PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

Nama Preseptee :
Tanggal Pengkajian :
NIM : RS/Ruangan
:
A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Alamat :
Agama :
Suku Bangsa :
Staus Perkawinan :
Pekerjaan :
Status Obstetri :

B. ALASAN MASUK RS
.............................................................................................................................
...............................................
C. KELUHAN UTAMA
.............................................................................................................................
...............................................
D. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : ……………………………………. Jam:
………………………………….
Tanda vital : Tekanan Darah ……... ..mmHg
Frekuensi Nadi ……… x/menit
Frekuensi Pernapasan ........x/menit
Suhu ……… 0C
Pemeriksaan palpasi
abdomen :............................................................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................
Hasil periksa dalam
:............................................................................................................................
......................................................................
……………………………………………………………
Dilakukan klisma, (ya/tidak),jika ya, jelaskan :..
……………………………………………….....................................................
.............................................................................................................................
..................................
Pengeluaran pervaginam ...…………...................................................
…………………………………………………....
Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ..
…………………………………………
 Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .
…………………………………….

Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)...

…………………………………………..

Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)

………………………………………

E. KEADAAN UMUM :
1. Kepala :

2. Mata :

3. Hidung :

4. Telinga :
5. leher :

6. Jantung :

7. Paru-paru :

8. Payudara :

9. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik)

Leopold :

10. Perianal :

11. Anus :
12. Ekstremitas :

13. Kulit, Kuku :

14. Refleks Patella :
F. PERSALINAN KALA I
Mulai persalinan : tanggal ………………………… jam
Tanda dan gejala ..
……………………………………………………………………..
Tanda vital : Tekanan Darah ……... mmHg,
Frekuensi Nadi ……… x/menit
Frekuensi pernapasan
Suhu ……… 0C
Tindakan..............................................................................................................
.............................................................................................................................
.....................................
Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket

Pengobatan………………………………………………….....................................
Lama kala I ………… Jam …………Menit ……………......Detik
Keadaan psikososial ………………………………………………………………

G. PERSALINAN KALA II
Kala II dimulai: tanggal ……………………… Jam
Tanda- Tanda vital :
TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu …...º C, P ……..X/menit
Tanda dan gejala
………………………………………………………………………
Tindakan……………………………………………………………………………
….
Jelaskan upaya meneran……………………………………………………………
Keadaan psikososial..……………………………………………………………

Kebutuhan khusus.…………………………………………………………………
Lama kala II …………………… jam ……………….. Menit
…………………. Detik

H. KALA III
Tanda dan gejala:…………………………………………………………………
Tindakan……………………………………………………………………………
Plasenta lahir jam: …………………………………………………………………
Cara lahir plasenta:………………………………………………………………….
Karakteristik Plasenta:
Ukuran ……… cm x …………… cm x
Panjang tali pusat …………………cm
Jumlah pembuluh darah ……………… arteri …………… vena
Kelamin ……………………………
Perdarahan ………………… Ml
Karakteristik ……………………………………….……
Keadaan :
Psikososial ………………………………………………………………….

Pengobatan …………………………………………………………………

I. KALA IV
Mulai jam :.....
Frekuensi Pernapasan .............x/menit
Suhu …… 0C
Tindakan…………………………………………
Kontraksi uterus :………………………………………………
Perdarahan:......... ml,
Karakteristik ………………………………..
Bonding bayi dan ibu:………………………
KLASIFIKASI DATA BERDASARKAN GANGGUAN KEBUTUHAN

1. DATA SUBJEK (DS)

2. DATA OBYEKTIF (DO)