RESUME PADA NY.

T DENGAN CKD STAGE V DI RUANG

HEMODIALISA RUMAH SAKIT BETHESDA
YOGYAKARTA
2021

Disusun Oleh:

SHINTIA CHRIST DAMAYANTI

2004093

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

RESUME PADA NY. T DENGAN CKD STAGE V DI RUANG

HEMODIALISA RUMAH SAKIT BETHESDA
YOGYAKARTA
2021

Pembimbing Klinik

Ns. Andreas Budi.K, S.Kep., SH., MH

Pembimbing Akademik

Nimsi Melati, S.Kep,.Ns.,MAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

2021
 ASESMEN AWAL DAN STATUS HARIAN NO. RM : 00012xxx
UNIT HEMODIALISA NAMA : Ny. T
TGL LAHIR : 19-03-1960
JENIS KELAMIN : Perempuan
Tanggal Kunjungan : 28 April 2021, Jam 12.30 WIB
Pasien Sendiri Keluarga Orang lain Nama : R Hubungan: Suami
Perlu Penerjemah Bahasa : Tidak Ya, Bahasa : ………………………………
d
MRS : Datang sendiri Diantar Rujuk Dari : …….
d
keluarga
No Mesin : 7 HD ke : 124 Tipe Dialiser, N/R : Fresenius, New

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik  Sedang Buruk Lain-lain……………

Konjungtiva : Tidak Anemis Anemis Lain-lain ……….

Ekstremitas : PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tidak Edema (INFORMASI)
Dehidrasi Edema anarsaka
Keluhan utama : Edema/dehidras
Sesak Nafas Mual, Muntah Gatal-gatal lain-lain: tidak ada keluhan
Diagnosis Medis : iCKD Stage V on HD
Akses Vaskuler : AV Shunt Femoralis HD Catheter
Riwayat kesehatan lalu : Pasien mengatakan Skrining
dari HD kemarin tidak ada keluhan, HD 1 minggu 2 kali, dihari rabu
Gizi (NRS)
Indek massa tubuh (IMT)
dan Sabtu 62,2 Ya Tdk
Ya Tdk =25,58 kg /m2 Penurunan asupan
2,4336
Riwayat Alergi : Tidak1ada
makan Ada
minggu terakhir Reaksi :
Kehilangan BB tidak direncanakan dalam 3 bulan terakhir Ya Tdksesuai).
Nyeri : Tidak :Ya, Skala : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (lingkari yang Apakah pasien
Jenis : Akut Ya Kronis Tdk
mengalami sakit berat
Suhu : 36,5 oC Jika ada
Nadi: 76X/menit
satu jawaban yam akaTekanan darah:
disarankan 128/50lanjutan
asesmen mmHg gizi (oleh
Nafas : 20 X/menit
bagian gizi)
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
BB Pre HD : 62,2 kg BB Post HD : 60,7 Kg BB Kering : 58 Kg Tinggi Badan : 156
Skrining Fungsional Skrining Psikologis
ADL : Mandiri Dibantu Tergantung Total Tenang Cemas Agitasi
Hambatan komunikasi : Tidak ada Ada, Jelaskan
Kebutuhan edukasi : Tidak ada Ada, Jelaskan
Yang merawat di rumah : Tidak ada Ada, Jelaskan Orang
Tuannya………………………………………
Keyakinan/tradisi/budaya/ yang berkaitan dengan pelayanan yang diberikan Tidak ada Ada : ..

ASESMEN RISIKO JATUH

No Variabel Nilai Skor TOTAL SKOR
1 Riwayat jatuh Kurang dari 3 bulan 25 0 30
Tidak ada atau > 3 bulan 0
2 Kondisi kesehatan >1 diagnosa penyakit 30 30 Kesimpulan :
<1 diagnosa penyakit 0 Tidak Berisiko (Skor 0 – 24)
3 Bantuan ambulasi Perabot 30 0
Krug/tongkat/walker 15
 Tidak ada/tirah baring 0 Risiko Rendah (Skor 25 – 44)
4 Terapi heparin Terapi IV terus-menerus 20 0
lock/iv Tidak 0 Risiko Tinggi (Skor > 45)
5 Cara berjalan Kerusakan (terganggu) 20 0
Terdapat kelemahan 10
Terdapat gangguan/tirah baring 0
6 Status mental Lupa keterbatasan 15 0
Sadar kemampuan diri 0

Dialisat :

Inisiasi Akut Rutin Pre-Op SLED …….……….… Asetat Bicarbonat

Durasi waktu :.4,5 Jam, QB :200 ml/mnt, QD :500 ml/mnt, UF Goal : 2100 ml Condactivity: 14,3
Program Profilling : Na : …....……, UF: Bicarbonat : ………... Temperatur: 36,4 oC
HEPARINISASI : Dosis Kontinyu :1000 iu, Dosis Awal : 1000 iu LHMH : ……………
Tanpa Heparin
Program Bilas NaCl 0,9% : 100 ml/jam (1/2jam)

Catatan lain : TT & Nama Dokter

dr. Sapto Priatmo, Sp. PD
ASESMEN AWAL DAN STATUS HARIAN NO. RM : 00012xxx
UNIT HEMODIALISA NAMA : Ny. T
TGL LAHIR : 19-03-1960
JENIS KELAMIN : Perempuan
MASALAH KEPERAWATAN (DX……)
1. Hipervolemia 6. Perfusi perifer tidak 11. Resiko syok
efektif
2. Gangguan pertukaran 7. Penurunan curah jantung 12.Gangguan integritas kulit
gas
3. Gangguan integritas 8. Resiko perdarahan 13. Resiko ketidakseimbangan
kulit elektrolit
4. Nyeri: Akut/ Kronis 9. Resiko jatuh 14. Keletihan
5. Nusea 10.Ansietas 15. Hipertermia
16. Resiko Infeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekapitulasi Pre, Intra, Post HD)
Gunakan teknik steril untuk memulai HD saat Sesuaikan tekanan filtrasi untuk mengeluarkan
insersi & konesksi cairan yang diinginkan

Mulai HD sesuai protocol Hentikan HD sesuai indikasi

Berikan heparin sesuai SPO
Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan
Monitor BB, Iintake dan output
Monitor vital sign dan mesin
Monitor status hemodinamik
Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi program HD
Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
Kolaborasi produk darah jika perlu
Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin
Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
Lakukan perawatan akses vaskuler sesuai SPO
Penkes diet, perawatan AV Shunt
Monitor tanda-tanda infeksi lokal dan iskemik
Monitor tanda dan gejala hipoglikemia
Hitung resiko jatuh
Monitor tanda gejala perdarahan
Pasang akses dengan paten dan fiksasi
Tutup bekas tusukan dengan kasa
Anjurkan untuk membatasi gerak
Identifikasi faktor resiko jatuh
…………………………………………..

INTERVENSI KOLABORASI
Program HD Transfusi darah Pengaturan diet
Antipiretik Preparat besi Erytropoitin
Analgetik ……………… Pemberian Ca glukonas
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Observas Jam QB UF TD Nadi Suhu RR Intake(ml) Out- Ket Paraf &

i (ml/ Rate Take Nama
mnt) (ml) (ml)
NaC Dex Makan/ Lain UF
l 40% minum Lain volume
0,9%
Pre 13.1 200 468 128/5 79 36, 2 Sisa - - - 1 S:
0 0 4 0 primin - Pasien mengatakan tidak
g ada keluhan
- Pasein mengatakan
100 berat badan naik 1,66 kg Shintia
O:
- BB pre HD 62,2 kg
- BB post HD ke 162:
60,54 kg
- Kenaikan BB 1,66 kg
- RR: 20x/menit
A: Masalah Hipervolemi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda vital:
Nadi,TD,RR,Suhu
2. Monitor intake dan
output cairan
3. Hitung balance cairan
4. Kolaborasikan
program HD
Intra 14.1 200 468 80 36, 1 100 497 S:
0 5 8 - Pasien mengatakan
15.1 200 468 78 36, 2 200 887 tidak ada keluhan
0 5 0 O:
16.1 200 468 78 36, 2 1438 - HB 11 q/dl Shintia
0 6 0 - Akses vaskuler : AV
17.1 200 468 118/4 76 36, 1 1899 Shunt di tangan kiri
 0 9 5 8 - Heparin Kontinyu
1000 µi
- QB: 200
- TD : 118/49
- Tidak ada rembesan
darah
A:Masalah Resiko
perdarahan
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan
gejala perdarahan
2. Pasang akses dengan
paten dan fiksasi
3. Tutup bekas tusukan
dengan kasa
4. Jelaskan tanda-tanda
perdarahan
5. Anjurkan untuk
meminimalkan
pergerakan
6. Kolaborasi dengan
dokter obat
pengontrol
perdarahan
Post 17.4 200 468 115/4 78 36, 2 100 200 2078 S:
0 7 7 0 - Pasien mengatakan
tidak ada keluhan
O: Shintia
- Terdapat bekas akses
vaskuler AV Shunt kiri
A: Masalah Risiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda gejala
infeksi lokal dan
sistemik
 2. Pertahankan teknik
aseptic
3. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
4. Kolaborasi dengan
dokter antibiotik

Jumlah: 1660+100+200 + Jumlah Balance:

500 Intake - outake
(selisih BB, sisa primi, wash 2078 2460 – 2078 = + 382 Shintia
out, minum)
Total UF: 2460 ml
Penyulit Selama HD Tidak ada
Evaluasi Keperawatan
Pre HD Pukul 17.45
Hipervolemi berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
S:
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Pasein mengatakan berat badan naik 1,66 kg
O:
- BB datang 62,2 kg
- BB post HD: 60,54kg
- Kenaikan BB 1,66 kg
- RR: 20x/menit
- TD:115/47 mmHg
- Bibir tidak kering
- Tidak ada edema
- Tidak ada asites
- Balance:
Intake – outake
2460 – 2078 = + 382
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Intra HD Pukul 17.50
Risiko perdarahan berkaitan dengan efek agen farmakologis
S:
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- Tidak ada tanda dan gejala perdarahan
- Tidak ada perdarahan selama HD berlangsung
- Tidak ada rembesan darah
- UF Goal 2100
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

Post HD Pukul 17.55

Risiko Infeksi berkaitan dengan efek prosedur invasif
S:Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- TD 115/47 mmHg suhu 36,7°c
- Terdapat bekas akses AV Shunt tertutup kassa gulung steril dan hepavix ditangan kiri
- Tidak ada tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Dishiarge Planning
1. Menganjurkan minum sesuai dengan kebutuhan cairan 10-15 cc/kgBB = 667,7-910,5 cc/24jam
2. Membatasi konsumsi protein 1,3 gram/kg/BB/hari = 1,3 gram/kg x 60,7 kg = 78,91 gram/hari

Selesai HD tanggal 28 April 2021 jam: 17.40 WIB

Akses Vakular Oleh: Mahasiswa

( Shintia Christ Damayanti)

(Perawat Eko)
Evaluasi Medis:
Obat Catatan Medis TT & nama Dokter
Hemapo 3000 ui dr. Sapto Priatmo, Sp. PD.
Neurobion 5000 ui dr. Sapto Priatmo, Sp. PD.

Observasi
UF Rate

Jam QB(ml/mnt) UF Volume (ml) UF Goal AP/VP TMP CBV EBV Heparin
13.10 1 468
200 2100 -80/100 80 0,11 183 15
14.10 447 468
200 2100 -60/80 80 11,2 182 10
15.10 887 468
200 2100 -60/80 80 21,3 183 5
16.10 1438 468
200 2100 -60/100 80 33,4 182 0
17.10 1899 468
200 2100 -60/100 80 43,5 182 0
17.40
200 2078 468 2100 -60/100 80 53,9 182 0
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. T

Ruangan : HD
Diagnosa medis : CKD Stage V
NO NO Hari/tgl/jam PERKEMBANGAN (SOAPIE) TTD
DX/MK
1. Pre HD Rabu S:
Hipervolemi 28/04/21 - Pasien mengatakan tidak ada
berhubungan keluhan
dengan
- Pasien mengatakan bb naik
kelebihan
asupan cairan 2,6kg
O:
13.00 - BB datang 62,2 kg
- BB post HD: 60,54kg
- Kenaikan BB 1,66 kg
- RR: 20x/menit Shintia
A: Hipervolemia
P: Berikan Intervensi
- Monitor tanda vital:
Nadi,TD,RR,Suhu
- Monitor intake dan output
cairan
- Hitung balance cairan
- Kolaborasikan program HD
I:
13.10
- Memonitor tanda vital (TD,
nadi, suhu, suhu)
Ds : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan Shintia
Do :
- TD : 118/49 mmHg
- Nadi : 78 x/mt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,6 0C Shintia

13.10 - Memonitor tanda vital (TD,

nadi, suhu, suhu)
Ds : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Do :
 - TD : 125/90 mmHg
- Nadi : 80x/mt
- RR : 18x/mnt
- Suhu : 36,50C
Shintia
14.10 - Memonitor tanda vital (TD,
nadi, suhu, suhu)
Ds : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Do :
- TD : 120/95 mmHg
- Nadi : 80x/mt Shintia
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,50C

15.10 - Memonitor tanda vital (TD,

nadi, suhu, suhu)
Ds : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Do :
- TD : 119/80 mmHg
- Nadi : 78x/mt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,40C
16.10 Shintia
- Memonitor tanda vital (TD,
nadi, suhu, suhu)
Ds : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Do :
- TD : 118/49 mmHg
- Nadi :76x/mt
- RR : 18x/mnt
- Suhu : 36,50C

17.10 - Memonitor tanda vital (TD, Shintia

nadi, suhu, suhu)
Ds : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Do :
- TD : 115/47 mmHg
 - Nadi :78x/mt
- RR : 18x/mnt
Shintia
- Suhu : 36,70C
Monitor intake dan output cairan
Ds: Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
17.30
Do: Intake - outake
2460 – 2078 = + 382
Menghitung balance cairan
Ds: Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Do: BC:
Intake - outake
2460 – 2078 = + 382
Mengkolaborasi program HD
Ds : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
- Pasien mengatakan rutin HD
seminggu 2x
Shintia
17.35 Do: Program HD 4,5 jam, QB 200
- Nadi 80x/mnt irama reguler
- RR : 18x/menit
- Program HD 4,5 jam,
- Sisa Priming : 100cc

E:
S : Pasien mengatakan tidak ada
17.45 keluhan
O : TD 115/47 mmHg
- Nadi : 78x/mt Shintia
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,70C
- UF Goal : 2100
- Sisa priming 100cc
- Balance:
- Intake – outake
2460 – 2078 = + 382
BB datang 62,2 kg
- BB post HD ke 162: 60,54kg
- Kenaikan BB 1,66 kg
- Bibir tidak kering
- Tidak ada edema
 - Tidak ada asites
A : Masalah hipervolemia teratasi
P : Hentikan intervensi
2. Intra HD Rabu S: Pasien mengatakan tidak ada
28/04/21 keluhan
Risiko
O: Av Shunt terpasang di tangan kiri
perdarahan
berkaitan - Heparin sirkulasi 1000 µi Shintia
dengan efek - QB: 200
agen - Hb: 11 q/dl (28/4/21)
farmakologis 13.30 A: Resiko Perdarahan
P: Masalah belum teratasi lanjutkan
Intervensi
- Monitor tanda dan gejala
perdarahan
- Pasang akses dengan paten dan
fiksasi
- Tutup bekas tusukan dengan
kasa
- Jelaskan tanda-tanda Shintia
perdarahan
14.20 - Anjurkan untuk meminimalkan
pergerakan

I:
- Memonitor tanda gejala
perdarahan
Ds: - Shintia
15.40
Do: Tidak ada semburan darah
vena dan arteri
Tidak ada rembesan darah

- Memasang akses dengan paten

dan fiksasi
Ds:-
Do: Akses tutup menggunakan
kassa gulung dan hepafix

17.30 Shintia
- Menutup bekas tusukan AV
Shunt dengan kasa
Ds: -
Do: Menutup bekas dengan kasa
gulung steril dan hepafix
 - Menjelaskan tanda-tanda
perdarahan
Ds: Pasien mengatakan
mengetahui tanda-tanda
perdarahan
Do: Pasien mengetahui tanda-
tanda perdarahan ( nyeri, sesak
napas, mual dan muntah)
- Menganjurkan untuk
meminimalkan pergerakan
Ds: Pasien mengatakan jarang
menggerakan tangan yang
sedang diakses AV Shunt
Do: Tangan kiri jarang
digerakkan
E:
17.50 S : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
O: Tidak ada tanda dan gejala Shintia
perdarahan
- Heparin sirkulasi 1000 µi
- QB: 200
- Tidak ada perdarahan selama
HD
- Tidak ada tanda dan gejala
perdarahan
- Tidak ada rembesan darah
- UF Goal 2100
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
3. Post HD Rabu S: Pasien mengatakan tidak ada
Risiko 28/04/21 keluhan
infeksi O:
berkaitan
dengan - Suhu 36,3°C
efek 16.30 - Akses vaskuler: AV Shunt kiri
prosedur A: Risiko infeksi berkaitan dengan efek Shintia
invasif prosedur invasif
P: Masalah belum teratasi lanjutkan
intervensi
- Monitor tanda gejala infeksi
lokal dan sistemik
 - Pertahankan teknik aseptic
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi Shintia
16.40 I:
- Memonitor tanda gejala infeksi
lokal dan sistemik
Ds : pasien mengatakan luka
hanya dibagaian penusukan AV
Shunt saja Shintia
17.15 Do : tidak ada tanda infeksi

- Mempertahankan teknik aseptic

Ds: Pasien mengatakan menjaga
kebersihan daerah bekas luka
tusukan AV Shunt

Do : melakukan semua tindakan

17. 35 dengan prinsip steril

- Menjelaskan tanda dan gejala

Shintia
infeksi

Ds: Pasien mengatakan

memahami tanda dan gejala
infeksi seperti nyeri, panas,
bengkak, kemerahan

Do: Pasien mengetahui tanda dan

gejala infeksi

17.55 E:
S : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Shintia
O:
- Nadi :66x/mt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,80C
- TD 115/47 mmHg suhu 36,7°c
- Terdapat bekas akses AV Shunt
tertutup kassa gulung steril dan
hepavix ditangan kiri
 - Tidak ada tanda gejala infeksi
lokal (rubor, tumor, kalor, dolor
dan fungsio laesa) dan sistemik
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi