Form 1.

Data demografi
Nama

Usia

Alamat / Dusun

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Riwayat Penyakit Dahulu (termasuk psikis)

Riwayat Penyakit Sekarang (termasuk psikis)

Riwayat Penyakit Keluarga (termasuk psikis)

Riwayat Merokok (Individu & Keluarga)

Riwayat konsumsi minuman beralkohol

Form 2. Data Inti

No.
1

2.

3.

4.
5.

Jumlah Populasi

Nilai-nilai &
Kepercayaan
(terkait norma,
tata tertib,
mitos)
Permasalahan
kesehatan
utama secara
umum
Sejarah/Riwaya
t wilayah
Persebaran
Kader
Kesehatan

Pertanyaan
Total
Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Golongan Usia
Balita
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Pendidikan
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Agama
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Konghucu

Kondisi

Form 3. Data Subsistem

No.
1

Lingkungan

Pertanyaan
Kondisi rumah

Fisik

Kondisi
Kelembaban
Jenis lantai
Penerangan
Sirkulasi/ventilas
i
Kepadatan
Jentik Nyamuk

Pemanfaatan lahan
pekarangan (digunakan
untuk apa)
Ketersediaan warung/toko
(ada/tidak)
Ketersediaan peternakan
atau kolam ikan untuk
pemenuhan nutrisi
2.

Pelayanan

(ada/tidak)
Fasilitas pelayanan

Sosial dan

kesehatan (Jumlah,

Kesehatan

Kondisi, lokasi)
*termasuk RS khusus:
RSIA, RSJ, RS.Paru, dll

Rumah Sakit
Praktik dokter,
bidan, perawat
Puskesmas
Pelayanan
kesehatan khusus
(Posyandu, Pos
Gizi, Posbindu,

Fasilitas pelayanan sosial

(Ada/Tidak)

dll)
Pusat pelayanan
konseling
Pelayanan khusus
(social worker)

3.

4.

Ekonomi

Anggaran biaya untuk

Transportasi

kesehatan
Jaminan Kesehatan
Transportasi mencapai

dan Keamanan

fasilitas kesehatan
Kemudahan mencapai
akses kesehatan
(mudah/tidak)

Kemudahan mendapat
sumber makanan
(mudah/tidak)
Keamanan makanan
(aman/tidak)
Akses makanan tidak
5.

Politik dan

aman (aman/tidak)
Pelibatan dalam

Pemerintah

pembuatan keputusan
untuk mengatasi masalah
Penyusunan program

6.

Komunikasi

kesehatan di masyarakat
Media komunikasi dan
informasi tentang
kesehatan
Pola komunikasi tentang
kesehatan
(harian/mingguan/tahunan

7.

Pendidikan

)
Pengalaman tentang

8.

Rekreasi

pendidikan kesehatan
Lokasi rekreasi
masyarakat
Bentuk rekreasi utama
Fasilitas untuk rekreasi

9.

Persepsi
penduduk

(observasi)
Persepsi masyarakat
tentang kesehatan fisik &
lingkungan
Persepsi masyarakat
tentang kesehatan jiwa
Pencarian pusat
pengobatan utama (tenaga
kesehatan, mantri, dukun,
dll)
Sumber koping utama
Caregiver utama
Masalah-masalah tentang

program penanggulangan
masalah kesehatan yang
dijalankan, hambatan,
keuntungan, dan
kerugiannya.
Keterangan:
= Data Sekunder
= Data primer dari perwakilan tokoh masyarakat
= Data primer (wawancara & observasi masyarakat)