LAPORAN KASUS

“PNEUMONIA”

DISUSUN OLEH :

ANGGELLIA JOPA SARI

NIM : G1B117027

DOSEN PEMBIMBING : Ns. ANDIKA SULISTIAWAN, S.Kep., M.Kep

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

TAHUN 2020/2021

Page 1 of 14
 KASUS
Ny.A Umur 47 Tahun, jenis kelamin perempuan, beragama islam, status sudah
menikah, pekerjaan buruh, pendidikan SMP, alamat Pematang Sulur, Klien datang ke RSUD
Raden Mattaher pada tanggal 13 Desember 2020 pukul 09.00 WIB dengan keluhan sesak
nafas, batuk berlendir kental berwarna putih dan badan terasa lemas. Keadaan umum tampak
lemah, kesadaran compos mentis. Klien mengatakan sesak nafas, batuk berlendir kental
berwarna putih selama seminggu dan pada saat klien melakukan aktivitas yang berlebih
menimbulkan sesaknya kambuh. Pada saat dilakukan pengkajian di dapatkan Data :
terdengar suara nafas mengi, klien tampak batuk, klien terasa lemas dengan hasil monitor
TTV = TD: 150/90mmHg, N: 97x/menit, RR: 30x/menit, S: 36,5 ◦c, BB : 55 kg, TB 150cm.
terpasang oksigen 2 liter/menit. Hasil pengkajian : Ada lingkar gelap dibawah kelopak mata,
Mata kemerahan. Klien terpasang infus RL 20tpm ditangan kiri. Klien diberi terapi obat :
Ranitidine 2x50mg, Dexametasone 3x125mg dan Cefotaxime 2x1gr. Diagnosa Medis Asma.
klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit menular dan
keturunan seperti DM dan Hipertensi. Klien mengatakan sudah sekitar 10 tahun yang lalu
menderita penyakit pneumonia sejak mempunyai anak yang kedua pada umur 38tahun.
Menurut keluarga pasien keadaan lingkungan rumah cukup bersih terdapat jendela dirumah
dibuka setiap pagi hari, terdapat kamar mandi bersih, wc, lantai keramik, sumber air dari
pam dan sampah dibakar dibelakang rumah. klien belum pernah di operasi, klien pada waktu
waktu anak-anak klien hanya sakit batuk dan pilek, klien mengatakan pada waktu anak-
anak imunisasi lengkap, klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, klien
mengatakan sering kecapen karena bekerja terlalu keras, klien didalam masyarakat biasanya
mengikuti kegiatan pengajian seminggu sekali. Pasien mengatakan bahagia karena telah
dikaruniai 3 orang anak dengan 1 anak perempuan dan 2 anak laki-laki dari pernikahannya.

Page 2 of 14
 ASUHAN KEPERAWATAN

Riwayat keperawatan
Tanggal masuk : 13 Desember 2020
Jam masuk : 09.00 wib
No.RM : 232323
Ruang / Kamar : Melati A.23
Tanggal pengkajian : 14 Desember 2020
Jam pengkajian : 10.00 wib
Diagnosa medis : Pneumonia

A. PENGKAJIAN
a. Biodata
1. Biodata Klien
Nama : Ny. A
Umur : 37 tahun
Agam : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pematang Sulur
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dg klien : Suami
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk
2. Riwayat penyakit sekarang
Sebelum klien masuk ke RSUD Raden Mattaher, klien berobat di puskesmas
selama 2 minggu tetapi tidak ada perubahan, lalu keluarga klien menyarankan

Page 3 of 14
 untuk dibawa ke rumah sakit. Klien datang di RSUD Raden Mataher pada tanggal
03 Desember 2020 jam 10.00 WIB dengan keluhan sesak nafas, batuk berlendir
kental berwarna putih dan badan terasa lemas. Pada saat dilakukan pengkajian
ditemukan data: Data Subjektif : klien mengatakan sesak nafas, batuk berlendir
kental berwarna putih selama seminggu dan pada saat klien melakukan aktivitas
yang berlebih menimbulkan sesaknya kambuh. Data Objektif : terdengar suara
nafas mengi, klien tampak batuk, klien terasa lemas dengan hasil monitor TTV =
TD: 150/90mmHg, N: 97x/menit, RR: 30x/menit, S: 36,5 ◦c, terpasang oksigen 2
liter/menit. klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit
menular dan keturunan seperti DM dan Hipertensi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sudah sekitar 10 tahun yang lalu menderita penyakit asma
sejak mempunyai anak yang kedua pada umur 38tahun.

4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

menurut keluarga pasien keadaan lingkungannya rumah cukup bersih terdapat
jendela di rumah dibuka setiap pagi hari, terdapat kamar mandi bersih, wc, lantai
keramik, sumber air dari pam dan sampah dibakar dibelakang rumah

5. Riwayat penyakit masa kanak-kanak

klien pada waktu waktu anak-anak klien hanya sakit batuk dan pilek.

6. Riwayat sosial
klien didalam masyarakat biasanya mengikuti kegiatan pengajian seminggu
sekali.

7. Prosedur bedah : klien belum pernah di operasi.

8. Imunisasi : klien mengatakan pada waktu anak-anak imunisasi lengkap.

9. Alergi : klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.

Page 4 of 14
10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan : klien mengatakan sering kecapekan
karena bekerja terlalu keras

11. Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Menikah

: Pasien
Klien mengatakan didalam kesehatan keluarga tidak mempunyai riwayat
keturunan dan menular seperti DM dan Hipertensi.

12. Personal hygine

Sebelum sakit Selama sakit
Mandi 2x/hari 2x/hari
Gosok Gigi 2x/hari 1x
Cuci Rambut 3x/minggu Belum keramas
Ganti Pakaian 1x/hari 1x/hari
Potong Kuku 1x/minggu 1x

13. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi-metabolik

Sebelum Sakit Selama Sakit

Page 5 of 14
 Makan pagi 1 Porsi Habis ½ porsi
Makan Siang 1 Porsi Habis ½ porsi
Makan Malam 1 Porsi Habis ½ porsi
Kudapan Roti dan Buah Roti dan Buah
Minum ±8gelas/hari ±8gelas/hari

14. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

BAB Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Jumlah Feses - -
Warna Kuning Kecoklatan Kuning Kecoklatan
Konsistensi Lunak Lunak
Masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

BAK Sebelum Sakit Selama

Sakit
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jumlah Urin - -
Warna Kuning Jernih Kuning Jernih
Bau Khas Urin Khas Urin
Masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

15. Pola aktifitas dan latihan

Klien mengatakan sebelum sakit dalam melakukan aktivitas sehari hari
seperti berpakaian, mandi, makan dan minum dilakukan secara mandiri. Namun
selama sakit klien beraktivitas sehari-sehari di bantu oleh keluarga seperti makan
karena klien sedang menjalani pemulihan.

16. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat tidur

Sebelum Sakit Selama
Sakit
Tidur Siang ± 2 jam ± 1 jam
Tidur Malam ± 8 jam ± 4 jam
Keluhan Tidak ada Keluhan Ada Keluhan
Hasil pengkajian :
a. Ada lingkar gelap dibawah kelopak mata
b. Mata kemerahan, RR 30x/menit

Page 6 of 14
17. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perseptual
klien mengatakan tidak mengetahui penyebab dari penyakitnya Klien hanya
merasakan sesak nafas, batuk berlendir putih kental dan badan terasa lemas.
klien tampak sesak, klien tampak batuk, klien tampak lemas, TD:
150/90mmHg, N: 97x/menit, RR: 30x/menit, S: 36,5oC, klien tampak terpasang
O2 2Lpm, suara nafas mengi.

18. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi konsep diri

a. Sikap pasien terhadap dirinya : baik
b. Dampak sakit terhadap diri : tidak dapat melakukan aktivitas
c. secara mandiri Keinginan untuk mengubah diri : ada
d. Postur tubuh : sedang
e. Kontak mata : ada
f. Ekspresi wajah : lemas

19. Riwayat keperawatan pola peran dan tanggung jawab

pasien bekerja sebagai buruh. Hubungan pasien dengan perawat baik. Karena
sakit dan dirawat di RS klien tidak dapat menjalankan perannya.

20. Riwayat keperawatan pola seksual reproduksi

Pasien mengatakan bahagia karena telah dikaruniai 3 orang anak dengan 1
anak perempuan dan 2 anak laki-laki dari pernikahannya.

21. Riwayat keperawatan pola koping dan toleransi stress

a. Stressor :-
b. Metode koping yang bisa digunakan : berdoa
c. Sistem pendukung : keluarga
d. Efek penyakit terhadap tingkat stres :-
e. Ekspresi : lemas

22. Riwayat keperawatan untuk nilai/kepercayaan

Agama : islam

Page 7 of 14
Kegiatan keadaan : selama sakit dan dirawat di RS pasien belum pernah
sholat, klien hanya berdoa dan berdzikir agar cepat sembuh.

c. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum (pasien tampak lemah)
Kesadaran : compos menthis
2. Vital sign
TD : 150/90 mmHg
N : 97x/menit
S : 36,50C
RR : 30x/menit
BB sebelum sakit : 55 kg
BB selama sakit : 55 kg
TB : 150 cm
3. Pemeriksaan fisik head to toe
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, rambut beruban, tidak rontok,
distribusi rambut rata.
Palpasi :tidak ada luka, tidak ada benjolan.
b. Mata
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, ada lingkar gelap dibawah
kelopak mata, mata terlihat kemerahan,
Penglihatan : penglihatan masih normal
c. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, terdapat cuping hidung
Palpasi : tidak ada polip, tidak terdapat luka
Penciuman : penciuman masih normal
d. Telinga
Inspeksi : bersih, tidak ada serumen yang keluar
Pendengaran : pendengaran masih normal
e. Mulut
Inspeksi : bentuk normal, mukosa bibir lembab
Perasa : perasa baik
f. Leher

Page 8 of 14
 Inspeksi : tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
g. Paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada pembesaran paru.
Palpasi : taktil fremitus 77 getaran sama kanan kiri
Perkusi : resonan
Auskultasi : suara nafas mengi
h. Jantung
Inspeksi : tidak ada luka, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2, lupdup
i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada bekas luka
Auskultasi : terdengar normal, bising usus 12x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka
j. Ekstremitas
Atas : terpasang infus RL 20tpm ditangan kiri, tidak oedem
Bawah : tidak ada oedem

d. Prosedur Diagnostik dan Laboratorium

1. Terapi
Nama Obat Tanggal Komposisi Indikasi dan Respon
Terapi Tujuan Pasien
Infus RL Larutan Nacl, Untuk Klien
kcl, cacl dan mengemba tidak
natrium laktat likan keseimban mengalami
gan cairan efek
elektrolit pada samping

Page 9 of 14
 dehidrasi terhadap
infus RL

2. Obat-Obatan
Nama Obat Tanggal Cara Cara Kerja Respon
Dosis dan Obat Fungsi Klien
Frekuensi dan Klasifikasi
Ranitidine 11 50mg menghambat -
2x50mg Desember intravena reseptor H2
2020 sehingga
mengurangi
produksi asam
lambung
Dexametasone 11 125mg obat anti -
3x125mg Desember intravena inflamasi dan
2020 alergi, bekerja
dengan
menurunkan
respon imun
terhadap
stimulasi
rangsang

Cefotaxime 11 1gr antibiotik yang -

2x1gr Desember intravena bekerja dengan
2020 menghambat
sintesis dinding
bakteri

3. Laboratorium
Tanggal :
Jam :
Parameter Hasil Satuan Normal
Perempuan Laki-Laki
WBC 7.0 103/uL 4.8-10.8 4.8-10.8

Page 10 of 14
 RBC 4.0 103/uL 4.7-6.3 4.7-54
HGB 11 g/dl 14-18 12-18
HCT 40.0 % 42-52 37-47
PLT 250 103/uL 150 450

B. ANALISA DATA
No. Data Masalah Etiologi
1. DS : klien mengatakan kalau Ketidakefektifan Spasme jalan
batuk mengeluarkan lendir, klien bersihan jalan nafas nafas, mukus
mengatakan sesak nafas dalam jumlah
berlebih
DO : terdapat lendir kental
berwarna putih, auskultasi
terdengar nafas mengi Rr:
30x/menit Terpasang O2 2Lpm

2. DS : klien mengatakan sesak Gangguan pola Hiperventilasi,

nafas nafas keletihan otot
pernafasan
DO : RR 30x/menit, nafas cuping
hidung, takikardi, nadi
97x/menit, terpasang O2 2Lpm
3. DS : klien mengatakan tidak bisa Gangguan Pola Sesak Nafas
tidur ketika malam hari dan Tidur
sering terbangun karena sesak

DO : klien tampak terdapat

lingkar gelap dibawah kelopak
mata, klien tampak kemerahan
pada mata, TD 150/90 mmHg,
sesak nafas, RR 30x/menit, nadi
97x/menit. 3

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Page 11 of 14
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan spasme jalan nafas,
mukus dalam jumlah berlebih
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi, keletihan otot pernafasan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas

Page 12 of 14
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/Tgl No. Tujuan Intervensi Rasional
Dx
11 1. Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi bunyi nafas, 1. Untuk mengetahui terjadi sumbatan
Desember keperawatan selama 1x24jam catat adanya bunyi nafas dijalan nafas
2020 diharapkan bersihan jalan nafas 2. Kaji atau pantau frekuensi 2. Untuk mengetahui takipnea
kembali efektif dengan Kriteria pernafasa 3. Memudahkan untuk bernafas
hasil : 3. Kaji pasien untuk posisi 4. Memberikan cara untuk
1. Bunyi nafas bersih yang nyaman misal mengeluarkan secret
2. Tidak ada tanda distres peninggian kepala tempat 5. Untuk pemberian obat
pernafasan tidur, duduk pada sandaran
3. Dapat mendemontrasikan tempat tidur
batuk efektif 4. Dorong atau bantu latihan
4. Dapat menyatakan strategi cara batuk efektif
untuk menurunkan kekentalan 5. Kolaborasi obat sesuai
sekret advis dokter
11 2. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi, irama 1. Dispnea dan terjadi peningkatan
Desember keperawatan selama 1x24 jam dan kedalaman pernafasan kerja nafas, kedalaman pernafasan
2020 diharapkan gangguan pola nafas 2. Tinggikan kepala dan bantu 2. untuk memudahkan pernafasan
dapat teratasi dengan Kriteria Hasil : mengubah posisi 3. Untuk mengeluarkan sekret,
1. Menunjukan pola yang 3. Berikan klien latihan teknik ketidaknyaman bernafas
dibuktikan oleh status relaksasi nafas dalam/batuk 4. Membantu bernafas dan

Page 1 of 14
 pernafasan (status ventilasi efektif Meringankan kerja nafas
dan pernafasan yang tidak 4. Berikan oksigenasi 5. Untuk memudahkan jalan nafas
terganggu atau kepatenan tambahan 2liter/menit, kembali efektif
jalan nafas mengguunakan nasal kanul
2. TTV dalam batas normal 5. Berikan nebulizer (Fentolin
3. Dada tidak ada 2,5mg : NaCl 2cc)
pengembangan
4. Pernafasan menjadi normal
1824x/menit
11 3. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji masalah gangguan 1. Untuk mengetahui gangguan pola
Desember keperawatan selama 1x24 jam tidur tidur dan masalah istirahat tidur klien
2020 diharapkan kebutuhan istirahat tidur 2. Posisikan sesuai dengan 2. Posisi yang nyaman akan membuat
terpenuhi dengan kriteria hasil : kenyamanan klien klien nyaman dan dapat memenuhi
1. Jumlah jam tidur tidak 3. Berikan penyuluhan istirahat tidur
terganggu tentang pentingnya istirahat 3. Untuk meningkatkan pengetahuan
2. Tidak ada masalah dengan tidur tentang pentingnya istirahat tidur
pola, kualitas dan rutinitas 4. Berikan lingkungan yang bagi tubuh
tidur/istirahat nyaman dengan posisi 4. Tempat tidur yang nyaman akan
semifowler membantu klien istirahat dengan baik

Page 2 of 14