UNIVERSITAS FALETEHAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN KASUS KELOLAAN PADA PASIEN Nn. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

POST OP DEBRIDEMENT DAN SKIN FLAP SKIN GRAFT a.i OSTEOMYELITIS ec

FRAKTUR PEDIS DEXTRA DI RUANG ANGGREK 1 RSDP

YUSANTI SYAFARIAH SURTI

5021031119
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2022

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI

Nama Klien : Nn. N P*

Dx Medis : Post debridement dan post skin plaf, skin graft

Usia : 26 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam Status: belum menikah

Alamat : Kp. Domba Tegal Rt 003 Rw 005 Kel. Lopang Kec. Serang, Kota. Serang-
Banten

Penanggung Jawab Klien

Nama : Ny. P P*

Usia : 46 tahun

Hubungan dengan Klien : Ibu

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Link Kebon Sawo, Kel. Cimuncang, Kec. Serang, Kota. Serang-Banten

PENGKAJIAN

Waktu Masuk Rumah Sakit

Tanggal 31-01-2022 Waktu Masuk RS 12:58 WIB

Masuk dari ruang : Poli Orthopedi

Saat Dikaji Tanggal: 03-02-2022

Kesadaran: CM TD130/100 mm/Hg Nadi 100 x/menit RR 20x/menit Suhu

36,60C

RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
 nyeri pada luka post skin flap, skin graft di area paha kanan, nyeri pada luka operasi pedis
dextra
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
Klien mengatakan mengalami kecelakaan ±2 bulan yang lalu, tepatnya pada tanggal 6
Desember 2021 jam 22.00 malam, luka robek pada kaki dan mengalami patah tulang pada
tulang metatarsal digiti 1,2,3,4. Klien mengatakan pada saat kecelakaan dibawa ke IGD
RSDP, dan menjalani operasi pada keesokan harinya tanggal 07 Desember 2021. Klien
mengatakan operasi pertamanya kurang bagus, luka post operasinya infeksi dan jahitannya
terbuka, luka basah dan bau, dr menyarankan untuk operasi lagi, untuk membersihkan luka
dan membuang jaringan yang nekrotik. Klien menjalani debridement luka pada awal Januari,
operasi berjalan lancar, tiga hari dirawat selanjutnya klien rawat jalan ke poli orthopedi dan
dianjurkan untuk konsul ke dokter spesialis bedah plastik dan direncanakan operasi ketiga
untuk menutup luka yang bolong dengan mengambil kulit dari paha, klien kembali ke
Rumah Sakit untuk operasi pada tanggal 31 Januari 2022 melalui poli orthopedi, operasi
direncanakan tanggal 2 Februari 2022. Pada saat dikaji tanggal 3 Februari 2022 klien
mengatakan nyeri pada kaki kanan, terdapat luka post operasi pada kaki kanan dan luka post
skin plaf skin graft pada paha kanan, nyeri terasa berdenyut-denyut dan perih. Nyeri
bertambah berat ketika klien berusaha menggerakkan kaki kanannya. Saat ditanya kala nyeri
dari 1-10 klien menjawab skala nyerinya ada direntang 6 (nyeri sedang), nyeri hilang timbul
dengan durasi 5-10 menit. Klien mengatakan nyeri berkurang saat mendapat obat pereda
nyeri yang diberikan melalui infusan. Saat nyeri timbul klien berusaha menguranginya
dengan menghela napas
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan belum pernah dirawat, klien mempunyai riwayat tonsilitis dan berobat ke
tabib 3x sembuh, kalau salah makan penyakit tonsilitisnya kambuh, riwayat sakit jantung (-),
HT (-), DM, asma (-), Hepatitis (-).
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit turunan seperti DM, asma,
hipertensi, jantung dan penyakit lainnya, hanya klien mengatakan adiknya meninggal dengan
riwayat infeksi di otak.
Genogram

Keterangan :
= laki-laki = perempuan = pasien

= meninggal

5. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Klien mengatakan selama sakit ini masih mengkonsumsi obat-obatan antibiotik, pereda
nyeri dan vitamin
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK

GCS : 15 (E 4 V 5 M 6), Kesadaran composmentis

TD130/100 mm/Hg, Nadi 100 x/menit , RR 20x/menit, Suhu 36,60C, K/U sedang, klien tampak
sedikit pucat, konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, turgor kulit baik, CRT ˂ 2 detik, akral
hangat. Terdapat luka operasi pada kaki kanan balutan belum dibuka, terdapat luka pada paha
post skin plaf skin graf balutan rembes sedikit, tubuh kiri dan kanan simetris, dada simetris,
tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada gangguan sensasi pada area luka tetapi klien
mengatakan ibu jari kaki kanan nya tidak bisa digerakkan, dokter mengatakan kalau urat ibu
jarinya putus dan selamanya tidak bisa digerakkan, aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga
dan perawat, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm.
 5 5

4 5

PENGKAJIAN ADL

Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS

Makan Frekuensi: 3x1 Frekuensi: 3x1

Riwayat diet: tidak ada Etiket diet: TKTP

Keluhan:-

Minum Frekuensi: 8-10 gelas /hari Frekuensi: 7-8 gelas /hari

Jumlah minuman: banyak Pembatasan cairan: tidak ada

Jenis minuman: air mineral Keluhan: tidak ada

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: 6-8 Jumlah jam istirahat/hr : 6-7

jam jam

Keluhan : tidak ada Keluhan : sering terbangun

karena nyeri

Aktivitas Aktivitas rutin: semenjak Aktivitas rutin: aktivitas

kecelakaan aktivitas di rumah terganggu karena adanya
saja, aktivitas di bantu oleh luka post op, aktivitas
keluarga karena luka di kaki dibantu keluarga dan perawat

Keluhan: tidak ada Keluhan: nyeri pada kaki

kanan post operasi

Eliminasi urin Frekuensi: 5-6 X/hari Frekuensi: terpasang selang

kateter
Jumlah : sedang
Jumlah : sedang
Warna : jernih
 Keluhan : tidak ada Warna : kuning

Keluhan : tidak ada

Eliminasi fekal Frekuensi: 1x/hari Frekuensi: 1x sejak masuk

RS
Jumlah : sedang
Jumlah : sedang
Konsistensi: padat
Konsistensi: padat
Warna : kuning
Warna : kuning
Keluhan : tidak ada
Keluhan : tidak ada

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

- Psikososial :
Sebelum kecelakaan klien aktivitas klien berjualan minuman. Klien bertanya tentang
kakinya, klien khawatir tidak bisa jalan normal lagi. klien mengatakan ibu jari kaki kanan
sudah tidak bisa digerakan karena uratnya sudah putus. Klien juga mengatakan di awal awal
operasi stres memikirkan kondisinya, klien merasa berat badannya turun semenjak sakit
karena terlalu memikirkan kondisi kakinya, klien mengatakan belum menikah, klien berusaha
dan sudah menerima dengan kondisinya yang sekarang, pihak keluarga dan saudara-saudara
juga mendukung untuk kesembuhannya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik.

- Pola Interaksi :
Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar kediamannya cukup baik dan hubungan dengan
dokter dan perawat baik, hubungan dengan keluarga dan saudara-saudaranya baik.

- Pola Komunikasi:
Pasien komunikatif, ucapan yang diucapkan jelas dan dapat dimengerti, ucapan dapat
dimengerti oleh keluarga.

- Spiritual :
Pasien mengatakan sakitnya yang diderita sebagai ujian dari Allah SWT.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

20-01- Hematologi
2022
Hemoglobin 11,8 g/dL 11,6 — 16,1 Normal

Hematokrit 36% 35,0 — 47,0 Normal

Leukosit 12.000 /Ul 4.400 — 11.300 Meningkat

LED 90 mm/jam 0,00-25,00 Tinggi

Ureum 21 mmg/Dl 6,0-46.0 Normal

Kreatinin 0,6 mmg/Dl 0,6-1,5 Normal

GDS 85 mg/dl ˂ 140 Normal Normal

140-195 Pre DM

˃ 200 DM

Masa pendarahan 1̋ menit 1-5̎ menit Normal

(BT)

Masa pembekuan 6̎ menit 5̎ - 15̎ Normal

(CT)

03/02/202 HbsAg NR NR Normal

2 Anti HIV NR NR Normal

Hb 10,6 g/dl 11,6-16,00 Menurun

Ht 32 % 35,0-47,0 Menurun

Leukosit 16.670 /UI 4.400-11.300 Meningkat

Trombosit 399.000 Normal

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Hasil Rontgen Pedis (20/01/22)

 Tampak terpasang fiksasi interna dengan post fraktur pada metatarsal 1,2,3,4 pedis dextra

