PEMERINTAH KABUPATEN SIAK PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN No RM : ……………………………

PUSKESMAS PUSAKO PUSKESMAS PUSAKO Nama Pasien : ……………………………
Jl. Sultan Syarif Kasim Kp. Pebadaran Kecamatan Jl. Sultan Syarif Kasim Kp. Pebadaran Kecamatan Pusako
Pusako Telepon .................................Faks. .......................... Tgl Lahir / Umur : ……………………………
Telepon .................................Faks. .......................... E-mail : puskesmas.pusako12@gmail.com Alamat : ……………………………
. Puskesmas Pusako Website : ….. Kode Pos. 28765

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Datang ke UGD
Tanggal : ………/…………/……….. Pukul : …………………………….wib
Cara Datang/pengantar: Transportasi ke Puskesmas
Sendiri Keluarga Polisi ambulan  Kendaraan pribadi
 Angkutan umum
Dokter Bidan/perawat Lainnya Lainnya ………………………
Alergi : Penanggung jawab biaya:
 Tidak ada alergi KIS/BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan
 Alergi Obat, sebutkan……………..………………………….
Reaksi…………........................................................................... Umum BDT/SKTM
 Alergi makanan, sebutkan…………………………………..
Reaksi ……………………………………………………………….
Trauma, Penyebab:  Non Trauma, Obstetri KONDISI
□ Kec. Lalu lintas Penyebab:
□ Kec. Kerja  Gigitan
 Intoksikasi
□ Huru-Hara
 Bencana Alam
Gawat
□ KecDarurat
Rumah tangga Tidak Meninggal
 Lainnya
Darurat
□ Kekerasan (abuse) Gawat
………………………
Darurat ………………………
□ Kec.Lainnya ……………………

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
KEADAAN UMUM
Tekanan Darah : …………...mmHg Nadi : ………………x/menit Berat Badan : ………….Kg
Pernafasan : ……… x/menit Suhu : ……………… 0C Tinggi Badan : ………….cm
SKRINING NYERI
Skala nyeri : ……………………………………

Karakteristik : tajam/ tumpul/ burning/ lainnya

Lokasi : …………………………………

Durasi : …………………………………

Frekuensi : …………………………………
Nyeri hilang, dengan :
 Minum obat  Istirahat  Mendengar musik
 Berubah posisi / tidur  Lain lain, sebutkan …………………………………………………

Pemeriksaan Awal Pupil : Isokor/unisokor Refleks Cahaya : …………/…………

Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Eksposure: Prepuskesmas
 Sumbatan  Henti Napas  Henti Jantung GCS ……  Perdarahan  RJP
 Bebas  Bradipnoe  Nadi tidak teraba  Eye Movement  Fraktur  O2
Ancaman  Sianosis  Akral dingin  Reflek Motorik  Paresis  Ecollar
 Takipnoe  Nadi teraba  Verbal  Plegi  Balut/Bidai
 Mengi lemah  Obat
 Normal  Bradikardia
 Takikardia
 Pucat
 Capilary Refill
>2detik
STATUS FUNGSIONAL
a. Penggunaan Alat Bantu : Mandiri Tongkat Kursi Roda
b. Cacat tubuh : Tidak ada Ada, sebutkan ………………………….

RISIKO JATUH Apakah Terdapat Luka ?

 Risiko Rendah  Ya, terletak di ……………………………………………………………..
 Risiko Tinggi  Tidak
 Tidak Berisiko
KEBUTUHAN EDUKASI
Apakah pasien memerlukan edukasi :  Tidak  Ya
DIAGNOSA MEDIS : Pemeriksaan Penunjang :
GDS : mg/dl
CHOL : mg/dl
TERAPI DOKTER : Uric Acid : mg/dl
WBC :
RBC :
PLT :
Hb : g/dl
HCT : %
Plano Test : + / -
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INTERVENSI KEPERAWATAN :
 Bersihan jalan nafas tidak efektif  Manajemen Air Way
 Pola nafas tidak efektif  Air Way Suctioning
 Peningkatan suhu tubuh  Manajemen perawatan luka
 Perfusi jaringan serebral tidak efektif  Manajemen kejang
 Defisit volume cairan  Manajemen syok
 Kerusakan integritas kulit
 Nyeri akut
 Penurunan curah jantung
 ...............................................................................................................  Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran
 Pendidikan kesehatan
 .......................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN /
TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI DIKERJAKAN PADA JAM DIKERJAKAN PADA JAM
KOLABORASI
 ...........................................................................  ...............WIB Cardiopulmonal
 ...........................................................................  ...............WIB  RJP  ...........WIB
 ...........................................................................  ...............WIB Trauma / Bedah
 ...........................................................................  ...............WIB  Cervical Coolar  ...........WIB
 ...........................................................................  ...............WIB  Gips  ...........WIB
 ...........................................................................  ...............WIB  Perawatan luka  ...........WIB
 ...........................................................................  ...............WIB  Persiapan /jahit luka  ...........WIB
TINDAKAN PENUNJANG TINDAKAN PENUNJANG  Balutan
 Cek Lab..............................................................  ...............WIB  Perawatan luka bakar  ...........WIB
TINDAKAN LAIN TINDAKAN LAIN THT /Mata  ...........WIB
 O2 .............l/m Nasal canul/ NRM/RM  ...............WIB  Irigasi Mata
 Rekam EKG/Monitor EKG  ...............WIB  Irigasi Telinga
 Nebulizer  ...............WIB  Ambil Corpal di telinga  ...........WIB
 Pasang Infus  ...............WIB  Ambil Corpal di hidung  ...........WIB
 Injeksi/Syiringe Pump  ...............WIB Obgyn  ...........WIB
 NGT : ukuran...............  ...............WIB  Membantu partus
 Bilas Lambung : Oral  ...............WIB  Perawatan bayi baru  ...........WIB
 Kondom/folley kateter  ...............WIB lahir
 Restrain/ Pengaman  ...............WIB
 ...........WIB
 ...........WIB

EVALUASI KEPERAWATAN :

TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar UGD : Kondisi keluar UGD

 Dipulangkan, Kontrol Rawat Jalan …………/…………./…………..  Membaik
 Pulang Paksa / menolak Tindakan  Tetap
 Dirujuk Ke: JAM : Pkl………………..WIB  Memburuk
 Masuk Rawat Inap di Ruang:  Kritis
………………………………………..  Meninggal
 Melarikan Diri
 Meninggal Perawat Jaga

(.............................................)