ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN Ny.

D DENGAN HIPOGLIKEMIA
DIABETES MELITUS TIPE 2 DI INSTALASI GAWAT DARURAT UPT RSUD dr. H. MARSIDI
JUDONO KABUPATEN BELITUNG

I. PENGKAJIAN AWAL
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Tanggal Lahir/Umur : Tanjungpandan, 10 April 1965 / 56 tahun
No. Rekam Medis : 1-04-21-75
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn Aik Gelarak Kec. Sijuk
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 05 Maret 2020 Jam 09.35 WIB
Keluhan saat ini : Klien datang ke IGD RSUD dr. H. Marsidi Judono Kabupaten Belitung
dengan keluhan lemas sejak ± 1 hari SMRS. Keluarga mengatakan
bahwa sudah ± 2 minggu SMRS klien mengeluh tidak nafsu makan.
Klien juga mengeluh lemas dan tidak bertenaga sejak ± 3 hari SMRS.
Klien juga mengatakan sering merasa haus dan sering kencing.
Riwayat Alergi : Keluarga mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi apapun baik
makanan, obat-obatan, cuaca buruk, dll.
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan bahwa klien sudah terdiagnosa menderita
Diabetes Melitus sejak ± 8 tahun yang lalu. Sejak terdiagnosa DM,
klien selalu menjaga pola makannya dengan diet DM dan rutin kontrol
penyakitnya ke Poli Penyakit Dalam RSUD dr. H. Marsidi Judono
serta tidak pernah putus mengkonsumsi obat-obat DM. Akantetapi
sejak ± 1 minggu SMRS klien kurang asupan makan. Klien hanya
makan 2-3 sendok nasi dalam satu porsi makanan.
1. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, DAN SPIRITUAL
Bicara : Jelas
Komunikasi : Verbal
Psikologis : Cemas
Sosiologi : Komunikatif
Budaya : Mengikuti adat-istiadat yang ada
Spiritual : Klien selalu semangat dalam menjalani pengobatan
penyakitnya.
Risiko Jatuh : Ya, klien mengeluh lemas kurang bertenaga.
Status Fungsional : Perlu bantuan.
Potensi Keutuhan Pembelajaran : Perlu pembelajaran tentang manajemen kontrol gula
darah pada penderita DM

2. PRIMARY SURVEY
AIRWAY : Napas spontan dan tidak ada sumbatan jalan napas klien, klien
bernapas dengan lancar dengan RR = 20 x/menit
BREATHING
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris kiri
dan kanan, dan tidak ada retraksi intercostal.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada krepitasi,
Perkusi : Perkusi dada sonor
Auskultasi : Suara paru vesikuler.

CIRCULATION
- HR : 112 x/menit
- CRT : ≥ 2 detik
: Normal/tidak ada kelainan
- Warna Kulit : Tidak ada
- Perdarahan : Kurang/menurun
- Turgor Kulit : 98-99 %
- SpO2
- GDS = 485 mg/dl
DISABILITY/ Neurological
Respon : Tidak ada respon
Pupil : +/+
Refleks : +/+
GCS : 15 E4V5M6 Kesadaran Composmentis
 VITAL SIGN
TD : 134/88 MmHg
HR : 112 x/menit
RR : 20 x/menit
0
SUHU : 37,1 C

3. SECONDARY SURVEY
Luas Area Luka : Terdapat luka ulkus DM di jari jempol kaki kiri klien.
Nyeri : Ya
Keterbatasan Gerak : Ya, klien datang dengan keluhan lemas
Deformitas : Ya
Abrasi : Ya, terdapat pus pada luka, berwarna kemerahan dan berbau
busuk.
Laserasi : -
Kontusio : Ya
Luka Bakar : -
Luka Gigitan : -
Luka Tusuk : -
Vulnus Appertatum : -
Vulnus Amputatum : -
Petechiae : -
Lainnya : -
TB/BB : 152 cm / 65 kg
Lingkar Kepala : Tidak dikaji
Pengkajian Nyeri
a. DEWASA
P : Nyeri luka ulkus DM di jempol kaki kiri
Q : Luka terasa nyut-nyutan
R : Di jempol kaki kiri
S : 5-6 (nyeri sedang)
T : Nyeri naik turun tidak tentu.
b. Usia 1-7 tahun
FLACC Paint Scale :
c. Usia 0-1 tahun
NIPS :
4. SKRINING GIZI AWAL
a. Skrinning gizi dewasa dengan metode Malnutrition Screening Tool (MST)
Total Score : 2 (dua)
b. Skrinning gizi anak dengan metode Table Strong Kid
Total Score :
1) Skor ≥ 2 resiko tinggi, perlu assessment lebih lanjut oleh ahli gizi
2) Skor 1 resiko rendah, perlu dilakukan skrinning kembali setelah 3 hari
3) Skor 0 tanpa resiko, perlu dilakukan skrinning kembali setelah 1 minggu

5. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal: 05 Maret 2020
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Natrium 137 135-145 Meq/L
Kalium 3,1* 3,5-5 Meq/L
Klorida 92,4* 95-105 Meq/L
Kalsium 9,6 9-11 Meq/L
Magnesium 2,1 1,9-2,5 Meq/L
Leukosit 21,7 4-11 x10^3/ul
Eritrosit 5,1 4.6-6.2 x10^6/ul
Hemaglobin 11,8* 12.5-18 g/dl
Hematokrit 38,2* 40-45 %
Trombosit 155 150-400 x10^3/ul
Neutrofil 56* 60-70 %
Lymfosit 21 20-35 %
Monosit 1,8* 2-8 %
Basofil 0 0-1 %
MCV 85,3 82-92 fL
MCH 28,3 27-31 pg
MCHC 33,5 32-36 g/dl
SGOT 25 0-37 U/L
SGPT 33 0-42 U/L
Ureum 42 15-45 mg/dl
 Creatinin 1,2 0.6-1.3 mg/dl

II. ANALISIS DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. Data Subjektif: Gangguan toleransi Ketidakstabilan kadar
- Klien mengeluh lemas tidak bertenaga. glukosa darah glukosa darah
- Klien mengatakan memiliki Riwayat
sakit DM sejak ± 8 tahun yang lalu.

Data Objektif:
- K/U lemah
- Terdapat deformitas
- Asupan makanan yang kurang.
- GDS = 485 mg/dl
2. Data Subjektif: Agen pencedera Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri pada luka ulkus DM di fisiologis
jempol kaki kirinya.

Data Objektif:
- Terdapat luka ulkus DM di jempol kaki
kiri klien, luka tampak basah, berwarna
kemerahan, ada pus, dan berbau busuk.
- Klien tampak meringis kesakitan.
- Pengkajian assessment nyeri:
P : Nyeri luka ulkus DM
Q : Terasa nyut-nyutan seperti
tersayat-sayat.
R : Di jempol kaki kiri
S : 5-6 (nyeri sedang)
T : Dirasakan naik turun tidak
menentu.

III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguan toleransi glukosa darah. (D.0027)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisiologis. (D.0077)
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN/SDKI SLKI SLKI
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 3x60 menit Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
berhubungan dengan gangguan diharapkan kadar glukosa darah normal/seimbang. Observasi : - Identifikasi kemungkinan penyebab
toleransi glukosa darah. (D.0027) Dengan Kriteria Hasil: hiperglikemia.
Data Subjektif: Kestabilan Kadar Glukosa Darah (L.03022) - Monitor kadar glukosa darah.
- Klien mengeluh lemas tidak Indikator Awal Target - Monitor tanda dan gejala
bertenaga. Koordinasi 1 4 hiperglikemia (mis. poliuria,
- Klien mengatakan memiliki Tingkat kesadaran 1 4 polifagia, polydipsia, kelemahan).
Riwayat sakit DM sejak ± 8 tahun Keterangan: - Monitor intake-output cairan.
yang lalu. 1: menurun Terapeutik : - Berikan asupan cairan oral
Data Objektif: 2: cukup menurun - Konsultasi dengan medis jika tanda
- K/U lemah 3: sedang dan gejal hiperglikemia tetap ada
- Terdapat deformitas 4: cukup meningkat atau memburuk.
- Asupan makanan yang kurang. 5: meningkat Edukasi : - Anjurkan monitor kadar glukosa
- GDS = 485 mg/dl darah secara mandiri.
Indikator Awal Target - Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
Mengantuk 1 4 Penggunaan insulin, obat oral, dll).
Lelah 1 4 Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian insulin.
Rasa haus 1 4 - Kolaborasi pemberian cairan IV.
Keterangan; - Kolaborasi pemasangan catheter
1: meningkat urine untuk memantau haluaran
2: cukup meningkat urine.
3: sedang - Kolaborasi pemberian kalium.
4: menurun
5: cukup menurun