Kedudukan tulang metatarsal 1,2,3 kurang segaris

Kalus tidak jelas

Tidak tampak lesi litik maupun sklerotik

2. Hasil Rontgen Thorax PA

Cor : CTR ˂50% aorta normal

Pulmo : corakan bronkovaskuler normal, tak tampak infiltrat pada kedua paru

Hilus kanan kiri tak menebal

Kedua sinus dan diafragma normal

Tulang dan jaringan lunak baik

KESAN : Cor dan Pulmo dalam batas normal

TERAPI DI RUMAH SAKIT

Therapy tgl 02/02/2022 :

- IVFD RL 20 TPM

- Inj. Ketorolac 2x30 mg (iv)/drip

- Inj, Ceftriaxone 2x 1 g (iv)

- Metronidazole inj 3x500 mg iv

- Oendansentron inj 2x8 mg iv

- Neurosanbe 5000 mg 2x/drip

 ANALISA DATA

No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan

1 DS : Prosedur pembedahan Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri
pada paha kanan terasa ↓
perih seperti terbakar dan luka sayatan post operasi
nyeri luka operasi, nyeri
seperti berdenyut-denyut, ↓
nyeri terus menerus dan
berkurang setelah Terputusnya kontinuitas
mendapat terapi pereda jaringan/terlukanya free nerve
nyeri melalui infusan ending
- Klien juga mengatakan
aktivitasnya terganggu ↓
karena nyeri dan juga Merangsang pusat nyeri di
sering terbangun saat tidur hifotalamus
karena nyeri
↓
DO : Pelepasan serotinin dan
- Klien tampak meringis bradikinin
kesakitan
- Tampak takut berubah ↓
posisi, sesekali tarik napas
- Skala nyeri 5-6 Persepsi nyeri
- Nadi 100 x/mnt
- TD : 130/80mm/Hg ↓

Nyeri Akut

2 Faktor resiko efek prosedur Post operasi Risiko Infeksi

invasif (operasi)
↓
Trauma Jaringan

Penurunan kelembaban luka

 ↓
Infeksi bakteri (merangsang
dikeluarkannya enzim
preteolitik)

Terjadi proses Inflamasi

Resiko infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik (prosedur operasi)

2. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan
(SLKI) (SIKI) (SIKI)
1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri Observasi
Agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam
 Observasi keadaan umum dan TTV
maka Tingkat nyeri menurun
fisik (prosedur  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil :
operasi)  Kemampuan menuntaskan frekuensi, kualitas nyeri
aktivitas meningkat  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri menurun
DS : Terapeutik
- Klien mengatakan  Meringis menurun
nyeri pada paha kanan  Kesulitan tidur menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
terasa perih seperti mengurangi rasa nyeri ( Mis, TENS,
terbakar dan nyeri luka hipnosis, akupresur, dl)
operasi, nyeri seperti
berdenyut-denyut,  Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri teres menerus nyeri (mis, suhu ruangan, pencahayaan,
dan berkurang setelah kebisingan)
mendapat terapi pereda
nyeri melalui infusan  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Berikan asupan cairan oral
- Klien juga mengatakan
aktivitasnya terganggu Edukasi
karena nyeri dan juga
sering terbangu saat  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
tidur karena nyeri nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
DO : Kolaborasi
- Klien tampak meringis
kesakitan 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
- Tampak takut berubah
posisi, sesekali tarik
napas
- Skala nyeri 6
- Nadi 100 x/mnt
- TD : 130/80 mmHg

2. Resiko infeksi di Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi Observasi

buktikan dengan efek keperawatan selama 3x24 jam  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
prosedur invasif maka Tingkat infeksi Menurun sistemik
(operasi) dengan kriteria hasil : Teraupetik
- Kebersihan tangan  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
meningkat dengan pasien dan lingkungan pasien
- Nyeri menurun  Pertahankan teknik aseptik pada pasien
- Kemerahan menurun berisiko tinggi

- Kadar sel darah putih Edukasi

membaik  Jelaskan tanda dan gejala infeksi

 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan
pemberian antibiotik, jika perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX kep. Tgl Jam Implementasi Respon Paraf

Nyeri 03/02/22
akut

09.00 1. Mengobservasi K/U 1. K/U sedang, Kesadaran :

dan TTV CM TD130/80mm/Hg,
Nadi 100 x/menit, RR
20x/menit, Suhu 36,60C

2. Klien mengatakan nyeri

pada paha kanan terasa
2. Mengidetifikasi perih seperti terbakar dan
09.10 lokasi, karakteritik, nyeri luka operasi, nyeri
seperti berdenyut-denyut,
durasi, frekuensi dan
nyeri terus menerus dan
kualitas nyeri. berkurang setelah
mendapat terapi pereda
nyeri melalui infusan

3. Skala nyeri 6

4. Klien tampak mengikuti

instruksi yang di ajarkan
perawat

3. Mengidentifikasi
skala nyeri.

09.15

4. Mengajarkan tekhnik
nonfarmakologis
5. Therapy injeksi ketorolac
untuk mengurangi
2x30 mg (Pukul: 05.00
09.20 rasa nyeri : tekhnik
dan 17.00)
relaksasi tarik napas
dalam
 5. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik

Resiko 03/02/22
infeksi

09.35 1. Memonitor tanda dan 1. Luka di area paha rembes

gejala infeksi. darah, luka operasi pada pedis
dextra diperban, hari pertama
post operasi
2. Menjelaskan tanda
09.35 dan gejala infeksi,
mengajarkan cara 2. Pasien mengatakan paham apa
mencuci tangan yang yang dijelaskan
benar

3. Menganjurkan
meningkatkan asupan 3. Pasien mengatakan setuju dan
nutrisi dan cairan. menghabiskan porsi makan
yang dihidangkan walau rasa
09.40
makanan hambar

4. berkolaborasi dengan
dokter untuk tindakan
pemberian antibiotik 4. - Therapi Cefriaxone 2x 1 g

iv (pkl 05.00, 17.00)

10.00
- Therapi Metronidazol inj
 3x500 mg iv (pkl 09, 17, 01)

Nyeri 04/02/22
akut

16.00 1. Mengobservasi K/U 1. K/U sedang, Kesadaran : CM

dan TTV TD110/80mm/Hg, Nadi 86
x/menit, RR 20x/menit, Suhu
36,80C

2. Klien mengatakan masih nyeri,

2. Mengidentifikasi nyeri berkurang kalau disuntik
16.05 skala nyeri. obat nyeri . Skala nyeri 4-5

3. Klien tampak mengikuti

instruksi yg di ajarkan perawat

3. Mengajarkan tekhnik
16.10 nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri : tekhnik
relaksasi tarik napas
dalam dan distraksi
dengan menganjurkan
klien berdzikir dalam
hati saat timbul nyeri
4. Therapy injeksi ketorolac 2x 30
4. Mengkolaborasikan mg (Pukul : 17.00-05.00 wib)
pemberian analgetik

16.15

Resiko 04/02/22
infeksi
16.20 1. Memonitor tanda dan 1. Hari kedua post operasi, luka di
gejala infeksi. area paha kanan masih rembes
dan terasa perih
Memasang infus
 kembali Klien mengatakan infusnya
rembes

Infus terpasang lancar

2. Therapi Ceftriaxone 2x 1 gr iv
2. berkolaborasi dengan (pkl 17.00 dan 05.00 wib)
dokter untuk tindakan
16.30 pemberian antibiotik Therapi Metronidazole 3x500
mg (pkl 17.00, 01.00, 08.00)

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (KOMPREHENSIF)

Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

03/02/22 S : klien mengatakan luka masih terasa panas perih, semalam Yusanti
terbangun karena nyeri

O : - TTV :
12.00
TD : 130/80 mmHg
N : 100x / mnt
R : 20 x/m
S : 36,6
- Skala nyeri 6

A : - nyeri belum teratasi

P : - Lanjutkan intervensi dengan mengajarkan teknik relaksasi dan

distraksi
04/02/22 S : Klien mengatakan semalam terbangun karena nyeri, nyeri Yusanti
berkurang setelah mendapat terapi pereda nyeri saja

O :- TTV
16.00 dx 1
TD : 110/80 mmHg

N : 86 x / mnt

R : 20 x/m

S : 36,8
- Skala nyeri 4-5

A:- nyeri teratasi sebagian

P : - lanjutkan intervensi

04/02/2022 S: Yusanti
dx 2
- Klien mengatakan faham tanda dan gejala infeksi

- Klien mengatakan luka di paha rembes dan perih

O:

- Luka post plaf di paha rembes

- Post op hari kedua, balutan belum diganti

- Hb : 10,6 gr/dl

- Ht : 32%

- Leukosit :16.670/UI
A:

- resiko infeksi

P : - Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan