FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

A. Karakteristik Demografis Keluarga

Nama Kepala Keluarga :
Alamat Lengkap :
Bentuk Keluarga : Nuclear/Extended

B. Identitas Penderita
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Alamat
7. Status Pernikahan
8. Tanggal Kunjungan
C. Penetapan Masalah Pasien
1. Riwayat Medis
2. Riwayat Penyakit Keluarga
3. Riwayat Kebiasaan
4. Riwayat Sosial Ekonomi
5. Riwayat Gizi
6. Diagnostik Holistik (Biopsikososial)
D. Anamnesis
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
5. Riwayat Kebiasaan
 6. Riwayat Sos-Ek
7. Riwayat Gizi
E. Anamnesis Sistem
1. Kulit
2. Kepala
3. Mata
4. Hidung
5. Telinga
6. Mulut
7. Tenggorokan
8. Pernapasan
9. Kardiovaskular
10. Gastrointestinal
11. Genitourinaria
12. Neuropsikiatri
13. Muskuloskeletal
14. Ekstremitas
F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital
G. Pemeriksaan Penunjang

H. Resume

I. Patient Centered Diagnosis

1. Diagnosis Biologis
2. Diagnosis Psikologis
3. Diagnosis Sosial Ekonomi dan Budaya
J. Penatalaksanaan
 K. Follow Up
S
O
A
P
L. Follow sheet
No Tanggal Tensi BB TB Status Gizi

M. Fungsi Keluarga
1) Fungsi biologis
2) Fungsi sosial
3) Fungsi psikologis
4) Fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan
5) Fungsi penguasaan masalah dan kemampuan beradaptasi
6) Fungsi fisiologis (skor APGAR - Adaptation, Partnership, Growth,
Affection, Resolve)
7) Fungsi patologis (SCREEM – Social, Cultural, Religion, Education,
Economic, Medical)
8) Kesimpulan permasalah fungsi keluarga
N. Struktur Keluarga (Genogram)
Identifikasi ada/tidaknya:
 Penyakit menurun
 Penyakit menular
O. Pola Interaksi Keluarga
: Harmonis
 : Kurang/tidak harmonis
P. Keadaan Rumah dan Lingkungan
1. Ukuran rumah
2. Ruang tamu
3. Ruang keluarga
4. Kamar tidur e. Kamar mandi/WC
5. Dapur
6. Dinding rumah
7. Ventilasi rumah
8. Lantai rumah
9. Sumur/sumber air
10. Septic tank
11. Tempat pembuangan sampah
Q. Denah Rumah

R. Daftar Masalah
1. Masalah Medis
2. Masalah Non-medis
S. Kesimpulan dan Saran
1. Kesimpulan (pasien, bentuk keluarga, diagnosis biopsikososial dan
keadaan lingkungan)
2. Saran (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif)
PENETAPAN MASALAH PASIEN
Riwayat Medis :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Kebiasaan :

Riwayat Sosial Ekonomi :

Riwayat Gizi :

Diagnosis Holistik (biopsikososial) :

DIAGNOSIS HOLISTIK
Pendekatan
Penjelasan Diagnosis Holistik
Aspek
Aspek I Keluhan utama
(Individu) Harapan
Kekhawatiran pasien ketika datang.

Aspek II Diagnosis klinis

(Klinik) Diagnosis banding penyakit

Aspek III Contoh:

(Internal) usia,
perilaku kesehatan,
persepsi kesehatan, dsb.

Aspek IV Contoh:
(Eksternal) keadaan keluarga,
lingkungan psikososial
ekonomi keluarga,
keadaan lingkungan rumah
pekerjaan, dsb
Aspek V Penilaian terhadap derajat fungsional
(Fungsional) pasien pada saat ini (diwaktu yang
bersangkutan).
 FUNGSI KELUARGA

1) Fungsi Biologis

2) Fungsi sosial

3) Fungsi Psikologis

4) Fungsi Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan

5) Fungsi penguasaan masalah dan kemampuan beradaptasi

 FUNGSI KELUARGA (Fisiologis) – SKOR A-P-G-A-R
Sering/Selalu Kadang- Jarang/Tidak
kadang
A Saya puas bahwa saya
dapat kembali ke
keluarga saya bila saya
menghadapi masalah
P Saya puas dengan cara
keluarga saya
membahas dan
membagi
masalah dengan saya
G Saya puas dengan cara
keluarga saya
menerima dan
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
kegiatan baru atau arah
hidup yang baru
A Saya puas dengan cara
keluarga saya
mengekspresikan kasih
sayangnya dan
merespon emosi saya
seperti kemarahan,
perhatian
dll
R Saya puas dengan cara
keluarga saya dan saya
membagi waktu
bersama-sama
 FUNGSI KELUARGA (Patologis) – SKOR S-C-R-E-E-M

Sumber Pathology Keterangan

Sosial Interaksi sosial yang baik antar anggota +/-
keluarga juga dengan saudara partisipasi
mereka dalam masyarakat cukup meskipun
banyak keterbatasan.
Cultural Kepuasan atau kebanggaan terhadap +/-
budaya baik, hal ini dapat dilihat dari
pergaulan sehari-hari baik dalam keluarga
maupun di lingkungan, Banyak tradisi
budaya yang masih diikuti. Sering
mengikuti acara-acara yang bersifat
hajatan, sunatan, nyadran dll.
Menggunakan bahasa jawa, tata krama dan
kesopanan
Religius Pemahaman agama cukup. Namun +/-
Agama menawarkan penerapan ajaran agama kurang, hal
pengalaman spiritual ini dapat dilihat dari penderita dan
yang baik untuk orang tua hanya menjalankan sholat
ketenangan sesekali saja. Sebelum sakit penderita rutin
individu yang tidak belajar mengaji di sore hari di masjid dekat
didapatkan dari yang rumah.
lain
Ekonomi Ekonomi keluarga ini tergolong menengah +/-
ke bawah, untuk kebutuhan primer sudah
bisa
terpenuhi, meski belum mampu
mencukupi kebutuhan sekunder
rencana ekonomi tidak memadai,
diperlukan skala prioritas untuk
pemenuhan kebutuhan hidup
Edukasi Pendidikan anggota keluarga kurang +/-
memadai. Tingkat pendidikan dan
pengetahuan orang tua masih rendah.
Kemampuan untuk memperoleh dan
memiliki fasilitas pendidikan seperti buku-
buku, koran terbatas.
Medical Tidak mampu membiayai pelayanan +/-
kesehatan yang lebih baik Dalam
Pelayanan kesehatan mencari pelayanan kesehatan
puskesmas keluarga ini biasanya menggunakan
memberikan perhatian Puskesmas dan hal ini mudah
khusus terhadap kasus dijangkau karena letaknya dekat.
penderita

Kesimpulan permasalahan fungsi keluarga:

STRUKTUR KELUARGA (GENOGRAM)

Interaksi Keluarga :
Keadaan Rumah dan Lingkungan :
Ukuran :
Ruang tamu :
Ruang keluarga :
Kamar tidur :
Kamar mandi/WC :
Dapur :

Dinding rumah :
Ventilasi :
Lantai rumah :
Tempat pembuangan sampah :
Sumur/sumber air lain :
Septik tank :

DENAH RUMAH

DAFTAR MASALAH
Masalah medis :

Masalah non medis :

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan (pasien, bentuk keluarga, boipsikososial) :

Saran (Promotif, Preventif, Kuratif, Rehabilitatif) :

(Prasetyawati, 2010)