ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

(untuk mengetahui jenis/kasus pemeriksaan yang ditangani)

…………………………………………………………………………………………………

NO. REGISTER :
(untuk mudahkan dalam mencari data dalam rekam medis pasien, misalnya riwayat
pemeriksaan yang sebelumnya)
MASUK RS TANGGAL, JAM :
(untuk memudahkan bidan mengetahui kapan pasien masuk rumah sakit dan tanggal
dilakukannya tindakan pertama)
DIRAWAT DI RUANG :
(untuk memudahkan bidan dalam mengambil tindakan terutama ketika urgent/darurat dan
juga membantu bidan mengetahui asal ruang pasien jika pasien harus dirawat diruang lain
misal saat dirawat butuh penanganan di ruang radiologi)

Biodata Ibu Suami

Nama : ...................................... ..................................…
(Untuk mengetahui nama pasien supaya tidak ada kekeliruan dengan pasien yang lain dalam
pendataan serta memudahkan bidan memasukkan data kedalam register dan untuk
mempermudah saat mencari suaminya jika ibu membutuhkan sesuatu segera)
Umur : ...................................... ..................................…
(Untuk mengetahui saat ini pasien umur berapa dan pengaruhnya terhadap masalah
kesehatan yang diderita klien sehingga dapat mengantisipasi permaslahan yang akan terjadi
dan lebih siap menghadapinya)
Agama : ...................................... ..................................…
(Untuk memudahkan bidan dalam melakukan pendekatan dengan pasien, serta adakah hal
yang dilarang menurut agama yang dianut pasien terhadap kesehatannya)
Suku/bangsa : ...................................... ..................................…
(Untuk mengetahui kebiasaan kesehatan pasien karena biasanya tiap suku tertentu memiliki
budaya berbeda yang berpengaruh pada kesehatan sehingga dengan mengetahui
suku/bangsa pasien mempermudah bidan dalam melakukan pendekatan dalam melaksanakan
asuahannyadan diharapkan tidak akan menyinggung budaya pasien)
 Pendidikan : ...................................... ..................................…
(Untuk mengetahui tingkat pemahaman serta pola pikir karena tingkat pendidikan
mempengaruhi cara bersikap dan berperilaku sehingga dalam memberikan konseling atau
saran bidan mampu memilih kata sesuai pemahaman pasien)
Pekerjaan : ...................................... ..................................…
(Untuk mengetahui pengaruh pekerjaan terhadap masalah kesehatan pasien. Dengan
mengetahui pekerjaan pasien maka bidan dapat mengetahui taraf hidup dan sosial
ekonominya sehingga dalam memberikan konseling nasehat sesuai, serta mampu mengetahui
apakah pekerjaan menggangu atau tidak)
Alamat : ...................................... .....................................
(Untuk memudahkan bidan bila ada kebutuhan mendesak dengan pasien dengan maksud
untuk menghubungi keluarganya, mengetahui tempat tinggal pasien serta lingkungannya dan
bisa dijadikan petunjuk ketika akan kunjungan rumah)
No HP : ...................................… ...................................…
(Untuk memudahkan bidan untuk menghubungi pasien maupun keluarga, terutama jika ada
kebutuhan mendesak)

SUBJEKTIF
1. Alasan pasien masuk kamar bersalin
(untuk mengetahui alasan pasien datang serta mengetahui keluhan utama yang
dirasakan pasien dan menentukan tindakan apa yang akan dilakukan bidan dan
mengetahui apakah keluhan yang dialami dapat menimbulkan masalah kesehatan
lain)

2. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir

Masa kehamilan : ..... minggu
(Untuk mengetahui apakah kelahirannya preterm atau aterm) preterm = <36 minggu,
aterm = 36-40 minggu, posterm >40 minggu

Tempat persalinan : ..... Penolong .....

(Untuk mengetahui siapa dan instansi mana yang bertanggung jawab jika terjadi hal
yang tidak diinginkan)
Jenis persalinan : Spontan/tindakan : .....
Atas indikasi : .....
(Untuk mengetahui apakah ada tindakan intervensi pada persalinan yang beresiko
terjadi kegawatdaruratan)
Komplikasi : .....
(Untuk mengetahui apakah ada penyulit selama persalinan sehingga mempermudah
bidan untuk mendeteksi masalah yang mungkin berlanjut atau menimbulkan masalah
lain)
- Partus lama : ..... jam (Untuk mempermudah deteksi komplikasi tertentu) pada primi
persalinan berlangsung lebih dari 24 jam sedangkan pada multi lebih dari 18 jam
- KPD : ..... jam (Untuk mempermudah deteksi komplikasi jika terjadi
masalah berkelanjutan)
Plasenta : Lengkap/tidak
(Untuk mendeteksi ada tidaknya resiko kegawatdaruratan misalnya ada bagian
placenta yang tertinggal sehingga menimbulkan perdarahan)
- Lahir : Spontan/manual
(Untuk mengetahui ada tidaknya intervensi dalam kelahiran plasenta misal jika tidak
dapat lahir spontan sehingga dilakukan manual plasenta maka pasien beresiko
infeksi)
- Perineum : Utuh/ruptur (derajat 1/2/3/totalis)
(untuk mengetahui kondisi perineum, jika ruptur derajat 3/totalis maka memerlukan
tindakan lebih karena mengenai spinter ani)
Episiotomi (medialis/lateralis/mediolateralis)
(untuk mengetahui ada tidaknya intervensi berisiko)
Jahitan dalam ..... benang .....
Jahitan luar ..... benang .....
(untuk mengetahui berapa banyak jahitan guna memantau
perkembangan jahitan dan untuk mengetahui benang perlu dilakukan
pengangkatan atau tidaj)
Perdarahan :........... cc (normalnya : kurang dari 500cc)
(untuk memantau perdarahan dan mengetahui apakah terjadi
perdarahan abnormal/tidak jika iya maka harus dicari penyebabnya)
Lama persalinan
Kala I ……………….. Jam ………………….............menit
(normalnya : fase laten 8jam, fase aktif 6jam)
 Kala II ………………. Jam ………………………… menit
(normalnya : 2jam pada primigravida, 1jam pada multigravida)
Kala III ……………… Jam ………………………… menit
(normalnya : kurang dari 30menit)
Kala IV ……………… Jam ………………………… menit
(normalnya : 2 jam)
(untuk mengetahui ada tidaknya penyulit pada saat persalinan)

3. Riwayat post partum

(untuk mengetahui perkembangan ibu post partum apakah ada keganjalan/komplikasi
yang harus segera ditindaklanjuti)
Mobilisasi : ………………………………………………………………
(untuk mengetahui apakah ibu sudah ada perkembangan pada mobilisasi seperti
pindah posisi, duduk, berjalan dan berpindah satu tempat ke tempat lain)
Pola makan : ………………………………………………………………
(untuk mengetahui apakah pola makan ibu terpenuhi 3x sehari/ lebih dengan gizi
seimbang atau tidak)
Pola tidur : ………………………………………………………………
(untuk mengetahui apakah pola tidur ibu terpenuhi 7-8jam atau tidak)
Pola eliminasi
- BAB : ………………………………………………………………
(untuk mengetahui apakah ibu sudah dapat bab atau belum, normalnya : sudah bisa
bab 2-3 hari postpartum dan 1kali sehari)
- BAK : ………………………………………………………………
(untuk mengetahui apakah ibu sudah dapat bak atau belum, normalnya : sudah bisa
bak 6jam postpartum dan 6-8 kali sehari)
Pengalaman menyusui ………………………………………………………….
(untuk mengetahui apakah ibu sudah dapat menyusui dengan baik dan benar)
Pengalaman waktu melahirkan ………………………………………………....
(untuk mengetahui apakah ibu mengalami masalah atau trauma pd saat melahirkan
agar diberi kie secara tepat sehingga mengantisipasi ibu mengalami depresi
postpartum)
Pendapat ibu tentang bayinya …………………………………………………..
 (untuk mengetahui bagaimana pendapat ibu mengenai bayinya agar diberi kie secara
tepat sehingga mengantisipasi ibu mengalami babyblues)
Lokasi ketidaknyamanan : payudara/perut/perineum
(untuk mengetahui masalah pada daerah tersebut dan memberikan kie secara tepat)

4. Keadaan Psiko Sosial

a. Kelahiran ini : Direncanakan Tidak direncanakan
(untuk mengetahui apakah kelahiran bayi terakhir direncakan dengan baik
atau tidak direncanakan untuk memperkirakan kesejahteraan bayi selama
kehamilan, persalinan)
b. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayinya....................................
(untuk mengetahui penerimaan, perasaan, dan sebagai tolak ukur
keikutsertaan anggota keluarga dalam menyambut kehadiran bayi, karena
peran keluarga sangat penting untuk membantu ibu dalam mengasuh
bayinya)
c. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi.........................
(untuk mengetahui apakah pengetahuan ibu cukup untuk merawat dirinya dan
mengasuh bayinya dengan benar)

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

P …………… Ab …………………… Ah ………………………
(untuk mengetahui berapa kali ibu mengalami persalinan, pernahkah ibu mengalami
keguguran, dan jumlah anak hidupnya guna memberikan asuhan yang tepat sesuai
dengan pengalaman ibu dalam mengalami masa nifas dan perawatan terhadap
bayinya)
Hami Persalinan Nifas
l Tgl Umur Jenis Penolong Komplikas Jenis BB Laktasi Komplikasi
Ke Lahir Kelahiran Persalina i Kelamin Lahir
n Ibu Bayi

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti cara
Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

(Untuk mengetahui apakah pasien pernah ikut KB dengan kontrasepsi jenis apa, berapa
lama, adakah keluhan selama menggunakan kontrasepsi serta rencana KB setelah masa
nifas ini dan beralih ke kontrasepsi apa atau jika ibu nifas lebih dari 24 jam apakah sudah
mengunakan KB pascasalin/KB postplasenta)

7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita...............................................
(untuk mengetahui kesehatan ibu yang dapat mempengaruhi masa nifas ini
apakah ibu pernah atau sedang menderita suatu penyakit sistemik seperti asma,
DM, jantung, hipertensi)
b. Penyakit menular yang pernah/sedang diderita..............................................
(untuk mengetahui kesehatan ibu yang dapat mempengaruhi masa nifas ini
apakah ibu pernah atau sedang menderita suatu penyakit menular seperti
hepatitis, TBC, HIV/AIDS )
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga
(Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya pengaruh penyakit
keluarga terhadap gangguan kesehatan ibu dan bayinya, yaitu apabila ada
penyakit keluarga yang menyertainya)

OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum……… kesadaran………
(untuk mengetahui keadaan umum ibu secara tepat untuk menentukan tindakan
yang tepat yang harus dilakukan kepada pasien. Keadaan umum baik atau tidak
baik. Untuk menentukan ibu sepenuhnya sadar atau tidak)
b. Status emosional ………
(untuk mengetahui perubahan psikologi yang dialami ibu nifas tidak berlebihan,
ibu banyak mengalami perubahan emosi selama masa nifas sementara ia
menyesuaikan diri menjadi seorang ibu)

c. Tanda Vital
(untuk memantau keadaan vital ibu pada masa nifas, normal atau tidak)
Tekanan darah :………………mmHg
(sistolik antara 90-120 mmHg dan diastolik 60-80 mmHg)
(Tekanan darah normal manusia adalah sistolik antara 90-120 mmHg dan
diastolik 60-80 mmHg. Pasca melahirkan pada kasus normal, tekanan darah
biasanya tidak berubah.  Tekanan darah <140/90 mmHg. Tekanan darah
tersebut dapat meningkat dari pra persalinan pada 1-3 hari post partum. Bila
tekanan darah menjadi rendah, kemungkinan menunjukkan adanya pendarahan
post partum. Sebaliknya bila tekanan darah tinggi, menunjukkan kemungkinan
adanya pre-eklamsi yang bisa timbul pada masa nifas. Namun,hal tersebut jarang
terjadi.)

Nadi :……………….kali per menit (60-80 kali per menit)

(Denyut nadi normal pada orang dewasa 60-80 kali per menit. Pasca melahirkan,
denyut nadi dapat menjadi bradikardi maupun lebih cepat. Denyut nadi yang
melebihi 100 kali per menit, harus waspada kemungkinan infeksi atau
perdarahan post partum.)

Pernafasan :………………..kali per menit (16-24 kali per menit)

(Frekuensi pernafasan normal pada orang dewasa adalah 16-24 kali per menit.
Pada ibu post partum umumnya pernafasan lambat atau normal. Hal ini
dikarenakan ibu dalam keadaan pemulihan atau dalam kondisi istirahat.
Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan denyut nadi.
Bila suhu nadi tidak normal, pernafasan juga akan mengikutinya, kecuali apabila
ada gangguan khusus pada saluran nafas. Bila pernafasan pada masa post
partum menjadi lebih cepat, kemungkinan ada tanda-tanda syok.)

Suhu :………………..°C (<38C)

 (Suhu tubuh wanita inpartu tidak lebih dari 37,2 derajat Celcius. Pasca
melahirkan, suhu tubuh dapat naik kurang lebih 0,5 derajat Celcius dari keadaan
normal. Kenaikan suhu badan ini akibat dari kerja keras sewaktu melahirkan,
kehilangan cairan maupun kelelahan. Kurang lebih pada hari ke-4 post partum,
suhu badan akan naik lagi. Hal ini diakibatkan ada pembentukan ASI,
kemungkinan payudara membengkak, maupun kemungkinan infeksi pada
endometrium, mastitis, traktus genetalis ataupun sistem lain. Apabila kenaikan
suhu di atas 38 derajat celcius, waspada terhadap infeksi post partum.)

a. BB : hamil……kg, BB sekarang ……kg

(untuk memantau berat badan ibu hamil dan untuk mengontrol nutrisi ibu untuk
laktasi)

b. Kepala dan leher

Oedem Wajah : (untuk memantau ibu pascasalin dengan eklamsi/preeklamsi)
Mata : (untuk mengetahui apakah anemia atau tidak dan dilihat pada
konjungtiva ibu)
Leher : (untuk mengetahui ada atau tidaknya pembengkakan pada
kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan juga vena jugularis)

c. Payudara : (untuk mengetahui bentuk payudara, ada atau tidaknya

benjolan yang mengarah pada kanker, dan bagaimana keadaan putting menonjol
atau tidak untuk persiapan laktasi kelak)

d. Abdomen : (untuk mengetahui perubahan volume perut setelah

melahirkan, benjolan, bekas luka, dan tinggi fundus uteri)

e. Ekstremitas : (untuk mengetahui ada atau tidaknya oedem, varices, dan

bagaimana reflek patella)

f. Genetalia luar : (untuk mengetahui pemulihan pasca melahirkan, dan ada

tidaknya varices serta bekas luka)
 g. Anus : (untuk mengetahui ada atau tidaknya hemoroid pasca
melahirkan, atau mengetahui kondisi pasien yang memiliki hemoroid pasca
melahirkan)

2. Pemeriksaan Penunjang (untuk memperkuat diagnosis)

…………………………………………………………………………………………

ANALISIS
(untuk mengetahui masalah, kebutuhan, dan tindakan apa saja yang dibutuhkan sehingga
mengantisipasi terjadinya masalah potensial lain)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

PENATALAKSANAAN
(untuk mengetahui tindakan apa saja yang sudah dilakukan oleh nakes dan dapat dijadikan
sebagai bukti telah dilakukannya tindakan)
Tanggal…………………..Jam………………………..
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Pembimbing Pendidikan, Pembimbing Lapangan, Mahasiswa Praktikan,

Tanggal ...................... Tanggal ................... Tanggal ................

...................................... ...................................... .........................................

(sebagai pertanggungjawaban dalam melakukan tindakan)