UNIT :…………………… Tanggal :…………………… JAM :………WIB

Form isian PERAWAT Auto Anamnesis Allosanamesis dengan :…………………………….

1. Keluhan utama : ……………………….. 8. ASESMEN NYERI (untuk oasien dewasa atau
…………………. anak yang mampu berkomunikasi)
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Apakah pasien merasaka nyeri ?
……………………………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan Dahulu Ya Tidak
Hipertensi Hepatitis jantung Pencetus : ……………………………………………
Diabetes TB Paru Ginjal
Kuantitas Tekanan Terbakar Melilit
Opname di RS ………………………X
Lain lain …………………………………………. Tertusuk Diiris Mencengkram
4. Riwayat Alergi Ada Tidak Lokasi : …………………………………………
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus pasien
Skala : …………………………………………
anak)
Spontan Operasi Di rumah Sakit
Cukup bulan Kurang bulan BB lahir……gram
Panjang badan lahir ……….cm
Riwayat vaksinasi Dasar BCG Hepatitis DPT
Campak Polio, Lanjutan : ………………………
Kebiasaan : Rokok Ya Tidak Waktu : insd Hilang Timbul
Alkohol Ya Tidak 9. ASESMEN RESIKO JATUH (GET UP AND GO)
Obat tidur Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pinggiran kursi atau
Olahraga Ya Tidak
6. TANDA VITAL meja atau benda lain sebagai penompang saat
- Tensi - Nadi akan duduk ?
- RR - TB
Ya Tidak
- Suhu - BB
7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & PENGETAHUAN No Hasil kajian Penilaian/pengkajian
Pengetahuan tentang penyakit ini : 1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan point (A)
Tidak tahu Tahu dan (B)
Perawatan / tindakan yang dilakukan
Mengerti Tidak mengerti 2 Resiko Ditemukan pada salah satu
Adakah keyakinan / pandangan ? Rendah point (A) dan (B)
Tidak ada Ada 3 Resiko Tinggi Tidak Ditemukan Point (A)
Jelaskan :
dan (B)
………………………………………………………………..
.
Kendala komunikasi : Tidak ada Ada
Jelaskan :
………………………………………………………………..
.
Yang merawat dirumah : Tidak ada Ada
Jelaskan :
………………………………………………………………..
.
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif Menganjurkan pasien untuk minum oat teratur
Perubahan nutrisi kurang/leih cairan Menganjurkan pasien untuk makan teratur
Keseimbangan cairan & elektrolit Menganjurkan pasien untuk minum hangat
Gangguan komunikasi verbal Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8
Pola nafas tidak efektif gelas
Resiko infeksi/sepsis Menganjurkan pasien untuk tudak minum dingin
Gangguan intregritas kulit/jaringan Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
Gangguan pola tidur Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur setellah
Nyeri minum obat habis
Intoleransi aktifitas Menganjurkan pasien untuk membatasi aktifitas
Konstipasi/diare ………………………………………………………..
Cemas
Hipertermi/hipotermi
Konstipasi /diare
Lain-lain
Perawat yang melakukan pengkajian
 (………………………...………..)
Nama dan Tanda Tangan

Lembar identitas pasien

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS PENGKAJIAN AWAL Nama :
BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI PASIEN RAWAT JALAN Tgl. Lahir :
Desa Ciptodadi Kec. Sukakarya
No. RM :
Kab. Musi Rawas (DIISI DOKTER) Alamat :
Call Centre : 0813-7788-1650
No. HP :

UNIT :…………………… Tanggal : ………………… Jam : ……………

Anammesis (S)
1. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat penyakit sekarang : …………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penyakit Terdahulu : …………………………………………………………………………………………...….
…..………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (O)

1. Keadaan umum : ……………………………………………………………………… Kesadaran : ………………
2. Kepala : Normal Abnormal …………………………………………………………………
3. Mata : Normal Abnormal …………………………………………………………………
4. leher : Normal Abnormal …………………………………………………………………
5. THT : Normal Abnormal …………………………………………………………………
6. Paru : Normal Abnormal …………………………………………………………………
7. Jantung : Normal Abnormal …………………………………………………………………
8. Abdomen Normal Abnormal …………………………………………………………………
9. Ektremitas : Normal Abnormal …………………………………………………………………
10. Kulit : Normal Abnormal …………………………………………………………………
11. ……….. : Normal Abnormal …………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( O )

DIAGNISA (A)

RENCANA TERAPI PEMERIKSAAN PENUNJANG RUJUKAN (P)

Dirujuk : Gizi Sanitasi TB/KUSTA Lain2 ………………

EDUKASI PASIEN Penerima Informasi
Telah di informasikan kepda pasien/keluarga mengenai
Hasil pemeriksaan
Tindakan medis, pengobatan dan resikonya ( ……………..……….…..)
Komplikasi yang mungkin terjadi Tanda Tangan & Nama

Nama & Tanda tangan

Perawat/Bidan
 ( ……..……………….…..)
Tanda Tangan & Nama

ASSESMENT PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan : …………… FKTP : ……………………………………….

Jam : ……………… Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya : ………………………….
Tanda – Tanda Vital : TD : …………. / mmHg; RR : ………… x/mnt; S : ……Co
HR : ………… x/mnt; SpO2 : ……….. % Skala Nyeri : ………………
I. ASESMEN DOKTER
Anamnesis (S) :

Pemeriksaan Fisik (O)

Gambar Depan Gambar Belakang

Diagnosis (A)

Primer :

Sekunder :

Rencana (P)

Pemeriksaan Diagnostik, Terapi :

Edukasi :

Penetapan Jenis Pelayanan

( ) Preventif : …………… ( ) Paliatif : …………… ( ) Kuratif : …………… ( ) Rehabilitatif : ……………
Dirujuk ke :
( ) UGD ( ) Rawat Inap ( Lain-lain………
 Nama & Tanda tangan Dokter Nama & Tanda tangan Pasien / Keluarga

( ………………………………… ) ( ………………………………… )

II. ASESMEN KEPERAWATAN

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Penyakit : ………………………………………………………………………………………………………………

Nutrisi : BB : ……. Kg, TB: ……..cm, IMT: ……….cm, Lingkar Kepala (Khusus Pediatric) : ……cm

Aktifitas Latihan

Jenis aktivitas Skor Keterangan

Mobilisasi Skor :

Toileting 1 (dibantu sebagian)

Makan/minum 2 (perlubantuan orang lain)

Mandi 3 (perlu bantuan orang lain dan alat)

Berpakaian 4 (tergantung / tidak mampu)

Resiko jatuh : ( ) Tinggi………. ( ) Sedang………. ( ) Rendah ……….

Psikologis : ( ) Senang ( ) Tenang ( ) Sedih ( ) Tegang ( ) Takut ( ) Depresi ( ) Lain-lain……….

Sosial Ekonomi : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang, Penjamin : ( ) Umum ( ) Asuransi/BPJS

Masalah :

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama & Tanda tangan

Perawat/Bidan

( ……..……………….…..)

Tanda Tangan & Nama