FORMAT KRONOLOGIS KEMATIAN / KESAKITAN IBU

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Letjen Suprapto No. 103 email : dinkesubang@gmail.com
Subang – 41211

PELACAKAN / OTOPSI VERBAL

KEMATIAN / KESAKITAN IBU

KASUS KEMATIAN :

KASUS KESAKITAN :

I. IDENTITAS

1.IBU

Nama : ………………………………………………………………………………………………….

NIK : ………………………………………………………………………………………………….

Umur : ………………………………………………………………………………………………….

Pendidikan : ……………………………………………………………………………………..……………

Pekerjaan : ………………………………………………………..…………………………………………

2. SUAMI

Nama : …………………………………………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………………………………………….

Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat

Desa / Kelurahan :…………………………………RT…………..RW………………………………..

Kecamatan : …………………………………………………………………………………………

3. a. Jarak Rumah Pasien dengan Rumah Sakit terdekat :……………………..….KM

Bisa ditempuh dalam : ……………..Jam/Menit

b. Jarak Rumah terdekat dengan Puskesmas / Bidan terdekat : ………………KM

Bisa ditempuh dalam : ………….Jam/Menit

II. KRONOLOGIS / PERISTIWA KEMATIAN

Waktu Kematian : ………………………………………………………………………………………

Tanggal :………………./ Bulan :……………../Tahun :…………/Jam :…………

Terjadinya Kematian Usia Tempat terjadinya Kematian

Kehamilan Rumah Dalam Puskesmas/Poned RSU Lain2
(Minggu) Perjalanan
Kematian Sebelum
Melahirkan
Kematian Setelah
Melahirkan
III. RIWAYAT PENYAKIT
A. Bagi Ibu yang Meninggal sebelum Persalinan

Bagi Ibu yang meninggal sebelum melahirkan, Jangka Waktu antara ibu merakasakan
mules yang kuat dan teratur sampai meninggal :…………………………….Hari/Jam/Menit

B. Bagi Ibu yang Meninggal setelah Persalinan

Pada saat Persalinan ibu mengalami komplikasi (Lingkari Jawaban yang dipilih )

a. Ya
b. Tidak

Jika mengalami komplikasi, Jenis Komplikasi yang terjadi ( beri tanda √ )

Kalau (Ya) beri tanda √ kapan Isi Tgl/Jam

Jenis Komplikasi terjadi komplikasi terjadi
Komplikasi
Jika ada Tidak Ya Belum Persalinan Setelah
komplikasi,lengkapi Inpartu (mulai Melahirka Tgl Jam
pertanyaan pada kolom kala II) n
berikut
Perdarahan Abnormal
Panas Tinggi
Keluar Cairan Berbau
HB ≤ 8 Gram %
Pre Ekslampsia
TD Sistole ≥ 140 Diastole
≤ 90 atau Odeuma muka
dan Tangan
Kejang-Kejang
Nyeri Abdomen Berat
Kesadaran Menurun
Nafas
Pendek/Cepat/Sesak
Letak Lintang
Kehamilan Ganda
Perkiraan Janin Besar
Retensio Placenta
Ketuban Pecah Dini
Lain-Lain (Sebutkan)
Riwayat Persalinan

Waktu Persalinan : Tanggal : ……………..….Bulan……………..…..Tahun……………..…Jam……………..

Jangka waktu ibu merasa perut mulas (kuat dan teratur) sampai melahirkan………………….Jam

Waktu bersalin, yang keluar terlebih dahulu (Lingkari huruf pada jawaban )

a. Kepala d. Tangan
b. Kaki e. Tidak Tahu
c. Bokong

Cara Persalinan ( Lingkari Jawaban)

a. Biasa / Spontan ( tanpa alat )

b. Dengan Alat ( Ekstraksi Vakum / Ekstraksi Forcep )
c. Operasi SC

Tempat Melahirkan ( Lingkari Jawaban )

a.Rumah Sendiri / keluarga c. Puskesmas / Poned

 b.Polindes / Rumah Bidan d. Rumah Sakit

Petugas yang pernah menolong selama persalinan ( bisa lebih dari satu )

Petugas / Penolong Persalinan Nama Penolong Persalinan

Paraji / Dukun Terlatih
Bidan Desa
Bidan Koordinator / Puskesmas
Dokter Umum
DSOG
Perawat / Tenaga Kesehatan
Anggota Keluarga
( Jelaskan Hubungannya dgn Ibu yg Bersalin )

Nama Yang Menolong Kelahiran Bayi : ………………………………………………………………………..

IV. PERTOLONGAN SEBELUM KEMATIAN / PERSALINAN

Pada saat sakit ( Sebelum Meninggal ) atau saat persalinan pasien mencari / mendapatkan
pertolongan : ………………………………

a. Tidak, dengan alasan :………………………………………………………………………………………

b. Ya ( Teruskan mengisi Matrik Berikutnya ).

Kronologi pencarian pertolongan dan orang yang menolong.

URAIAN Orang Pertama Orang Kedua Orang Ketiga

Nama / Pekerja orang yang dicari
Tempat tinggal orang yang dicari
Tanggal dan jam Penolong tiba
Jam,Saat mulai Pertolongan
Alasan Keterlambatan ( jika terjadi
keterlambatan )
Pertolongan yang diberikan ( tulis semua
tindakan yang dilakukan dan obat yang
diberikan)

V. RUJUKAN

Pasien dirujuk ( Lingkaran Jawaban )

a. Ya ( Lanjutkan ke Matrik berikutnya )

b. Tidak, dengan Alasan : …………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

Tempat dan Waktu Rujukan

Tempat Jam Berangkat Nama Petugas Di Tempat Rujukan

yang Mengantar Jam Tiba Penolong
A Puskesmas/Poned
B Rumah Sakit
C Lain-Lain
( Sebutkan )

VI. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN YANG SEKARANG

Umur Kehamilan pada ANC yang pertama : ……………………………………………………………………………..

Jumlah Pemeriksaan Kehamilan : ……………………………………………………………………………………Kali

Trimester I : …………..…..X Trimester II : …………..…X Trimester III : …………………X

Pemberi Pelayanan ( bisa lebih dari 1 ) Lingkari pada Jawaban :

a. Bidan di desa d. Dokter

b. Bidan Kordinator e. DSOG
c. Perawat

Pelayanan yang diterima ( Lingkari Jawaban) :

a. Pemeriksaan Lengkap c. Imunisasi TT Lengkap

b. Tablet FE : ……………Tablet

Pemeriksaan Antenatal yang terakhir

Tanggal Pemeriksaan
Keluhan yang dirasakan
Tindakan yang dilakukan
Yang Memeriksa
Resiko Tinggi yang ditemukan saat pemeriksaan Antenatal

Kondisi Resiko Ditemukan Pertolongan

Tinggi yang Usia
ditemukan saat Kehamilan Tindakan
Pemeriksaan Ya Tidak Tidak saat Penolong dan Obat
Antenatal Diperiksa ditemukan yang
diberikan
Perdarahan dari
jalan lahir
HB kurang 8
Gram %
Letak Lintang
pada usia
kehamilan lebih
32 Minggu
Kehamilan
Ganda
Perkiraan Janin
Besar
Oedema pada
muka dan
tangan
TD Sistole lebih
140, Diastole
lebih 90 mmHg
Sakit Kepala
yang tidak hilang
Penyakit Kronis (
Sebutkan)
Lain-Lain
(Sebutkan)
……………………….

VII. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

G……………………………..………P…………………………….……………….A…………………….………………………………..

Jumlah anak meninggal dalam masa Perinatal : ………………………………………………………………………….

Persalinan terakhir : Tanggal …………………Bulan …………………… Tahun …………………..

Komplikasi yang terjadi ( beri tanda √ )

No Jenis Resiko Ya Tidak Tidak Tahu

A Perdarahan Sebelum Melahirkan
B Perdarahan banyak setelah melahirkan
C Retensio Placenta
D Partus Macet
E Pre Ekslampsi ( Odema Muka / Tangan atau TD
Sistole Lebih 140, Diastole kurang 90 mmHg
F Kejang – Kejang Karena Ekslampsia
G Operasi Caesar
H Perkiraan Janin Besar
I Lain- Lain ( Sebutkan …)

VIII. KESIMPULAN

Kasus Kematian Ibu ini : ……………………………………………………………………………………………………………..

Dugaan Penyebabnya : ………………………………………………………………………………………………………………..

Kasus Kesakitan Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………….

Diagnosis : ………………………………………………………………………………………………………………..

Keadaan Bayi

a. Hidup : - Sehat
- Tidak Sehat
b. Mati

Sumber Informasi Otovsi Verbal ( bisa lebih dari satu )

a. Keluarga
b. Paraji
c. Bidan Desa
d. Bidan Koordinator
e. Perawat
f. Bidan Rumah Sakit
g. Dokter Rumah Sakit
h. Lain-Lain ( Sebutkan )

Subang, ……………. / ……………./………… Mengetahui

Pelaksana Otopsi Verbal Kepala Puskesmas

(…………………………………………..) (………………………………………)
FORMAT KRONOLOGIS KEMATIAN PERINATAL/KESAKITAN BAYI
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Letjen Suprapto No. 103 email : dinkesubang@gmail.com
Subang – 41211

PELACAKAN / OTOPSI VERBAL

KEMATIAN / KESAKITAN PERINATAL / NEONATATAL

KASUS KEMATIAN :

KASUS KESAKITAN :

I. IDENTITAS
1. IBU

Nama : …………………………………………………………………………………………

NIK : ……………………………………………………………………………………….

