1

[Type the
document
title]
Nama Mahasiswa :
Yusanti Syafariah Surti

INTRANATAL/
GINEKOLOGI

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(……………………….
(…………………… .…...
…………………… ………………………
………) ….)
 2

UNIVERSITAS FALETEHAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Yusanti Syafariah Surti Tanggal pengkajian : 18 Juli 2020

NIM : 5021031119 RS/Ruangan :

A. DATA UMUM
Inisial klien : Ny M (39 th ) Nama suami :
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :
Pendidikan terakhir : SLTA Pendidikan terakhir :
Agama : Islam Agama :
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Alamat :

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB : ......cm/....... kg
2. BB sebelum hamil :………………………… kg
3. Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………………....
4. obat – obatan : …………………………………………………………………….....
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………………..
6. Diet khusus : ………………………………………………………………………...
7. Alat Bantu yang di gunakan : Gigi tiruan / kaca mata / lensa kontak / alat dengar )*
8. Lain – lain, sebutkan : ……………………………………………………………
9. Frekuensi BAK, masalah : …………………………………………………………
10. Frekuensi BAB, masalah : …………………………………………………………
11. Kebiasaan waktu tidur : ……………………………………………………
 3

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang di rencanakan ( ya/tidak ):
2. Status obstetric : G5P4A0, hamil 40 Minggu
3. HPHT : ………………………….. Taksiran partus : …………………………..
4. jumlah anak di rumah :
Jenis
No Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
kelamin
1
2
3
4
5
6

5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak ) : ……………………………………

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………………………
7. Masalah kehamilan yang lalu : ……………………………………………………
8. Masalah kehamilan sekarang : Ibu mengatakan perutnya mulas sejak tadi malam,
mulas hilang timbul, makin lama makin sering dan sakit, dan ada keluar lendir
campur darah dari alat kelamin
9. Rencana KB : ……………………………………………………………
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI/lainnya : ………………………………
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari) relaksasi / pernafasan / manfat ASI /
cara memberi minum botol / senam nifas / metoda KB / perawatan
perineum/perawatan payudara, lain-lain : jelaskan
……………………………...................................................................
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami / teman / orang tua)*
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : …………………………………………….....

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : tgl/jam : 18 Juli 2020 jam
08.30 WIB
 4

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) kekuatan kontraksi

sedang
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin 3x/35”/10’
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan ……………… kg
Tanda vital : TD 130/80 mmHg, Nadi 110x/menit, suhu 37,2o C
P 20x/menit
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Jantung : tidak ada kelainan/normal, bunyi Si-S2 reguler
Paru – paru : tidak ada kelainan, suara paru vesikuler, tidak ada sura tambahan pada
paru
Payudara : bentuk simetris antara kanan dan kiri, ada pembesaran pada payudara,
tidak ada benjolan/lesi/nyeri
Abdomen (secar umum dan pemeriksaan obstetric) : abdomen tampak membesar
sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada luka bekas operasi, tampak linea nigra, striae
gravidarum (-), TFU 35 cm, leopold I teraba lunak (bokong), leopold II teraba
punggung kanan, leopold III presentasi kepala belum masuk sebagian besar
Kontraksi (+) DJJ 147x/menit
Ekstremitas (edema/tidak) : tidak ada edema/varises/kemerahan baik pada ekstremitas
atas/bawah
Refleks patela +2 (normal)
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam.......oleh dokter, Hasil : kepala belum masuk
panggul dan pasien kemungkinan melahirkan sesar
6. Ketuban (utuh/pecah)
7. Laboratorium :……………………………………………………………………

E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pengahsilan keluarga setiap bulan : Rp …………………………………………......
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : ibu mengatakan bingung dan khawatir
harus di sesar, ibu juga mngetakan belum pernah di operasi
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarng : ……………………………………....
4. Jelaskan respon sibling terhadap keahamilan sekarang : ………………….………

LAPORAN PERSALINAN
 5

A. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 18 Juli 2021 jam 08.30
2. Tanda – tanda vital : TD 130/80 mmHg, Nadi 110x/menit, suhu 37,2o C, P 20x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : Leopold I teraba bgian lunak, Leopold II teraba
punggung kanan, Leopold III presentasi kepala belum masuk sebagian besar, DJJ
143x/menit, kontraksi (+) 3/35”/10’
4. Hasil periksa dalam : Genitalia bersih, tampak lendir campur darah keluar, jumlah
sedang, dilatasi servik 4 cm.
5. Persiapan perineum : perineum dan anus tidak ada kelainan
6. Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan ………………………………………...........
7. Pengeluaran pervaginam : Tampak lendir campur darah keluar, jumlah sedang
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan :
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) sedang 3x/35”/10’
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) 143x/menit
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) ………………………………………
B. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal 18 Juli 2020 Jam 08.30
2. Tanda dan gejala : His (+) frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik, kekuatan sedang,
air ketuban (-), DJJ 147x/menit, lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut
dan terus meningkat, ibu mengeluh nyeri, merintih dan tampak meringis, merubah
posisi mengurangi nyeri, saat timbul nyeri perabaan uterus mengeras dan membulat,
kepala belum masuk panggul.
3. Tanda – tanda vital : TD 130/80 mmHg, Nadi 110 x/menit, suhu 37,2o C, P 20x/menit
4. Lama kala I : 30 menit
5. Keadaan psikososial : Ibu mengatakan bingung dan khawatir harus di sesar, ibu juga
mengatakan belum pernah operasi, ibu tampak gelisah dan tegang
6. Kebutuhan khusus klien ……………………………………………………………
7. Tindakan : Ibu direncanakan operasi sesar
8. Pengobatan : ……………………………………………………….....................
1). …………………………………………………………………………………
2). …………………………………………………………………………………
 6

9. Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

His (+) frekuensi 3 147x/menit Lokasi

18 Juli 2020 menit, lamanya 40 ketidaknyamanan
Jam 08.30 detik, kekuatan pinggang menjalar
sedang, air ketuban ke perut dan terus
(-) meningkat, ibu
mengeluh nyeri,
merintih dan
tampak meringis,
merubah posisi
mengurangi nyeri,
saat nyeri timbul
perabaan uterus
mengeras dan
membulat, kepala
belum masuk
penggul. Ibu
khawatir dan
bingung harus di
sesar. Pasien blm
pernah operasi. Ibu
tampak gelisah dan
tegang. Pasien
direncanakan
operasi

KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal : 08 Juli 2020 Jam 09.00 ibu sedang menjalankan operasi
sesar
2. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi …………x/menit, suhu …………. o C, P
…………..x/menit
3. Lama kala II ………………. Jam ……………menit ………………………detik
 7

4. Tanda dan gejala ………………………………………………………………….

5. Jelaskan upaya meneran …………………………………………………………..
6. Keadaan psikososial …………………………………………………………….....
7. Kebutuhan khusus …………………………………………………………………
8. Tindakan ……………………………………………………………………………

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 09.30
2. Nilai APGAR menit 1 : 8, menit V : 9 apgar score baik, bayi normal, tidak ada cacat
bawaan
3. Perineum (utuh/episotomi/rupture), jika rupture, tingkat ……………………..
4. Bonding ibu dan bayi …………………………………………………………….
5. Tanda – tanda vital: TD …………mmHg, Nadi ……….x/menit, suhu………. o C, P
……….x/menit
6. Pengobatan …………………………………………………………………………
KALA III
1. Tanda dan Gejala : kontraksi uterus (+), plasenta lengkap, bentuk oval, insersi sentral,
perdarahan 100 cc, selaput ketuban utuh, vital sign TD 120/80 mmHg, nadi
94x/menit. Ibu masih mengeluhkan sakit/mulas di luka operasi. Ekspresi meringis,
kadang-kadang posisinya berubah, uterus membulat, merasa ada yang menekan
daerah dekat kelamin.
2. Plasenta lahir jam 11 WIB
3. Cara lahir plasenta : normal
4. Karakteristik Plasenta : Plasenta lengkap, bentuk oval, insersi sentral, perdarahan 100
cc, selaput ketuban utuh.
Panjang tali pusat …………………………………cm
Jumlah pembuluh darah : …………………….arteri ……………………….vena
Kelainan : …………………………………………………………………………
5. Perdarahan : 100 cc, Karakteristik …………………………………..
6. Keadaan psikososial : Ibu mengeluhkan masih sakit/mulas di luka operasi. Ibu juga
mengatakan merasa ada yang menekan daerah dekat kelamin. Ekspresi ibu tampak
meringis, kadang-kadang posisinya berubah
7. Kebutuhan khusus …………………………………………………………………...
8. Tindakan …………………………………………………………………………..
 8

9. Pengobatan ………………………………………………………………………..

KALA IV
1. Mulai jam 12.00 WIB
2. Tanda – tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 84x/menit, Suhu 36,4 oC P 24x/menit
3. Kontraksi uterus baik. TFU 2 jari bawah pusat
4. Perdarahan 50 cc
5. Bonding ibu dan bayi ……………………………………………………………….
6. Tindakan …………………………………………………………………………..

BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam 18 Juli 2020 jam 09.30 wib
2. Jenis kelamin perempuan
3. Nilai APGAR : 8/9
4. BB/PB/lingkar kepala bayi 3500 gram/50 cm /30 cm, LD : 30 cm
5. Karakteristik khusus bayi …………………………………………………………
6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu ……………………….o C
8. Anus : berlubang / tertutup
9. Perawatan mata ………………………………………………………………….
SYAIR OBSTETRI

CONTOH SYAIR PARTUS NORMAL

(Ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien)

Tanggal /
Keterangan
Jam
Jam ………. S:
Mules – mules bertambah sering
Klien ingin meneran :
Status generalis : dbn
Status obstetric: tfu ………jbpx, puki/ka, presentasi kepala,
djj…..x/menit, kuat, teratur, TBJ …………gr
 9

His 2 – 3 /10’ / 50”kuat/relaksasi baik

PD : pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban +/-,
kepala HIII/ IV, untuk kidep/kadep, tidak ada hambatan jalan
lahir, blood slym ( + )
A:
Ibu partus kala II, G5P4A0
Janin hidup,presentasi kepala, tunggal/gemeli
P:
Pecahkan ketuban
Pimpin meneran
Jam ………. Ketuban di pecahkan, warna……….. jumlah ………….cc,
congkap bau …………………….
Jam ………. Pimpin meneran
Ibu di pimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun
menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala –
perineum minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai
indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal
Berturut – turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan faksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas
lahir bahu depan dan belakang.
Kemudian diberikan trochanter depan, belakang, bokong dan
seluruh kaki.
Jam Lahir bayi : laki-laki/perempuan
…………. Berat : ……………gram, PB ………….cm, AS………………..
Jam Lahir plasenta
………….. 1. Spontan lengkap
2. Berat ………….gr, ukuran ……….x ………….x ……….cm
3. Panjang tali pusat …………cm
4. Robekan ……………….
Klien mendapat oksitosin 5 ml dalam 1 menit pertama setelah
 10

bayi lahir dilanjutkan dengan peregangan talipusat terkendali, dan

melakukan masase uterus 15 detik segera setelah plasenta lahir
Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul
Jam……… Observasi kala IV 1 jam pertama
… 1. Tanda-tanda vital………………..
2. pengeluaran darah pervagina
3. TFU…………
4. Kontraksi uterus………..
Oservasi Kala IV jam kedua……………….

Obat – obatan
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan penunjang

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
- Kala I
 Ibu G5P4A0 hamil 40 minggu mengatakan perutnya mulas sejak tadi malam,
mulas hilang timbul, makin lama makin sering dan sakit, dan ada keluar lendir
campur darah dari alat kelamin, dilatasi servik 4 cm
 Ibu juga mengatakan bahwa hasil pemeriksaan dokter kemarin kepala belum
masuk panggul, dan ibu kemungkinan melahirkan secara sesar
 Ibu mengatakan bingung dan khawatir harus di sesar, ibu belum
pernah operasi. Ibu tampak gelisah dan tegang
 TFU 35 cm, leopold I teraba lunak, Leopold II teraba punggung
kanan, Leopold III teraba presentasi kepala, belum masuk
sebagian besar
 His (+) frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik, kekuatan sedang, air ketuban
(-), DJJ 147x/menit, lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan
terus meningkat, ibu mengeluh nyeri, merintih dan tampak meringis, merubah
 11

posisi mengurangi nyeri, saat timbul nyeri perabaan uterus mengeras dan
membulat, kepala belum masuk panggul. Pasien direncanakan operasi

-
 12

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

0 1 2 3
1 DS : Kontraksi uterus /kala I Nyeri melahirkan
- Ibu mengatakan perutnya mulas sejak tadi
malam, mulas hilang timbul, makin lama Dilatasi/penipisan servik 4 cm
makin sering dan sakit dan keluar lendir
campur darah dari kemaluan
Peregangan dan menekan Saraf spinal
- Nyeri pinggang menjalar ke perut dan
terus meningkat Kortex serebri

DO : Nyeri perut bawah menyebar ke punggung

- Ibu tampak merintih dan meringis
- Tampak berubah posisi Nyeri Melahirkan
- His (+) frekuensi 3 menit, lamanya 40
detik, kekuatan his sedang
- Dilatasi servik 4 cm
- Nadi 110x/menit
- TD 130/80 mmHg
2 - Usia kehamilan 40 minggu, TFU 35 cm
Ansietas
- Pada pearabaan uterus mengeras dan
membulat saat nyeri timbul, kepala belum
masuk panggul
DS :
- Ibu mengatakan khawatir dan bingung harus di
sesar
- Ibu mengatakan belum pernah operasi
Pre operasi
 13

DO :
- Ibu tampak gelisah dan tegang
- Ibu G5P4A0 usia kehamilan 40 minggu Kurangnya informasi pembedahan
- Kepala belum masuk panggul
- Ibu direncanakan sesar Operasi pertama kali

Cemas

Ansietas
 14

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi servik dibuktikan dengan
DS : Ibu mengatakan perutnya mulas sejak tadi malam, mulas hilang timbul makin lama makin sering dan sakit,
nyeri pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat
DO : - Ibu tampak merintih dan meringis
- Tampak berubah posisi
- Saat nyeri timbul, uterus teraba mengeras dan membulat, kepala belum masuk panggul
- His (+) frekuensi 3 menit, lamanya 40 detik
- Dilatasi servik 4 cm
- TD 130/80 mmHg, Nadi 110x/menit
2. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang pembedahan ditandai dengan
DS :
- Ibu mengatakan khawatir dan bingung harus di sesar
- Ibu mengatakan belum pernah operasi
DO :
- Ibu tampak gelisah dan tegang
- Ibu direncanakan operasi sesar
- Ibu G5p4A0 haml 40 minggu, kepala belum masuk panggul

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri melahirkan
 15

RENCANA KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Aktivitas
1 2 3 4 5
1 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan Manajemen nyeri Observasi
berhubungan dengan dilatasi intervensi keperawatan - Identifikasi lokasi,
servik dibuktikan dengan : selama 1x24 jam, maka karakteristik, durasi,
DS : diharapkan tingkat frekuensi, kualitas,
- Ibu mengatakan nyeri menurun dengan intensitas nyeri
perutnya mulas sejak kriteria hasil : - Identifikasi respon nyeri
tadi malam, mulas - Keluhan nyeri non verbal
hilang timbul, makin menurun - Identifikasi faktor yang
lama semakin sering - Meringis menurun memperberat dan memperingan
dan sakit. Nyeri - Merintih menurun nyeri
pinggang menjalar ke - Uterus teraba - Identifikasi pengetahuan dan
perut dan semakin membulat menurun keyakinan tentang nyeri
meningkat - Frekuensi nadi Terapeutik
- Ibu mengatakan keluar membaik - Berikan teknik non
lendir campur darah - Tekanan darah farmakologi untuk mengurangi
dari kemaluan membaik rasa nyeri (mis. Terapi
DO : - Perilaku membaik pijat, terapi musik)
- Ibu tampak merintih - Kontrol lingkungan yang
 16

dan meringis memperberat rasa nyeri (mis.

- Tampak berubah posisi Suhu ruangan, pencahayaan,
- Saat nyeri timbul, kebisingan)
uterus teraba - Fasilitasi istirahat dan
mengeras dan tidur
membulat, kepala - Pertimbangkan jenis dan
belum masuk panggul sumber nyeri dalam pemilihan
- His (+) frekuensi 3 strategi meredakan nyeri
menit, lamanya 40 Edukasi
detik, kekuatan his - Jelaskan penyebab , periode,
sedang dan pemicu nyeri
- Dilatasi servik 4 cm - Jelaskan strategi nyeri
- TD 130/80 mmHg, Nadi - Anjurkan memonitor nyeri
110x/menit secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan Reduksi ansietas Observasi

kurang terpapar informasi
tentang pembedahan
dibuktikan dengan :
DS :
- Ibu mengatakan
khawatir dan bingung
intervensi keperawatan - Identifikasi saat tingkat
selama 1x24 jam maka ansietas berubah
diharapkan tingkat - Identifikasi kemampuan
ansietas menurun dengan mengambil keputusan
kriteria hasil : - Monitor tanda-tanda ansietas
- Verbalisasi

harus sesar kebingungan menurun
- Ibu mengatakan belum - Verbalisasi khawatir Terapeutik
pernah operasi akibat kondisi yang
DO : dihadapi menurun
- Ibu tampak gelisah - Perilaku gelisah
dan tegang menurun
- Ibu direncanakan - Perilaku tegang
operasi sesar menurun
- Nadi 110x/menit - Frekuensi nadi
- TD 130/80 mmHg menurun
- Tekanan darah
menurun
Edukasi
17
(verbal dan nonverbal)
- Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
- Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat
ansietas
- Dengarkan dengan penuh
perhatian
- Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
- Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
- Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
- Informasikan secara faktual
mengenai diagnosa,
pengobatan dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika
perlu
- Anjurkan mengungkapkan
 18

perasaan dan persepsi

- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
ansietas, jika perlu
 19

TABEL IMPLENTASI

Nama Pasien : DiagnosaMedis:

No RekamMedis : Ruang :

Tanggal Implementasi Paraf

Jam
 20

TABEL EVALUASI

Nama Pasien : Diagnosa Medis:

No RekamMedis : Ruang :

Tanggal Evaluasi Paraf

Jam