ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA BAKAR

Oleh :

IRDAWATI

209012505

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

DENPASAR

2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA BAKAR

DENGAN LUKA BAKAR

DI RSUP SANGLAH

A. PENGKAJIAN
1. Data umum
Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelmain : Laki-laki
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Bali
Tanggal Masuk : 11 november 2020
Tanggal Pengkajian : 12 november 2020
No. Register :
Diagnosa Medis : Combustio

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 40 tahun
Hub. Dengan Klien : Istri
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Bali
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien di antar ke RSUP Sanglah pada jam 17.00 sore dengan menggunakan
Ambulance dikarenakan pasien terkena ledakan tabung gas saat sedang
memperbaiki mesin air. Pasien langsung ditangani oleh dokter dan kemudian
pasien dipindahkan ke ruangan unit luka bakar RSUP Sanglah untuk dirawat.
Hasil pengkajian pasien terdapat luka bakar pada wajah dan kepala, telapak tangan
sampai ke siku sebelah kiri dan kanan, kaki kanan sampai alat vital pasien.
Tekanan darah 90/60mmHg, suhu 38°C, frekuensi nadi 90x/menit, frekuensi
napas 24x/menit.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sekitar 1 tahun lalu pernah mengalami sesak nafas, dan pasien
dilarikan kepuskemas terdekat.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang di
alami sekarang ini.
Genogram

Keterangan :
: laki –laki

: perempuan
: meninggal
 : klien

Riwayat Sosiokultural
3. Pola fungsi kesehatan gordon
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan pandangannya soal kesehatan itu sangat penting untuk
dijaga, jika klien merasakan sakit, demam atau sekedar flu biasanya klien
memeriksakan diri ke Puskesmas atau ke pelayanan terdekat.
b. Pola Nutrisi Metabolik
 Sebelum sakit : klien mengatakan makan teratur 3 x sehari dengan porsi
yang cukup
 Saat sakit : pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi yang sedikit
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB lancar 3 x sehari
 Saat sakit : BAB kurang lancar hanya 2 x sehari
2) BAK
 Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK lancar bisa 3-4 x per hari
 Saat sakit : pasien mengatakan BAK lancar sama seperti sebelum
sakit
d. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Aktivitas
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat
melakaukan aktivitas sehari-hari seperti makan, minum, toileting,
berpakaian dan bekerja secara mandiri.
 Saat sakit : pasien mengatakan aktivitas seperti makan atau minum,
toileting dan mobilisasi dibantu oleh keluarga atau perawat.
2) Latihan
 Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas atau
kegiatan tanpa bantuan orang lain
 Saat sakit : klien mengatakan tidak dapat beraktivitas lagi dengan
baik karena klien hanya berbaring lemah di tempat tidur.
e. Pola Kognitif dan Persepsi
 Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan atau pendengaran
juga penciuman juga fungsinya.
f. Pola Persepsi-Konsep Diri
Klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan
keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa sebelum
masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan hubungan baik dengan keluarga,
petugas kesehatan dan pengunjung. Klien tidak menunjukan adanya menarik
diri atau minder.
g. Pola Tidur dan Istrahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan setiap hari tidur selama 6-7 jam, dan
jarang tidur siang karena bekerja.
Saat sakit : pasien mengatakan tidur 5-6 jam dimalam hari dan disiang hari 1-2
jam.
h. Pola Peran-Hubungan
Klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga baik kepada
istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini berhubungan baik
dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun keluarga
dan istri anaknya senantiasa mendampingi beliau.
i. Pola Seksual-Reproduksi
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Paien mengatakan ketika dirinya sedang dalam stress atau ada masalah pasien
hanya berekreasi bersama keluarga atau hanya sekedar menonton TV
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar
(berdoa) untuk keadaannya sekarang.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kedaan Umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS: 14 verbal: 5 Psikomotor: 5 Mata : 4
b. Tanda Vital
TD : 90/60mmHg, suhu 38°C, frekuensi nadi 90x/menit, frekuensi napas
24x/menit.
c. Kepala :
 Terdapat luka bakar di kepala, simetris, rambut berwarna hitam, lembab dan
pendek
d. Mata :
Simetris kanan dan kiri, kungjungtiva tidak anemis, seclera tidak ikterik, tidak
ada peningkatan tekanan intra okuler, ada reflek cahaya pada pupil.
e. Hidung :
Simetris kanan dan kiri, tidak ada polip, tidak ada sekret dan pendarahan.
f. Telinga :
Simetris kanan dan kiri, sedikit purelen, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan,
ketajaman pendengaran normal.
g. Mulut :
Mukosa bibir pucat tidak ada sariawan, lidah berwarnah merah muda, tidak
ada pembekakan tonsil, tidak terdapat karies pada gigi.
h. Leher :
Simetris kanan dan kiri, tidak terjadi pembesaran tiroid, tidak terdapat distensi
vena jugularis.
i. Dada dan Punggung :
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jaringan
parut, irama pernapasan tidak teratur, menggunakan otot bantu
pernapasan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, vokal fremitul
simetris kanan dan kiri.
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : suara napas vesikuler
j. Abdomen :
 Inspeksi : tidak ada lesi, massa, tidak ada jaringan parut
 Auskultasi : bisisng usus 30x/menit
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Bunyi timpani
k. Ekstremitas :
Atas : Terdapat luka bakar pada wajah dan kepala, telapak tangan sampai ke
siku sebelah kiri dan kanan.
Bawah : terdapat luka bakar di kaki kanan sampai alat vital pasien.
l. Genetelia :
 Genetelia klien bersih, tidak terpasang kateter
m. Anus