Indikator Awal Target

Kadar glukosa dalam darah 1 4
Keterangan:
1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 3x60 menit Manajemen Nyeri (I. 08238)
fisiologis. (D.0077) diharapkan Tingkat Nyeri menurun. Tindakan Keperawatan:
Data Subjektif: Dengan Kriteria Hasil: Observasi - Identifikasi lokasi, karakteristik,
Klien mengeluh nyeri pada luka ulkus Tingkat Nyeri menurun (L.08066) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
DM di jempol kaki kirinya. Indikator Awal Target nyeri.
Data Objektif: Keluhan nyeri 1 4 - Identifikasi skala nyeri.
- Terdapat luka ulkus DM di jempol Meringis 1 4
kaki kiri klien, luka tampak basah, - Identifikasi respon nyeri non verbal
Keterangan:
berwarna kemerahan, ada pus, dan 1. Meningkat - Identifikasi faktor yang memperberat
berbau busuk. dan memperingan nyeri.
 - Pengkajian assessment nyeri: 2. Cukup meningkat - Monitor efek samping penggunaan
P : Nyeri luka ulkus DM 3. Sedang analgetik.
Q : Terasa nyut-nyutan seperti 4. Cukup menurun Terapeutik - Berikan Teknik nonfarmakologis
tersayat-sayat. 5. Menurun
untuk mengurangi rasa nyeri, (mis:
R ; Di jempol kaki kiri
terapi pijat/masasse, relaksasi napas
S : 5-6 (nyeri sedang) Indikator Awal Target dalam).
T : Dirasakan naik turun tidak Frekuensi nadi 1 4 Edukasi - Jelaskan penyebab, periode, dan
menentu. Keterangan:
1. Memburuk pemicu nyeri.
2. Cukup memburuk - Anjurkan memonitor nyeri secara
3. Sedang mandiri.
4. Cukup membaik - Anjurkan Teknik nonfarmakologis
5. Membaik untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgetic, jika
Status Kenyamanan meningkat (L.08064) perlu.
Indikator Awal Target
Keluhan tidak nyaman 1 4
Keterangan:
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. HARI SDKI IMPLEMENTASI PARAF RESPON PARAF
TANGGAL
1. Jumat, Ketidakstabilan Observasi : - J. 10.00 WIB
05/03/2020 kadar glukosa Mengidentifikasi adanya S : Klien mengatakan merasa
darah hipergikemia, kemungkinan Fiki lemas, letih, haus, dan sering Fiki
berhubungan penyebab hiperglikemia. Yunior kencing. Yunior
dengan - J. 10.00 WIB O : - Kemungkinan penyebab
gangguan Memonitor kadar glukosa darah. hiperglikemia klien adalah
toleransi - J. 10.00 WIB karena resistensi insulin
glukosa darah. Memonitor tanda dan gejala pada penyakit DM yang
hiperglikemia (mis. poliuria, diderita.
polifagia, polydipsia, - GDS = 485 mg/dl
kelemahan). - Loading NS 4 kolf (2000
- J. 10.00 WIB cc) masuk.
Monitor intake-output cairan. - Catheter urine terpasang.
Terapeutik : - J. 11.30 WIB Jumlah urine keluar ± 500
Konsultasi dengan medis jika cc
tanda dan gejala hiperglikemia - J.11.00 GDS = 388 mg/dl
tetap ada atau memburuk. - Drip Insulin Algo I via
Cek GDS ulang = 296 mg/dl. syringe pump masuk.
Edukasi : - J. 10.30 WIB - J. 11.30 GDS = 296 mg/dl:
 Menganjurkan monitor kadar Drip Insulin Algo I via
glukosa darah secara mandiri. syringe pump diteruskan.
Kolaborasi : - J. 11.00 WIB - Obat kalium masuk:
Kolaborasi pemberian insulin. Drip KCl 25 meq dalam
GDS = 388 mg/dl. 500 cc NS masuk.
Drip Insulin Algo I via syringe Observasi K/U dan TTV
pump terpasang.
- J. 10.00 WIB S : Klien mengatakan akan
Kolaborasi pemberian cairan IV. mengontrol kadar glukosa
IVFD NS terpasang darah secara mandiri di rumah.
Loading NS 4 kolf (2000cc) O : -
- J.10.35 WIB
Kolaborasi pemasangan catheter
urine untuk memantau haluaran
urine.
- J. 11.00 WIB
Kolaborasi pemberian kalium:
Drip KCl 25 meq dalam 500 cc
NS terpasang.
2. Jumat, Nyeri akut Observasi : - J. 10.10 WIB
05/03/2020 berhubungan Mengidentifikasi lokasi, S : Klien mengeluh nyeri pada luka
dengan agen karakteristik, durasi, Fiki ulkus DM di jempol kaki kirinya. Fiki
fisiologis. frekuensi, kualitas, intensitas Yunior O : - Terdapat luka ulkus DM di Yunior
nyeri. jempol kaki kiri klien, luka
- Mengidentifikasi skala nyeri. tampak basah, berwarna
kemerahan, ada pus, dan
- Mengidentifikasi respon nyeri berbau busuk.
non verbal - Klien tampak meringis
- J. 10.15 WIB kesakitan.
Monitor efek samping - Pengkajian assessment nyeri:
penggunaan analgetik. P : Nyeri luka ulkus DM
Terapeutik : - J.10.20 WIB Q : Terasa nyut-nyutan
Memberikan Teknik seperti tersayat-sayat.
nonfarmakologis untuk R ; Di jempol kaki kiri
mengurangi rasa nyeri, dengan S : 5-6 (nyeri sedang)
relaksasi napas dalam. T : Dirasakan naik turun
Edukasi : - J. 10.15 WIB tidak menentu.
Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri. S : Klien mengatakan bahwa tidak
- J. 10.15 WIB merasakan adanya nyeri lambung
Menganjurkan memonitor setelah masuk obat analgetic
nyeri secara mandiri. Pereda nyeri (Injeksi Ketorolac
1a/IV)
- J. 10.15 WIB O : Obat analgetik Pereda nyeri
Menganjurkan Teknik
masuk:
nonfarmakologis untuk
Injeksi Ketorolac 1A/IV masuk.
mengurangi rasa nyeri yaitu
dengan relaksasi napas dalam.
 Kolaborasi : - J. 10.00 WIB S : Klien mengatakan akan
Kolaborasi pemberian memonitor nyeri secara mandiri.
analgetik: Klien mengatakan akan
Injeksi Ketorolac 1A/IV melakukan relaksasi napas dalam
untuk membantu mengurangi
rasa nyeri di kakinya.
O : Klien melakukan relaksasi napas
dalam untuk mengurangi nyeri
kakinya.

