RESUME PADA NY.

T DENGAN CKD STAGE V DI RUANG

HEMODIALISA RUMAH SAKIT BETHESDA
YOGYAKARTA
2021

Disusun Oleh:

SHINTIA CHRIST DAMAYANTI

2004093

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

RESUME PADA NY. T DENGAN CKD STAGE V DI RUANG

HEMODIALISA RUMAH SAKIT BETHESDA
YOGYAKARTA
2021

Pembimbing Klinik

Ns. Andreas Budi.K, S.Kep., SH., MH

Pembimbing Akademik

Nimsi Melati, S.Kep,.Ns.,MAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

2021
 ASESMEN AWAL DAN STATUS HARIAN NO. RM : 00012xxx
UNIT HEMODIALISA NAMA : Ny. T
TGL LAHIR : 19-03-1960
JENIS KELAMIN : Perempuan

Tanggal Kunjungan : 28 April 2021, Jam 12.30 WIB

Pasien Sendiri Keluarga Orang lain Nama : R Hubungan: Suami
Perlu Penerjemah Bahasa : Tidak Ya, Bahasa : ………………………………
d
MRS : Datang sendiri Diantar Rujuk Dari : …….
d
keluarga
No Mesin : 7 HD ke : 124 Tipe Dialiser, N/R : Fresenius, New

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (INFORMASI)

Keluhan utama : Sesak Nafas Mual, Muntah Gatal-gatal lain-lain: tidak ada keluhan
Diagnosis Medis : CKD Stage V on HD
Riwayat kesehatan lalu : Pasien mengatakan dari HD kemarin tidak ada keluhan, HD 1 minggu 2 kali, dihari rabu
dan Sabtu
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada Reaksi :
Nyeri : Tidak :Ya, Skala : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (lingkari yang sesuai). Jenis : Akut Kronis
o
Suhu : 36,5 C Nadi: 76X/menit Tekanan darah: 128/50 mmHg Nafas : 20 X/menit
BB Pre HD : 62,2 kg BB Post HD : 60,7 Kg BB Kering : 58 Kg Tinggi Badan : 156

cm
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik  Sedang Buruk Lain-lain……………

Konjungtiva : Tidak Anemis Anemis Lain-lain ……….

Ekstremitas : Tidak Edema Dehidrasi Edema anarsaka
Edema/dehidrasi
Akses Vaskuler : AV Shunt Femoralis HD Catheter
Skrining Gizi (NRS)
62,2
Indek massa tubuh (IMT) Ya Tdk = 25,58 𝑘𝑔/𝑚 2 Penurunan asupan Ya Tdk
2,4336
makan 1 minggu terakhir
Kehilangan BB tidak direncanakan dalam 3 bulan terakhir Ya Tdk Apakah pasien Ya Tdk
mengalami sakit berat
Jika ada satu jawaban yam aka disarankan asesmen lanjutan gizi (oleh bagian gizi)
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Skrining Fungsional Skrining Psikologis
ADL : Mandiri Dibantu Tergantung Total Tenang Cemas Agitasi
Hambatan komunikasi : Tidak ada Ada, Jelaskan
Kebutuhan edukasi : Tidak ada Ada, Jelaskan
Yang merawat di rumah : Tidak ada Ada, Jelaskan Orang
Tuannya………………………………………
Keyakinan/tradisi/budaya/ yang berkaitan dengan pelayanan yang diberikan Tidak ada Ada : ..

ASESMEN RISIKO JATUH

No Variabel Nilai Skor TOTAL SKOR
1 Riwayat jatuh Kurang dari 3 bulan 25 0 30
Tidak ada atau > 3 bulan 0
2 Kondisi kesehatan >1 diagnosa penyakit 30 30 Kesimpulan :
<1 diagnosa penyakit 0 Tidak Berisiko (Skor 0 – 24)
3 Bantuan ambulasi Perabot 30 0
Krug/tongkat/walker 15 Risiko Rendah (Skor 25 – 44)
Tidak ada/tirah baring 0
4 Terapi heparin Terapi IV terus-menerus 20 0 Risiko Tinggi (Skor > 45)
lock/iv Tidak 0
5 Cara berjalan Kerusakan (terganggu) 20 0
Terdapat kelemahan 10
Terdapat gangguan/tirah baring 0
6 Status mental Lupa keterbatasan 15 0
Sadar kemampuan diri 0
 Dialisat :

Inisiasi Akut Rutin Pre-Op SLED …….……….… Asetat Bicarbonat

Durasi waktu :.4,5 Jam, QB :200 ml/mnt, QD :500 ml/mnt, UF Goal : 2100 ml Condactivity: 14,3
Program Profilling : Na : …....……, UF: Bicarbonat : ………... Temperatur: 36,4 oC
HEPARINISASI : Dosis Kontinyu :1000 iu, Dosis Awal : 1000 iu LHMH : ……………
Tanpa Heparin
Program Bilas NaCl 0,9% : 100 ml/jam (1/2jam)