5. Data Penunjamg (pemeriksaan diagnostik)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Kesan

Hematologi
Hb 14,2 g/dl 14,0-18,0 ↑
Hematokrit 39,80 % 42-52 ↓
Jumlah 7,6 /ul 4,8-10,8 Normal
Leukosit
Trombosit 349 10^3/ul 150-400 Normal
Kimia klinik
GDS 142 Mg/dl 70-115 ↑

6. Data Tambahan
tidak terlampirkan
B. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : pasien mengatakan Nyeri akut Agen cedera fisik
nyeri dan panas di area luka
bakar
DO : - pasien tampak
meringis
- Pasien tampak tidak
nyaman
- Terlihat luka bakar
pada wajah dan
kepala pasien,
telapak tangan
sampai ke siku
sebelah kiri dan
kanan, kaki kanan
sampai alat vital
pasien.
- Td : 90/60mmHg
 - Suhu : 38°c
- Nadi : 90x/menit
- RR : 24x/menit
- Skala nyeri 7
DS : klien mengatakan Hambatan mobilitas fisik Nyeri
panas di area luka bakar
DO : pasien tampak
meringis
- Pasien tampak tidak
nyaman
- Terlihat luka bakar
pada wajah dan
kepala pasien,
telapak tangan
sampai ke siku
sebelah kiri dan
kanan, kaki kanan
sampai alat vital
pasien.
- Td : 90/60mmHg
- Suhu : 38°c
- Nadi : 90x/menit
- RR : 24x/menit
DS : pasien mengatakan Kerusakan integritas kulit Luka bakar terbuka
nyeri dan panas di area luka
bakar
DO : pasien tampak
meringis
- Luka pasien tampak
berwarna merah
- Tampak gelembung
putih di bagian kulit
- Kulit pasien tampak
melepuh
 - Terlihat luka bakar
pada wajah dan
kepala pasien,
telapak tangan
sampai ke siku
sebelah kiri dan
kanan, kaki kanan
sampai alat vital
pasien.
- Td : 90/60mmHg
- Suhu : 38°c
- Nadi : 90x/menit
- RR : 24x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal / jam Diagnosa Keperawatan Tanggal jam

ditemukan teratasi
1. 12 /11/2020 nyeri akut berhubungan dengan 12/11/20
08.00 agen cedera fisik 14.00
2. 13/11/20 Hambatan mobilitas fisik 13/11/20
09.30 berhubungan dengan nyeri 13.30
3. 14/11/20 Kerusakan integritas kulit 14/11/20
10.00 berhubungan dengan luka bakar 14.00
terbuka

D. PERENCANAAN
No Diagnos Tujuan Intervensi Rasional
a
1. Nyeri Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Untuk
akut tindakan keperawatan pengkajian mengetahui
berhubun selama 3 x 24 jam komprehensi lokasi nyeri
gan diharapkan nyeri f nyeri dan frekuensi
dengan berkurang dengan termasuk atau derajat
agen kriteria hasil : lokasi, dari nyeri
cedera 1. Klien melaporkan karakteristik 2. Untuk
fisik nyeri yang ringan , mengetahui
2. Klien tidak onset/durasi, reaksi nyeri
mengerang atau frekuensi, 3. Agar pasien
menangis kualitas, labih paham
terhadap rasa itensitas atau tentang nyeri
sakitnya derajat 4. Supaya pasien
3. Klien tidak nyeri, dan lebih mengerti
menunjukan rasa faktor yang lagi tentang
sakit akibat menimbulka nyeri
nyerinya n 5. Agar kondisi
2. Observasi pasien lebih
reaksi non baik
verbal 6. Pantau
terhadap keadaan
nyeri pasien
3. Gunakan
strategi
komunikasi
terapeutik
untuk
menggali
informasi
terhadap
pengalaman
nyeri dan
 cara pasien
merespon
terjadinya
nyeri
4. Ajarkan
pasien untuk
menggunaka
n medikasi
nyeri yang
adekut
5. Pastikan
pasien
mendapat
perhatian
mengenai
perawatan
dengan
analgesic
6. Monitor
tanda-tanda
vital
sebelum dan
setelah
diberikan
analgesic
dengan satu
kali dosis
atau tanda
yang tidak
biasa dicatat
perawat
7. Evaluasi
keefektifan
dari
 analgesic
2. Hambata setelah di lakukan 1. Kaji 1. Membantu
n tindakan keperawatan kemampuan dalam
mobilitas selama 3 x 24 jam di dan mengantisipa
fisik harapkan pasien dapat peningkatan si dan
berhubun mobilisasi dengan imobilitas merencanaka
gan baik dengan kriteria fisik pada n pertemuan
dengan hasil : seluruh kebutuhan
nyeri 1. Menunjukan ekstremitas individual
mobilisasi 2. Kaji 2. Lakukan
yang baik kemampuan latihan ROM
2. Klien dapat dan pada seluruh
mengenal cara hambatan ekstremitas
melakukan motorik
imobilisasi pada seluruh
dan secara ekstremitas.
kooperatif dan 3. Evaluasi
mau kemampuan
melaksanakan imobilisasi
teknik dan
imobilisasi kebutuhan
secara alat bantu
bertahap
3. Kerusaka Setelah di lakukan 1. Anjurkan 1. Untuk
n tindakan keperawatan psien untuk mengetahui
integritas selama 3 x 24 jam di menggunaka kenyamanan
kulit harapkan kerusakan n pakaian pasien
berhubun integritas kulit pasien yang 2. Agar tidak
gan dapat teratasi dengan longgar terganggu
dengan kriteria hasil : 2. Hindari pada luka
luka 1. Integritas kulit kerutan pada pasien
bakar yang baik tempat tidur 3. Supaya kulit
terbuka dapat 3. Jaga pasien tetap
dipertahankan kebersihan sehat
2. Tidak ada kulit agar 4. Agar tubuh
luka/lesi pada tetap bersih pasien tidak
kulit dan kering kaku
3. Perfusi 4. Mobilisasi 5. Pantau
jaringan baik pasien (ubah adanya kulit
4. Mampu posisi pasien kemerahan
melindungi ) setiap dua pasien
kulit dan jam sekali 6. Agar kulit
mempertanhan 5. Monitor pasien tetap
kan kulit akan fresh
kelembaban adanya 7. Untuk
kulit dan kemerahan mengetahui
perawatan 6. Oleskan pergerakan
alami lotion atau pasien
minyak/bab 8. Untuk
y oil pada mengetahui
daerah yang kebutuhan
tertekan nutrisi pasien
7. Monitor 9. Supaya tubuh
aktivitas dan pasien
mobilisasi terlihat segar
pasien 10. Untuk
8. Monitor mengetahui
status nutrisi kondisi
pasien pasien
9. Memandika
n pasien
dengan
sabun dan
air hangat
10. Kaji
lingkungan
dan
peralatan
 yang
menyebabka
n tekanan

E. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/ No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

Jam Dx
Kamis 1 1. Melakukan pengkajian DS : pasien Irdawati
12/11/20 komprehensif nyeri mengatakan nyeri dan
08.30 termasuk lokasi, panas di area luka bakar
karakteristik, DO : - pasien tampak
onset/durasi, frekuensi, meringis
kualitas, itensitas atau - Pasien tampak
derajat nyeri, dan tidak nyaman
faktor yang - Terlihat luka
menimbulkan bakar pada
2. Mengobservasi reaksi wajah dan
non verbal terhadap kepala pasien,
nyeri telapak tangan
3. Menggunakan strategi sampai ke siku
komunikasi terapeutik sebelah kiri dan
untuk menggali kanan, kaki
informasi terhadap kanan sampai
pengalaman nyeri dan alat vital pasien.
cara pasien merespon - Td :
terjadinya nyeri 90/60mmHg
4. Mengajarkan pasien - Suhu : 38°c
untuk menggunakan - Nadi :
medikasi nyeri yang 90x/menit
adekut - RR : 24x/menit
5. Memastikan pasien - Skala nyeri 7
mendapat perhatian
 mengenai perawatan
dengan analgesic
6. Memonitor tanda-tanda
vital sebelum dan
setelah diberikan
analgesic dengan satu
kali dosis atau tanda
yang tidak biasa dicatat
perawat
7. Mengevaluasi
keefektifan dari
analgesic
Jumat 2 1. Mengkaji kemampuan DS : klien mengatakan Irdawati
13/11/20 dan peningkatan panas di area luka bakar
09.00 imobilitas fisik pada DO : pasien tampak
seluruh ekstremitas meringis
2. Mengkaji kemampuan - Pasien tampak
dan hambatan motorik tidak nyaman
pada seluruh - Terlihat luka
ekstremitas. bakar pada
3. Mengevaluasi wajah dan
kemampuan imobilisasi kepala pasien,
dan kebutuhan alat telapak tangan
bantu sampai ke siku
sebelah kiri dan
kanan, kaki
kanan sampai
alat vital pasien.
- Td :
90/60mmHg
- Suhu : 38°c
- Nadi :
90x/menit
- RR : 24x/menit
Sabtu 3 1. Menganjurkan pasien DS : pasien mengatakan irdawati
14/11/20 untuk menggunakan nyeri dan panas di area
10.00 pakaian yang longgar luka bakar
2. Menghindari kerutan DO : pasien tampak
pada tempat tidur meringis
3. Menjaga kebersihan - Luka pasien
kulit agar tetap bersih tampak
dan kering berwarna merah
4. Memobilisasi pasien - Tampak
(ubah posisi pasien ) gelembung
setiap dua jam sekali putih di bagian
5. Memonitor kulit akan kulit
adanya kemerahan - Kulit pasien
6. Mengoleskan lotion tampak melepuh
atau minyak/baby oil - Terlihat luka
pada daerah yang bakar pada
tertekan wajah dan
7. Memonitor aktivitas kepala pasien,
dan mobilisasi pasien telapak tangan
8. Memonitor status sampai ke siku
nutrisi pasien sebelah kiri dan
9. Memandikan pasien kanan, kaki
dengan sabun dan air kanan sampai
hangat alat vital pasien.
10. Mengkaji lingkungan - Td :
dan peralatan yang 90/60mmHg
menyebabkan tekanan - Suhu : 38°c
- Nadi :
90x/menit
- RR : 24x/menit
F. EVALUASI

No Hari/Tgl No Evaluasi Ttd

Dx
1. kamis 1 S: Irdawati
12/11/20 pasien mengatakan nyeri dan panas
di area luka bakar
O:
- pasien tampak meringis
- Pasien tampak tidak nyaman
- Terlihat luka bakar pada wajah
dan kepala pasien, telapak tangan
sampai ke siku sebelah kiri dan
kanan, kaki kanan sampai alat
vital pasien.
- Td : 90/60mmHg
- Suhu : 38°c
- Nadi : 90x/menit
- RR : 24x/menit
- Skala nyeri 7
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Intervensi 1 sd 7 dilanjutkan

2. Jumat 2 S: Irdawati
13/11/20 klien mengatakan panas di area luka
bakar
 O:
- pasien tampak meringis
- Pasien tampak tidak nyaman
- Terlihat luka bakar pada wajah
dan kepala pasien, telapak
tangan sampai ke siku sebelah
kiri dan kanan, kaki kanan
sampai alat vital pasien.
- Td : 90/60mmHg
- Suhu : 38°c
- Nadi : 90x/menit
- RR : 24x/menit
A:
Masalah imobilitas belum teratasi
P : intervensi dilanjut kan
- Mengkaji kemampuan dan
peningkatan imobilitas fisik pada
seluruh ekstremitas
- Mengkaji kemampuan dan
hambatan motorik pada seluruh
ekstremitas.
3. Sabtu 3 S: Irdawati
14/11/20 Pasien mengatakan panas di area luka
bakar
O:
- pasien tampak meringis
- Luka pasien tampak berwarna
merah
- Tampak gelembung putih di
bagian kulit
- Kulit pasien tampak melepuh
- Terlihat luka bakar pada wajah
dan kepala pasien, telapak
tangan sampai ke siku sebelah
 kiri dan kanan, kaki kanan
sampai alat vital pasien.
- Td : 90/60mmHg
- Suhu : 38°c
- Nadi : 90x/menit
- RR : 24x/menit
A:
Masalah integritas kulit belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
- Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
- Monitor kulit akan adanya
kemerahan