RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Bety Dwi Wahyuningtyas, S.Kep

NIM : 62019040340
Hari/Tanggal : Jum’at 10 Januari 2020
Tenpat Prakterk : Ruang Hemodialisa

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Dukutalit 3/2 Juana
Tanggal masuk : 05 Januari 2020
No. RM : 188059
Diagnosa medis : CKD
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. J
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dukutalit 3/2 Juana

B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang : Keluarga klien mengatakan klien sesak nafas dari tanggal
5 januari 2020. Karena sesak nafas yang tidak kunjung membaik Dari keluarga klien
dibawa ke RSUD RAA Soewondo Pati setelah mendapatkan penanganan dari IGD klien
di pindahkan ke bangsal Gading 2. Keluarga juga mengatakan bahwa klien menderita
gagal ginjal ± 1 tahun dan sudah melakukan cuci darah selama 1 tahun , seminggu 2 kali
pada hari selasa dan jum’at.
c. Riwayat penyakit dahulu : Klien menderita penyakit gagal ginjalnya ± 1 tahun
d. Riwayat penyakit keluarga : Di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
yang sama yang dialami klien dan tidak yang menderita penyakit menular dan keturunan
seperti HT, DM, TBC, dll.
e. Riwayat Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan atau
obat.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran / G C S : Composmentis / GCS : 15
c. TTV :
TD 130/90 mmHg
Nadi 94x/menit
Suhu 36,8° C
RR 30x/mnt
d. BB Pre HD Sekarang : 60 kg
e. BB Post HD Sebelum : 64 kg
f. Kepala : Simetris, tidak ada luka atau lesi
g. Wajah : Simetris, tidak tampak oedem
h. Mata : Mata isokor, konjungtiva mata ananemis dan sclera mata
anikhterik
i. Hidung : Simetris, tidak ada polip hidung, fungsi pernafasan baik,
sesak nafas, terpasang O2 3liter/menit
j. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis. Lidah bersih,
warna merah muda
k. Telinga : Letak simetris, tidak ada serumen, dapat berfungsi dengan baik
dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran
l. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada
peningkatan Jugularis Vena Perifer
m. Dada :
Paru
I : Permukaan dada simetris, permukaan dada kiri/sinistra sama dengan permukaan
dada kanan/dextra
P : Fokal fremitus kiri/sinistra sama dengan kanan/dextra, fokal resonan kiri/sinistra
sama dengan kanan/dextra.
P : Redup
A : Bunyi nafas vesikuler
Jantung
I : Terlihat ictus cordis berdenyut halus di intercosta 6
P : Teraba ictus cordis di intercosta ke 4-5-6 sebelah kiri
P : Batas jantung jelas, kesan tidak ada pembesaran jantung
A : Terdengar bunyi jantung suara 1 (lub) tunggal dan bunyi jantung suara 2 (dub)
tunggal dan tidak terdengan mur-mur pada semua lapang dada sebelah kiri
Abdomen
I : Permukaan abdomen simetris kanan dan kiri, tidak ada ascitas dan tidak terdapat
lesi pada abdomen
A : Bising usus kurang lebih 10x / menit
P : Suara Tympani
P : Tidak terdapat nyeri tekan pada semua lapang abdomen
n. Genetalia : Tidak ada kelainan, terpasang DC
 o. Ekstermitas
Atas : Fungsi ekstremitas atas normal dan dapat berfungsi dengan baik dan tidak
menggunakan alat bantu dan ekstremitas sebelah kiri terpasang Infus RL 20 tetes/menit
keadaan infus baik tidak terdapat oedem pada area yang terpasang infus.
Bawah : Ekstremitas bawah tidak terdapat kelainan dan dapat berfungsi dengan baik

D. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 09 Januari 2020
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 9.0 gr/dl 12 – 14 gram/dl
2 Leukosit 11.200/ul 5.000 – 10.000/ul
3 Hemetokrit 25.1% 37 – 43 %
4 Golongan darah O
KIMIA
1 GDS 148 mg/dL 70 - 160 mg/dL
2 Ureum 382.0 mg/dL 10 – 50 mg/dL
3 Creatinin 28.41 mg/dL 0,60 – 1,20 mg/dL
SERO IMUNOLOGI
1 HbsAg Non reaktif Non reaktif
2 Anti HIV Non reaktif Non reaktif
b. Radiologi :-
c. ECG :-