S : Klien mengatakan bahwa nyeri

semakin bertambah apabila klien
banyak menggerakkan kaki
kirinya dan berkurang apabila
klien mengurangi aktivitas
dengan kaki kirinya.
O : -

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

NO. HARI, SDKI JAM EVALUASI KEPERAWATAN PARAF
TANGGAL
1. Jumat, Ketidakstabilan Jam 13.00 CATATAN PERKEMBANGAN
05/03/2020 kadar glukosa darah S : - Klien mengatakan bahwa badannya masih terasa lemas dan tidak bertenaga.
berhubungan - Klien mengatakan bahwa rasa haus yang ia rasakan sudah mulai hilang. Fiki
dengan gangguan O : - K/U lemah Yunior
toleransi glukosa - Nilai GDS terakhir = 296 mg/dl
darah. A : Masalah teratasi sebagian
Kestabilan Kadar Glukosa Darah (L.03022)
Indikator Awal Target capaian
Koordinasi 1 4 3
Tingkat kesadaran 1 4 3
Keterangan:
1: menurun
2: cukup menurun
3: sedang
4: cukup meningkat
5: meningkat
Indikator Awal Target capaian
Mengantuk 1 4 3
Lelah 1 4 3
Rasa haus 1 4 3
Keterangan;
1: meningkat
2: cukup meningkat
3: sedang
4: menurun
 5: cukup menurun

Indikator Awal Target capaian

Kadar glukosa dalam darah 1 4 4
Keterangan:
1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik
P : Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan 1 di ruang perawatan Rawat Inap:
Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Observasi : - Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia.
- Monitor kadar glukosa darah.
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis.
poliuria, polifagia, polydipsia, kelemahan).
- Monitor intake-output cairan.
Terapeutik : - Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejal
hiperglikemia tetap ada atau memburuk.
Edukasi : - Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri.
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan
insulin, obat oral, dll).
Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian insulin.
- Kolaborasi pemberian cairan IV.
- Kolaborasi pemasangan catheter urine untuk
memantau haluaran urine.
- Kolaborasi pemberian kalium.
2. Jumat, Nyeri akut Jam 13.00 CATATAN PERKEMBANGAN
05/03/2020 berhubungan S : Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan di kaki kirinya sudah
dengan agen berkurang. Fiki
fisiologis. O : - K/U lemah Yunior
- Gelisah berkurang
- Klien tampak lebih tenang.
- Hasil pengkajian Assesment nyeri:
P : Nyeri luka ulkus DM
Q : Terasa nyut-nyutan seperti tersayat-sayat.
R : Di jempol kaki kiri
S : 3-4 (nyeri sedang)
T : Dirasakan naik turun tidak menentu.
A : Masalah teratasi sebagian
Tingkat Nyeri menurun (L.08066)
Indikator Awal Target Capaian
Keluhan nyeri 1 4 3
Meringis 1 4 3
Keterangan:
 1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Indikator Awal Target capaian
Frekuensi nadi 1 4 3
Keterangan:
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
Status Kenyamanan meningkat (L.08064)
Indikator Awal Target Capaian
Keluhan tidak nyaman 1 4 3
Keterangan:
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
P : Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan 2 di ruang perawatan rawat
inap:
Manajemen Nyeri (I. 08238)
Tindakan Keperawatan:
Observasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri.
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri.
- Monitor efek samping penggunaan analgetik.
Terapeutik - Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri, (mis: terapi pijat/masasse, relaksasi
napas dalam).
Edukasi - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
- Anjurkan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu.