RSUD CILACAP RM 206 REV II 2021

PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN

DEWASA
IDENTITAS PASIEN ( Tempelkan stiker )
BERDASARKAN PENILAIAN
No. RM :...................................
SKALA RISIKO JATUH MORSE FALSE SCALE
Nama Pasien :..................................
Tgl. Lahir :...................................
Ruang :....................................................
Kelas :....................................................

Alamat :........................................................................................................................................

Tanggal
Jam
NO Riwayat
PENILAIAN
Jatuh dalamRISIKO JATUH SKOR
perawatan ini atau TIDAK 0
1 dalam 3 bulan
terakhir YA 25
Terdapat diagnosa TIDAK 0
2 penyerta (ada ≥2
YA 15
diagnosa medis)
Alat bantu mobilisasi Bedrest/mobilisasi
0
selalu dibantu
Mobilisasi sendiri
dengan
3 15
kruk/tongkat/walker/
tripod
Berpegangan pada
30
perabot
Gaya berjalan / Normal/bedrest/
0
keseimbangan saat immobile
4
berpindah tempat Kelemahan 10
Gangguan 20
Terpasang Infus YA 20
5
TIDAK 0
Skor total
Nama perawat
Paraf perawat

Tingkat risiko Jatuh : Score Tindakan

Risiko Jatuh Tinggi (RT) Score > 51 Pencegahan jatuh risiko tinggi monitor setiap 6 jam
Risiko Jatuh Sedang (RS) Score 25 - 44 Pencegahan jatuh risiko sedang, monitor setiap shift jaga
Risiko Jatuh Rendah (RR) Score 0 - 24 Tidak perlu di monitor kecuali ada perubahan kondisi pasien
 MONITORING PENCEGAHAN Nama :
PASIEN JATUH NO. RM :
Tgl. Lahir :
Beri tanda (√ ) pada tindakan yang dilakukan
** Tempelkan label identitas pasien jika tersedia

Tanggal
Jam
RR : Resiko jatuh rendah
Lakukan penilaian ulang resiko jatuh pada saat
terjadi perubahan konsisi pasien:
Terdapat perubahan medikasi yang
1
mempengaruhi kesadaran, hemodinamik dan
2 Terdapat perubahan status kesadaran pasien
3 Pasien ditransfer/pindah ke ruang lain
4 Pasien jatuh
RS : Resiko jatuh sedang
Lakukan intervensi jatuh standar

1 Pasangkan gelang khusus (warna kuning)

sebagai tanda resiko pasien jatuh.
Berikan tanda resiko pasien jatuh pada bed
2
pasien (Segitiga Kuning)
Monitor kebutuhan pasien secara berkala,
3
kunjungi pasien setiap shift jaga
Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
4 (telepon genggam, air minum, kacamata,dll)

5 Roda tempat tidur pada posisi terkunci.

6 Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
Berikan edukasi untuk mencegah jatuh kepada
7
pasien dan keluarga
Jika pasien sendirian, biarkan pintu terbuka,
8
gunakan lampu malam hari
9 Gunakan alat bantu jalan (misal walker)
Informasikan cara mengunakan bel untuk
10
memanggil perawat.
11 Kaji kebutuhan BAB dan BAK pasien
Dampingi Pasien ke kamar mandi dan tidak
meninggalkan pasien dikamar mandi, anjurkan
12
menggunakan tempat duduk di kamar mandi
saat pasien mandi.
13 Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau
sepatu yang tidak licin.
RT : Risiko jatuh tinggi
1 Lakukan semua intervensi jatuh standar
2 Pasien ditempatkan dekat nurse station.
3 Kunjungi dan monitor pasien setiap 6 jam
4 Edukasi pasien tentang efek samping obat yang
diberikan
Komunikasikan resiko pasien jatuh pada saat
5
laporan antar shift.
6 Dokumentasikan tindakan perawat
Nama perawat
Paraf perawat