RUMAH SAKIT DR SARDJITO

RAWAT INAP

No. RM :
REKAM ASUHAN
KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian:

Instalasi :

Lantai:

Tgl Masuk :

Ruang:

Kelas :

Dari

I. Pengkajian diperoleh dari:

Pasien sendiri :
Keluarga :
Hubungan dengan pasien:
II. Identitas pasien
Nama :
Alamat :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jumlah anak :
III. Riwayat pasien
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu :

Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Status perkawinan :

: Poliklinik/IRD

4. Diganosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan.
Masalah atau Dx medis pada saat MRS :
Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGD :

Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)

IV. Pengkajian pola Gordon

1. Persepsi kesehatan pola manajemen kesehatan
Persepsi klien terhadap status kesehatan di masa lalu :
Persepsi klien terhadap status kesehatannya saat ini :

Pengetahuan tentang penyakit dan perilaku pencegahan :

2. Pola nutrisi metabolisme

Intake makanan :
Intake cairan :
3. Pola eliminasi
Kandung kemih :
Bowel :
4. Pola aktivitas latihan
Aktivitas sehari-hari :
Kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari :
- Ambulating :
- Mandi :
- Dressing/grooming:
- Mengurus diri (oral hygiene):
- Toileting :
(0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 :
tergantung total)
Keluhan saat aktivitas:

5. Pola tidur Istirahat

Bagaimana pola tidur klien biasanya :

Masalah dalam tidur :

6. Pola persepsi- Kognitif
Adakah deficit dalam persepsi sensori :
Adakah keluhan :
7. Pola persepsi diri
8. Pola hubungan peran

9. Pola fungsional seksual

10. Pola manajemen Stress koping
Koping saat stress :
11. Sistem kepercayaan nilai
Praktek keagamaan klien sehari-hari (tipe, frekuensi):
Apakah ada orang-orang atau prayek religious (diet, buku, ritual) yang anda inginkan
selama hospitalisasi :

V. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Suhu :
Nadi :
Tekanan darah:
Pernapasan :
Kesadaran :
CM Sulit dinilai Somnolent
soporus
Coma
2. Kepala
Bentuk :
Keluhan yang berhubungan :
3. Mata
Ukuran pupil :
isokor / anisokor
Reaksi cahaya :
Akomodasi :
Bentuk :
Konjungtiva : anemis
sclera :
Fungsi penglihatan : - Baik / kabur / tidak jelas
- Alat bantu :
Tanda tanda radang :
Pemeriksaan mata terakhir :

Operasi :
4. Hidung
Cara mengatasinya :
Frekuensi influenza :
Sinus :
5. Mulut dan tenggorokan
Kesulitan/ggn bicara :
Kesulitan menelan :
6. Pernapasan
Suara paru :
Pola napas :
Batuk :
Sputum :
Nyeri dada :
Kemampuan melakukan aktivitas :
Ro. Thoraks terakhir :
Hasil :
7. Sirkulasi
Nadi perifer :
Capilary refilling :
Distensi vena jugularis :
Suara jantung :
Suara jantung tambahan :
Irama jantung (monitor EKG) :
Nyeri dada :
Palpitasi :
Clubbing Finger :
Keadaan ekstremitas :
Syncope :
8. Reproduksi
Kehamilan :
Payudara :
Perdarahan :
Pemeriksaan papsmear terakhir :
Hasil :
Keputihan :
Prostat :
Penggunaan Kateter :
9. Neurosis
Tingkat kesadaran :
GCS : M: V: E:
Disorientasi :
Tingkah laku menyimpang :
Riwayat epilepsy/ kejang/Parkinson :
Reflex :
Kekuatan menggenggam :
Pergerakan esktremitas :
10. Muskuloskeletal
Nyeri :
Kemampuan latihan gerak :
11. Kulit

perdarahan :

Batuk darah :

Edema :
Baal :

Warna :
Integritas :
Turgor :
PROGRAM TERAPI DOKTER

DATA PENUNJANG

Yogyakarta,