Catatan lain : TT & Nama Dokter

dr. Sapto Priatmo, Sp. PD
ASESMEN AWAL DAN STATUS HARIAN NO. RM : 00012xxx
UNIT HEMODIALISA NAMA : Ny. T
TGL LAHIR : 19-03-1960
JENIS KELAMIN : Perempuan
MASALAH KEPERAWATAN (DX……)
1. Hipervolemia 6. Perfusi perifer tidak 11. Resiko syok
efektif
2. Gangguan pertukaran 7. Penurunan curah jantung 12.Gangguan integritas kulit
gas
3. Gangguan integritas 8. Resiko perdarahan 13. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
kulit
4. Nyeri: Akut/ Kronis 9. Resiko jatuh 14. Keletihan
5. Nusea 10.Ansietas 15. Hipertermia
16. Resiko Infeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekapitulasi Pre, Intra, Post HD)
Gunakan teknik steril untuk memulai HD saat Sesuaikan tekanan filtrasi untuk mengeluarkan
insersi & konesksi cairan yang diinginkan

Mulai HD sesuai protocol Hentikan HD sesuai indikasi

Berikan heparin sesuai SPO Lakukan perawatan akses vaskuler sesuai SPO
Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat Penkes diet, perawatan AV Shunt

Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan Monitor tanda-tanda infeksi lokal dan iskemik
Monitor BB, Iintake dan output Monitor tanda dan gejala hipoglikemia

Monitor vital sign dan mesin Hitung resiko jatuh

Monitor status hemodinamik Monitor tanda gejala perdarahan
Ajarkan cara membatasi cairan Pasang akses dengan paten dan fiksasi

Kolaborasi program HD Tutup bekas tusukan dengan kasa

Jelaskan tanda dan gejala perdarahan Anjurkan untuk membatasi gerak

Kolaborasi produk darah jika perlu Identifikasi faktor resiko jatuh

Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin …………………………………………..
Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri

INTERVENSI KOLABORASI
Program HD Transfusi darah Pengaturan diet
Antipiretik Preparat besi Erytropoitin
Analgetik ……………… Pemberian Ca glukonas
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Observasi Jam QB UF TD Nadi Suhu RR Intake(ml) Out- Ket Paraf &

(ml/ Rate Take Nama
mnt) (ml) (ml)
NaCl Dex Makan/ Lain UF
0,9% 40% minum Lain volume
Pre 13.10 200 468 128/50 79 36, 20 Sisa - - - 1 S:
4 priming - Pasien mengatakan tidak
ada keluhan
100 - Pasein mengatakan berat
badan naik 1,66 kg Shintia
O:
- BB pre HD 62,2 kg
- BB post HD ke 162: 60,54
kg
- Kenaikan BB 1,66 kg
- RR: 20x/menit
A: Masalah Hipervolemi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda vital:
Nadi,TD,RR,Suhu
2. Monitor intake dan
output cairan
3. Hitung balance cairan
4. Kolaborasikan program
HD
Intra 14.10 200 468 80 36, 18 100 497 S:
5 - Pasien mengatakan tidak
15.10 200 468 78 36, 20 200 887 ada keluhan
5 O:
16.10 200 468 78 36, 20 1438 - HB 11 q/dl Shintia
6 - Akses vaskuler : AV
17.10 200 468 118/49 76 36, 18 1899 Shunt di tangan kiri
5
 - Heparin Kontinyu 1000
µi
- QB: 200
- TD : 118/49
- Tidak ada rembesan
darah
A:Masalah Resiko perdarahan
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala
perdarahan
2. Pasang akses dengan
paten dan fiksasi
3. Tutup bekas tusukan
dengan kasa
4. Jelaskan tanda-tanda
perdarahan
5. Anjurkan untuk
meminimalkan
pergerakan
6. Kolaborasi dengan
dokter obat pengontrol
perdarahan
Post 17.40 200 468 115/47 78 36, 20 100 200 2078 S:
7 - Pasien mengatakan tidak
ada keluhan
O: Shintia
- Terdapat bekas akses
vaskuler AV Shunt kiri
A: Masalah Risiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda gejala
infeksi lokal dan sistemik
2. Pertahankan teknik
aseptic
 3. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
4. Kolaborasi dengan dokter
antibiotik

Jumlah: 1660+100+200 + 500 Jumlah Balance:

(selisih BB, sisa primi, wash Intake - outake
out, minum) 2078 2460 – 2078 = + 382 Shintia
Total UF: 2460 ml
Penyulit Selama HD Tidak ada
Evaluasi Keperawatan
Pre HD Pukul 17.45
Hipervolemi berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
S:
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Pasein mengatakan berat badan naik 1,66 kg
O:
- BB datang 62,2 kg
- BB post HD: 60,54kg
- Kenaikan BB 1,66 kg
- RR: 20x/menit
- TD:115/47 mmHg
- Bibir tidak kering
- Tidak ada edema
- Tidak ada asites
- Balance:
Intake – outake
2460 – 2078 = + 382
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Intra HD Pukul 17.50
Risiko perdarahan berkaitan dengan efek agen farmakologis
S:
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- Tidak ada tanda dan gejala perdarahan
- Tidak ada perdarahan selama HD berlangsung
- Tidak ada rembesan darah
- UF Goal 2100
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

Post HD Pukul 17.55

Risiko Infeksi berkaitan dengan efek prosedur invasif
S:Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- TD 115/47 mmHg suhu 36,7°c
- Terdapat bekas akses AV Shunt tertutup kassa gulung steril dan hepavix ditangan kiri
- Tidak ada tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Dishiarge Planning
1. Menganjurkan minum sesuai dengan kebutuhan cairan 10-15 cc/kgBB = 667,7-910,5 cc/24jam
2. Membatasi konsumsi protein 1,3 gram/kg/BB/hari = 1,3 gram/kg x 60,7 kg = 78,91 gram/hari

Selesai HD tanggal 28 April 2021 jam: 17.40 WIB

Akses Vakular Oleh: Mahasiswa

( Shintia Christ Damayanti)

(Perawat Eko)
Evaluasi Medis:
Obat Catatan Medis TT & nama Dokter
 Hemapo 3000 ui dr. Sapto Priatmo, Sp. PD.
Neurobion 5000 ui dr. Sapto Priatmo, Sp. PD.

Observasi
Jam QB(ml/mnt) UF Volume UF Rate (ml) UF Goal AP/VP TMP CBV EBV Heparin

13.10 200 1 468 2100 -80/100 80 0,11 183 15

14.10 200 447 468 2100 -60/80 80 11,2 182 10

15.10 200 887 468 2100 -60/80 80 21,3 183 5

16.10 200 1438 468 2100 -60/100 80 33,4 182 0

17.10 200 1899 468 2100 -60/100 80 43,5 182 0

17.40 200 2078 468 2100 -60/100 80 53,9 182 0

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. T

Ruangan : HD
Diagnosa medis : CKD Stage V
NO NO Hari/tgl/jam PERKEMBANGAN (SOAPIE) TTD
DX/MK
1. Pre HD Rabu S:
Hipervolemi 28/04/21 - Pasien mengatakan tidak ada
berhubungan keluhan
dengan
- Pasien mengatakan bb naik
kelebihan
asupan cairan 2,6kg
O:
13.00 - BB datang 62,2 kg
- BB post HD: 60,54kg
- Kenaikan BB 1,66 kg
- RR: 20x/menit Shintia
A: Hipervolemia
P: Berikan Intervensi
- Monitor tanda vital:
Nadi,TD,RR,Suhu
- Monitor intake dan output
cairan
- Hitung balance cairan
- Kolaborasikan program HD
I:
13.10
- Memonitor tanda vital (TD,
nadi, suhu, suhu)
Ds : Pasien mengatakan tidak ada
Shintia
keluhan
Do :
- TD : 118/49 mmHg
- Nadi : 78 x/mt
- RR : 20x/mnt
Shintia
- Suhu : 36,6 0C

13.10 - Memonitor tanda vital (TD,

nadi, suhu, suhu)
Ds : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Do :
 - TD : 125/90 mmHg
- Nadi : 80x/mt
- RR : 18x/mnt
- Suhu : 36,50C
Shintia
14.10 - Memonitor tanda vital (TD,
nadi, suhu, suhu)
Ds : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Do :
- TD : 120/95 mmHg
- Nadi : 80x/mt Shintia
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,50C

15.10 - Memonitor tanda vital (TD,

nadi, suhu, suhu)
Ds : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Do :
- TD : 119/80 mmHg
- Nadi : 78x/mt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,40C
16.10 Shintia
- Memonitor tanda vital (TD,
nadi, suhu, suhu)
Ds : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Do :
- TD : 118/49 mmHg
- Nadi :76x/mt
- RR : 18x/mnt
- Suhu : 36,50C