d. Terapi tanggal 09 Januari 2020

Infus Nacl 0,9% 10 tpm
Injeksi Lanzoprazol 1 x 30mg
Injeksi Moxifloxacin 1 x 40mg
Injeksi Lasik 2 x 2 amp
Infus Pamol 3 x 500g
Asam folat 3 x 1tb (P.O)
Bicnat 3 x 1tb (P.O)
Callos 3 x 1tb (P.O)
Ketocid 3 x 1tb (P.O)
Kalitex 3 x 1tb (P.O)
e. Diet : Rendah protein, rendah garam, rendah lemak
f. Resiko Jatuh
Keterangan
NO Parameter Skrining Jawaban
Nilai
Apakah pasien datang Ya/Tidak Salah satu
kerumah sakit karena jatuh? jawaban ya =
1 Riwayat jatuh Jika, tidak apakah pasien Ya/Tidak
6
mengalami jatuh dalam 2
bulan terakhir ini?
2 Status mental Apakah pasien delerium? Ya/Tidak Salah satu
(Tidak dapat membuat jawaban ya =
keputusan, pola pikir tidak 14
terorganisir, gangguan daya
ingat)
 Apakah pasien disorientasi ? Ya/Tidak
(salah menyebutkan waktu,
tempat dan rang)
Apakah pasien mengalami Ya/Tidak
agitasi? (Ketakutan, gelisah
dan cemas)
Apakah pasien memakai Ya/Tidak Salah satu
kacamata? jawaban ya =
Apakah pasien mengeluh Ya/Tidak
1
adanya penglihatan buram ?
3 Penglihatan
Apakah pasien mempunyai Ya/Tidak
Galukoma?
Katarak/degenerasi makula?

4 Kebiasaan berkemih Apakah terdapat perubahan Ya/Tidak Ya = 2

perilaku berkemih?
(frekuensi, urgensi,
inkontinesia, nokturia)
Mandiri ( boleh memakai alat 0 Jumlah nilai
bantu jalan) transfer dan
Transfer (dari tempat Memerlukan sedikit bantuan 1
mobilitas,
tidur ke kursi dan (1 orang) / dalam pengawasan
5 jika nilai total
kembali lagi ke tempat Memerlukan bantuan yang 2
0-3 maka
tidur nyata ( 2 orang)
Tidak dapat duduk dengan 3 skor = 0, jika
seimbang, perlu bantuan total nilai total 4-
Mandiri ( boleh memakai alat 0 6, maka skor
bantu jalan) =7
Berjalan dengan bantuan 1 1
6 Mobilitas
orang (verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Jumlah Skor : 17

ANALISA DATA
HARI/TGL/
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
JAM
1 Jum’at DS: Pola napas tidak Hiperventilasi,
10/01/2020 Klien mengatakan nafas sesak, efektif penurunan energi,
J 14.00 DO: kelemahan
 Tanda-tanda vital
TD 130/90 mmHg
Nadi 94x/menit
 Suhu 36,8° C
RR 30x/mnt
 HB: 9.0gr/dl
 Terpasang O2 3l/menit
2 Jum’at DS: Resiko jatuh Keletihan
10/01/2020 Klien mengeluh sedikit agak
J 14.00 lemas saat di cuci darah sulit
mengerakan badanya
DO:
 Klien nanpak tenang
 Konjungtiva anemis
 Klien engan untuk bergerak

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Hiperventilasi, penurunan energi, kelemahan
2. Resiko jatuh berhubungan dengan keletihan

INTERVENSI KEPERAWATAN
HARI/TGL/ TUJUAN DAN
NO DX KEP INTERVENSI
JAM KRITERIA HASIL
1. Jum’at Pola napas NOC: Vital Sign Monitoring
10/01/2020 tidak efektif Respiratory status: :
J 08.15 berhubungan ventilation 1. Monitor TTV
2. Berikan O2 kanul
dengan Vital sign status
3l/menit
Hiperventilasi, Kriteria hasil : 3. Atur posisi semi fowler
penurunan 1. Klien mengatakan 4. Kolaborasi dengan tim
energi, sesak berkurang medis dalam pemberian
2. RR 16-20x/menit tranfusi
kelemahan
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
2. Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
3. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
4. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
2 Jum’at Resiko jatuh NOC: NIC:
10/01/2020 berhubungan Risk Control Enviroment Management
J 08.15 dengan Kriteria hasil : 1. Sediakan lingkungan
keletihan 1. Klien terbebas dari yang aman bagi pasien
jatuh 2. Identifikasi kebutuhan
2. Klien mampu keamanan klien sesuai
menjelaskan dengan kondisi fisik dan
cara/metode untuk fungsi kognitif
mencegah jatuh 3. Mengajurkan keluarga
3. Menggunakan untuk menemani klien
fasilitas yang ada 4. Mengontrol lingkungan
4. Mampu mengenali dari kebisingan
perubahan status
kesehatan Fall Prevention
 1. Indentifikasi
keterbatasan kognitif
atau fisik pada pasien
yang dapat
meningkatkan potensi
jatuh
2. Identifikasi perilaku dan
faktor lain yang
mungkinmengakibatkan
resiko jatuh
3. Identifikasi karateristik
lingkungan yang
mungkin meningkatkan
potensi jatuh
4. Pastikan pengaman
tempat tidur terpasang
dngan baik

IMPLEMENTASI KEPERAWATN

HARI/TGL/ DX
NO IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM KEP

Jum’at 1 Memonitor TTV S: -

10/10/20 O:
08.50 TTV
TD 130/90 mmHg
Nadi 94x/menit
Suhu 36,9° C
RR 30x/mnt
1 Memonitor pola nafas S: Klien mengatakan
sesak
09.00
O: nafas cepat, RR
30x/menit,
1 Memberikan O2 kanul S: Klien mengatakan
3l/menit bersedia
09.10
O: terpasang O2
3L/menit
09.20 1 Mengatur posisi semi fowler S : Klien mengatkan
bersedia
O: Klien tidur dengan
 posisi semi fowler
1 Monitor kelelahan otot S : -
09.25 diagfragma (gerakan O: Klien kooperatif
paradoksis)
2 Menyediakan lingkungan S: -
yang aman bagi pasien O: Tidak ada tanda-
10.00
tanda ancaman
lingkungan
2 Mengidentifikasi kebutuhan S: Klien mengatakan
keamanan klien sesuai badanya lemas
dengan kondisi fisik dan O: Klen tampak duduk
10.05
fungsi kognitif membutuhkan
pendampingan setelah
cuci
2 Mengajurkan keluarga S: Keluarga klien
untuk menemani klien bersedia mendampingi
10.10 klien
O: Keluarga tampak
didekat klien
2 Mengontrol lingkungan dari S: -
kebisingan O: Tidak ada
10.15
kebisingan di sekitar
lingkungan
2 Memastikan pengaman S: -
tempat tidur terpasang O penaman terpasang
10.20
dengan benar baik menghindari resiko
terjatuh

EVALUASI
HARI/TGL DX EVALUASI TTD
NO
/JAM KEP

1 Jum’at 1 S : Klien mengatakan sesak berkurang, badan terasa

10/01/20 lemah, lelah, letih saat proses cuci darah
12.00
berlangsung berlangsung
O:
 Bibir pucat
 HB: 9.0 gr/dl.
 TTV
 TD 130/90 mmHg
Nadi 90x/menit
Suhu 36,2° C
RR 26x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi:
1. Monitor vital sign.
2. Kolaborasi dengan dokter pemberian
tranfusi
3. Cek Hb, ureum dan creatinin 6 jam Post
Cuci darah
2. 12.00 2 S : Klien mengatakan, badan terasa lemah, lelah,
letih setelah cuci darah
O:
 Klien berbaring di tempat tidur dengan posisi
semi fowler dengan pengaman terpasang
dengan baik
 Resiko jatuh tidak terjadi
 TTV
TD 130/90 mmHg
Nadi 90x/menit
Suhu 36,2° C
RR 26x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi:
1. Anjurkan keluarga menemani klien
2. Monitor agar pengaman bed tetap terpasang
dengan baik
 RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CKD
(CHRONIC KIDNEY DISEASE) DI RUANG HEMODIALISA
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Guna Memenuhi Tugas Profesi Ners Stase KMB

 Disusun Oleh :
Bety Dwi Wahyuningtyas, S.Kep
62019040340

PROGRAM STUDI PPROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2019/2020

JURNAL TINDAKAN KEPERAWATAN

PEMBERIAN POSISI SEMI FOWLER

Disusun Guna Memenuhi Tugas Profesi Ners Stase KMB

 Disusun Oleh :
Bety Dwi Wahyuningtyas, S.Kep
62019040340

PROGRAM STUDI PPROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2019/2020