Umur : ………………………………………………………………………………………..

Pendidikan : ………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..

Golongan Darah : ……………………………………………………………………………………….

Penyakit Ibu : ……………………………………………………………………………………….

2. SUAMI

Nama : ……………………………………………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………………………………………….

Pendidikan : ………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………

Golongan Darah : ……………………………………………………………………………………….

Penyakit Suami : ………………………………………………………………………………………..

Penghasilan Keluarga : ………………………………………………………………………………………..

3. ALAMAT :

Desa / Kel : ………………………………………………………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………………………………………………..

4. a. Jarak rumah Pasien dengan Rumah Sakit terdekat : …………………………….KM

bisa ditempuh dalam : ……………Jam/Mnt

b.. Jarak rumah terdekat dengan Puskesmas / Bidan terdekat : …………………..KM

bisa ditempuh dalam : …………..Jam/Mnt

5. Tanggal Lahir …………………………………………….. Jam ………………………….WIB

6. Jenis Kelamin bayi : a. Laki-laki b. Perempuan
7. Umur bayi pada waktu meninggal / sakit :
a. Lahir Mati / IUFD b. 0-7 Hari c. 8-28 Hari d. 1-12 Bulan
 8. Berat badan pada saat lahir : ………………… gram, PB …….....CM
9. Keadaan bayi pada saat lahir : ( diisi oleh penolong persalinan )
a. Bernafas Spontan b. Megap-megap c. Tidak bernafas

II. PERISTIWA KEMATIAN

Waktu Kematian : ………….Bulan………..…… Tahun ……..………. Jam ……….………WIB

Terjadi Kematian Usia Tempat Terjadinya Kematian

Kehamilan Rumah Dalam Puskesma RS Lain-Lain
( Minggu ) Perjalanan s / PONED ( Sebutkan
)
Kematian Sebelum
Kelahiran
Kematian Setelah
Kelahiran

III. RIWAYAT PENYAKIT

a. Bagi Bayi yang Mati sebelum persalinan

Umur bayi pada waktu meninggal :

a.. Lahir Mati dengan Maserasi.

b. Lahir Mati tidak dengan Maserasi .

b. Bagi Bayi yang mati setelah persalinan

Masalah Bayi Ada Tidak Ada Tidak Umur bayi pada

diperiksa waktu mulai
bermasalah
a. Panas Tinggi lebih 37,5 c
b. Badan teraba dingin kurang 36,5 C
c. Sesak nafas, tarikan dinding dada
sangat kuat
d. Kebiruan
e. Asfiksia
f. Tali Pusat kotor, basah, berbau
g. Susah / tak mau menyusu
h. Ikterus
i. Muntah
j. Diare
k. Suara anak merintih
l. Pustul luas di kulit
m. Gerakan anak lemah ( apatis )
n. Tetanus / Mulut mencucu, Kejang
o. Lain-lain ( Sebutkan :………….)

Riwayat Persalinan
Waktu persalinan : Tanggal ….…….. Bulan …..….. Tahun ….…..… Jam …………..WIB jangka
waktu ibu merasakan perut mulas ( kuat dan teratur ) sampai melahirkan ………Jam, Jangka
waktu mulai dipimpin sampai melahirkan ………...menit/Jam

Waktu bersalin,yang keluar terlebih dahulu ( dilingkari jawaban ) :

a. Kepala d. Bokong
b. Kaki e. Tidak tahu
c. Tangan

Cara Persalinan ( Lingkari Jawaban )

a. Biasa / Spontan ( Tanpa Alat )

b. Dengan Alat ( Ekstraksi Vakum / Ekstraksi Forcep )
c. Operasi Secar ( SC )

Air Ketuban ( Lingkari Jawaban )

a. Jernih
b. Keruh
c. Berbau / Hijau /Meconial

Tempat Melahirkan ( Lingkari Jawaban )

a. Rumah Sendiri d. Puskesmas / Poned

b. Rumah Paraji e. Rumah Sakit
c. Polindes / Rumah Bidan

Petugas yang pernah menolong selama proses persalinan ( bisa lebih satu jawabannya )

Petugas / Orang Nama Penolong Persalinan

Paraji
Bidan Desa
Bidan Koordinator
Dokter
DSOG
Anggota Keluarga yang lain ( Jelaskan
hubungannya dengan ibu yang bersalin

III. PERTOLONGAN SEBELUM KEMATIAN / PERSALINAN

Pada saat Sakit ( sebelum meninggal ) atau saat persalinan pasien mencari / mendapat
pertolongan :

a. Tidak dengan alasan : ……………………………………………………………………………………………………

b. Ya ( teruskan mengisi matrik berikut )

Kronologi pencarian pertolongan dan orang yang menolong

Uraian Orang Pertama Orang ke Dua Orang ke Tiga

Nama / Pekerjaan orang yang
dicari
Tempat tinggal orang yang dicari
Tanggal dan Jam mencari
pertolongan
Tanggal dan Jam Penolong Tiba
Jam saat pertolongan di mulai
Alasan keterlambataan
pertolongan ( Jika terjadi
keterlambatan )
Pertolongan yang diberikan ( tulis
semua tindakan yang dilakukan
dan obat yang diberikan )

IV. RUJUKAN

Pasien dirujuk ( Lingkari Jawaban )

a. Ya ( Lanjutkan ke matrik berikut )

b. Tidak, dengan alasan : …………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Tempat dan Waktu Rujukan

Tempat Jam Berangkat Nama Petugas Ditempat Rujukan

yang Mengantar Jam Tiba Penolong
Puskesmas /
PONED
Rumah Sakit
Lain-Lain
( sebutkan ):
……………………

V. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN YANG SEKARANG

Umur kehamilan pada ANC yang pertama :…………………………Mingggu

Jumlah Pemeriksaan kehamilan : ………………………………………..Kali
Trimester I : ………….Kali, Trimester II : …………Kali, Trimester III : ………………Kali
Pemberian pelayanan ( bisa lebih dari satu ), Lingkari huruf pada jawaban:
a. Bidan di desa d. Dokter Umum
b. Bidan Koordinator e. DSOG
c. Perawat
Pelayanan yang diterima pada kehamilan ini ( lingkari huruf pada jawaban ) :
a. Pemeriksaan lengkap c. Pemeriksaan HB
b. Imunisasi TT Lengkap d. Pemberian Tablet FE : ……………….Tablet

PEMERIKSAAN ANTENATAL YANG TERAKHIR

Tanggal Pemeriksaan
Keluhan yang dirasakan
Tindakan yang dilakukan
Yang memeriksa

Resiko tinggi yang ditemukan saat pemeriksaan antenatal

Ditemukan Pertolongan
Kondisi resiko tinggi Usia
yang ditemukan saat kehamilan Tindakan
antenatal Ya Tidak Tidak saat Penolong dan obat
Diperiksa ditemukan yang
diberikan

Perdarahan dari jalan

lahir
HB ≤ 8 Gram %
Letak lintang pada
usia kehamilan ≥ 32
Minggu
Letak Sungsang pada
primigravida
Kehamilan Ganda
Perkiraan Janin Besar
Oedema muka /
tangan
TD Sistole ≥ 140
Diastole ≥ 90 mmHg
Sakit kepala yang
tidak hilang hilang
Penyakit Kronis
( Sebutkan )
Lain-Lain ( Sebutkan )
…………

VI. RIWAYAT OBSETRI TERDAHULU

G …………………………….P …………………………………..A ……………………………….

Jumlah Anak Meninggal dalam masa Perinatal : ……………………………Orang
Persalinan terakhir : Tanggal ……………Bulan ………………Tahun …………….

Komplikasi yang terjadi ( beri Tanda √ )

No Jenis Ya Tidak Tidak Tahu

1 Perdarahan sebelum melahirkan
2 Perdarahan banyak setelah melahirkan
3 Retensio Placenta
4 Partus Macet
5 Pre Ekslampsia ( Odema muka / tangan /
TD Sistole ≥ 140, Diastole ≥ 90 mmHg
6 Kejang – Kejang karena Eklampsia
7 Operasi Caesar
8 Perkiraan Janin Besar
9 Lain-Lain ( sebutkan ) …………………

VII. KESIMPULAN

Penyebab Kematian Bayi ini adalah :

................................................................

................................................................

Diagnosis Kasus Kematian Bayi ini adalah : ...........................................

Keadaan bayi :

a. Hidup
b. Mati

Sumber Informasi Otovsi Verbal ( bisa lebih dari satu )

a. Keluarga
b. Paraji
c. Bidan Desa
d. Bidan Koordinator
e. Perawat
f. Bidan RS
g. Dokter umum / DSOG
h. Lain-lain ( sebutkan ) .........................

Subang, ……………. / ……………./………… Mengetahui

Pelaksana Otopsi Verbal Kepala Puskesmas

(…………………………………………..) (………………………………………)