17.10 - Memonitor tanda vital (TD, Shintia

nadi, suhu, suhu)
Ds : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Do :
 - TD : 115/47 mmHg
- Nadi :78x/mt
Shintia
- RR : 18x/mnt
- Suhu : 36,70C
Monitor intake dan output cairan
17.30 Ds: Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Do: Intake - outake
2460 – 2078 = + 382
Menghitung balance cairan
Ds: Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Do: BC:
Intake - outake
2460 – 2078 = + 382
Mengkolaborasi program HD
Ds : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
- Pasien mengatakan rutin HD Shintia
17.35 seminggu 2x
Do: Program HD 4,5 jam, QB 200
- Nadi 80x/mnt irama reguler
- RR : 18x/menit
- Program HD 4,5 jam,
- Sisa Priming : 100cc

E:
17.45 S : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Shintia
O : TD 115/47 mmHg
- Nadi : 78x/mt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,70C
- UF Goal : 2100
- Sisa priming 100cc
- Balance:
- Intake – outake
2460 – 2078 = + 382
BB datang 62,2 kg
- BB post HD ke 162: 60,54kg
- Kenaikan BB 1,66 kg
- Bibir tidak kering
 - Tidak ada edema
- Tidak ada asites
A : Masalah hipervolemia teratasi
P : Hentikan intervensi
2. Intra HD Rabu S: Pasien mengatakan tidak ada
28/04/21 keluhan
Risiko
perdarahan O: Av Shunt terpasang di tangan kiri
berkaitan - Heparin sirkulasi 1000 µi Shintia
dengan efek - QB: 200
agen - Hb: 11 q/dl (28/4/21)
farmakologis 13.30 A: Resiko Perdarahan
P: Masalah belum teratasi lanjutkan
Intervensi
- Monitor tanda dan gejala
perdarahan
- Pasang akses dengan paten dan
fiksasi
- Tutup bekas tusukan dengan
kasa
- Jelaskan tanda-tanda Shintia
perdarahan
14.20 - Anjurkan untuk meminimalkan
pergerakan

I:
- Memonitor tanda gejala
perdarahan
Shintia
15.40 Ds: -
Do: Tidak ada semburan darah
vena dan arteri
Tidak ada rembesan darah

- Memasang akses dengan paten

dan fiksasi
Ds:-
Do: Akses tutup menggunakan
kassa gulung dan hepafix
17.30 Shintia
- Menutup bekas tusukan AV
Shunt dengan kasa
Ds: -
Do: Menutup bekas dengan kasa
gulung steril dan hepafix
- Menjelaskan tanda-tanda
perdarahan
 Ds: Pasien mengatakan
mengetahui tanda-tanda
perdarahan
Do: Pasien mengetahui tanda-
tanda perdarahan ( nyeri, sesak
napas, mual dan muntah)
- Menganjurkan untuk
meminimalkan pergerakan
Ds: Pasien mengatakan jarang
menggerakan tangan yang
sedang diakses AV Shunt
Do: Tangan kiri jarang
digerakkan
17.50 E:
S : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan Shintia
O: Tidak ada tanda dan gejala
perdarahan
- Heparin sirkulasi 1000 µi
- QB: 200
- Tidak ada perdarahan selama
HD
- Tidak ada tanda dan gejala
perdarahan
- Tidak ada rembesan darah
- UF Goal 2100
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
3. Post HD Rabu S: Pasien mengatakan tidak ada
Risiko 28/04/21 keluhan
infeksi O:
berkaitan
dengan - Suhu 36,3°C
efek 16.30 - Akses vaskuler: AV Shunt kiri
prosedur A: Risiko infeksi berkaitan dengan efek Shintia
invasif prosedur invasif
P: Masalah belum teratasi lanjutkan
intervensi
- Monitor tanda gejala infeksi
lokal dan sistemik
- Pertahankan teknik aseptic
- Jelaskan tanda dan gejala Shintia
infeksi
16.40 I:
- Memonitor tanda gejala infeksi
lokal dan sistemik
Ds : pasien mengatakan luka
hanya dibagaian penusukan AV
Shintia
Shunt saja
17.15
Do : tidak ada tanda infeksi

- Mempertahankan teknik aseptic

Ds: Pasien mengatakan menjaga
kebersihan daerah bekas luka
tusukan AV Shunt

Do : melakukan semua tindakan

17. 35 dengan prinsip steril

- Menjelaskan tanda dan gejala Shintia

infeksi

Ds: Pasien mengatakan

memahami tanda dan gejala
infeksi seperti nyeri, panas,
bengkak, kemerahan

Do: Pasien mengetahui tanda dan

gejala infeksi
17.55 E:
S : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan Shintia
O:
- Nadi :66x/mt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,80C
- TD 115/47 mmHg suhu 36,7°c
- Terdapat bekas akses AV Shunt
tertutup kassa gulung steril dan
hepavix ditangan kiri
- Tidak ada tanda gejala infeksi
lokal (rubor, tumor, kalor, dolor
dan fungsio laesa) dan sistemik
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi