LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS

KEDOKTERAN KELUARGA
KASUS : PNEUMONIA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Rispo
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kemang Manis, Palembang
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Palembang
Pekerjaan : pekerja serabutan
Tanggal pemeriksaan : 25 agustus 2022
Tanggal home visit : 25 september 2022

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama:
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap
masalah yang ada)
Datang ke RSMH dengan keluhan demam dan nyeri dada yang sudah dialami sejak 3
hari yang lalu. pasien juga mengeluhkan batuk yang disertai dengan dahak yang
produktif (kental dan berwarna hijau kekuningan). banyaknya dahak kira-kira sekitar
½ gelas belimbing dalam sehari. Batuk tidak disertai dengan darah. Selain batuk, pasien
juga mengeluhkan sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan sering
letih dan lesu.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula pelayanan
kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)
Pasien memiliki tekanan darah tinggi atau hipertensi, tidak ada riwayat batuk lama
pasien sudah pernah meminum obat paracetamol (dibeli di apotek) untuk mengatasi
demamnya, sudah meminum OBH Combi (dibeli di apotek) untuk mencoba mengatasi
batuk, tetapi tidak kunjung normal
pasien tidak memiliki riwayat alergi
pasien tidak mendapatkan imunisasi COVID-19 dosis lengkap (hanya dosis 1 saja)
pasien sudah vaksin bcg, polio, dpt, tft, dan dt serta campak

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat keluarga disusun
dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).
Ayahnya meninggal karena penyakit gagal jantung dan memiliki riwayat hipertensi
Ibunya meninggal karena penyakit stroke
Kakak memiliki hipertensi dan pernah mengalami COVID-19 pada bulan Juli lalu
Anak pertama memiliki hipertensi
Istri meninggal karena penyakit kanker payudara dan memiliki riwayat hipertensi

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 5. Riwayat Personal Sosial
(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai permasalahan
dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga sekarang, serta minat dan gaya
hidup)
Pasien merokok 2 bungkus dalam sehari
Pasien tidak rajin berolahraga
Pasien makan tidak teratur
Ada pembeli dagangannya yang memiliki keluhan serupa

6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang terlewatkan
sebelumnya)
Sistem saraf dan panca indera: Pasien merasakan keluhan sakit pada bagian dada sejak
3 hari yang lalu
Sistem respirasi: pasien merasakan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu dan
batuk yang produktif sejak 3 hari yang lalu
Sistem kardiovaskular: pasien memiliki riwayat hipertensi
Sistem muskuloskeletal: tidak ada keluhan
Sistem digestif: tidak ada keluhan
Sistem ekskresi: tidak ada keluhan
Sistem integumen: tidak ada keluhan
Sistem endokrin: tidak ada keluhan
Sistem imunitas: pasien mengeluhkan demam sejak 3 hari yang lalu
Sistem reproduksi dan urogenitalia: tidak ada keluhan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)
Pasien menceritakan bahwa semenjak keluhannya muncul, ia sangat cemas karena
tidak bisa bekerja untuk menafkahi anak-anaknya. Ia sangat terganggu, terutama pada
keluhan demam dan nyeri dadanya. Keluhan demam dan nyeri dadanya membuat ia
harus banyak berbaring di kasur. Ia juga sangat khawatir bahwa dirinya terkena
COVID-19 karena dirinya mengalami batuk. Karena takut dirinya mengira mengalami
COVID-19, ia berusaha menjaga batasan kontak dengan anak-anaknya. Ia sangat ingin
lekas sembuh agar dapat bekerja untuk menafkahi anak-anaknya kembali karena ia
bercerita anaknya sangat membutuhkan uang untuk membeli buku-buku pelajaran.

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/
legenda di bawahnya).

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga orang tua tunggal (single parent family)
(istri pasien meninggal pada tahun 2021)

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Stadium 4: Tahap keluarga dengan anak sekolah (family with children in school) (Duvall,
1977)
(anak yang pertama berusia 10 tahun [kelas 5 SD], anak yang kedua berusia 9 tahun
[kelas 4 SD], dan anak yang ketiga berusia 8 tahun [kelas 3 SD])

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir tidak

selalu kadang pernah (0)
(2) (1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta v
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya v

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan v
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya v
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya v
berbagi waktu bersama.
Skor Total 8 poin = keluarga sangat
fungsional

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Kekuatan Kelemahan

Social Interaksi sosial yang baik antar anggota
keluarga, partisipasi mereka dalam kegiatan
kemasyarakatan cukup aktif. pasien biasa
menghabiskan waktu luang untuk
bercengkrama dengan tetangga dan
berkumpul bersama.
Cultural Masih memegang erat tradisi dan kebudayaan.
Religious keluarga pasien rutin melakukan shalat
berjamaah baik di rumah ataupun di masjid.
Educational Keluarga pasien
cenderung memiliki
tingkat pendidikan
yang rendah
Economic Pasien sedang
mengalami
kekurangan ekonomi
dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari

Medical Pasien tidak memiliki

BPJS dan masih takut
untuk ke fasilitas
kesehatan.

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin mempengaruhi
keparahan sakit pasien (misal: kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK, pindah

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)
Pada tahun 2010 pasien meninggalkan rumah untuk merantau bekerja sebagai buruh
bangunan dan mulai merokok
Pada tahun 2012 pasien menikah dan tinggal di kontrakan seadaanya
pada tahun 2012 pasien memiliki anak pertama
pada tahun 2013 pasien memiliki anak kedua
pada tahun 2014 pasien memiliki anak ketiga
pada tahun 2015 pasien pindah kerumah orang tua dan berhenti menjadi buruh
bangunan
pada tahun 2017 pasien bekerja serabutan di pasar sebagai tukang angkat barang
pada tahun 2018 pasien pindah rumah dari orang tua tinggal di tempat yang kumuh
pada tahun 2019 pasien berhenti menjadi tukang angkat barang karena mudah lelah
pada tahun 2020 pasien bekerja sebagai penjual umpan untuk memancing
pada tahun 2021 istri pasien meninggal

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
2010 pasien meninggalkan rumah untuk
merantau bekerja sebagai buruh
bangunan dan mulai merokok
2015
pasien pindah kerumah orang tua dan
berhenti menjadi buruh bangunan
2017
pasien bekerja serabutan di pasar
sebagai tukang angkat barang
2018
pasien pindah rumah dari orang tua
tinggal di tempat yang kumuh
2019
pasien berhenti menjadi tukang angkat
barang karena mudah lelah
2020
pasien bekerja sebagai penjual umpan
untuk memancing
2021
istri pasien meninggal

7. Langkah preventif dalam pandemi COVID-19

1. Pasien menggunakan masker kain bila keluar rumah. Pasien mencuci tangan dengan air dan sabun bila
terdapat fasilitas mencuci tangan.
2. Jika pasien seorang perokok, maka harus berhenti merokok
3. Gizi seimbang dan adekuat, hindari konsumsi alkohol
4. Bagi perokok sebaiknya dilakukan vaksinasi. Vaksin yang diberikan dapat berupa vaksin pneumococcal
polyscchasaride dan Vaksin inactivated influenza
5. Mengurangi polusi udara rumah tangga

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Tampak sakit dan sesak nafas

2. Kesadaran = kesadaran compos mentis E4V5M6
3. Tanda Vital = Tekanan darah 144/100 mmHg, nadi 121x/menit, respiratory rate
28x/menit, suhu 38,2o C, dan SpO2 91%.

4. Antropometri =
Tinggi Badan : cm Indeks Massa Tubuh (IMT): kg/m2
Berat Badan : kg [TB (meter)/ BB (kg) 2]
Lingkar Pinggang: cm
Lingkar Panggul : cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: cm
Status Gizi :

5. Pemeriksaan Umum=
Kepala :

Leher :

Thoraks

Abdomen

Anogenital :

Ekstremitas :

F. PEMERIKSAAN KHUSUS

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium =

2. Radiologi =

3. Lainnya =

H. DIAGNOSIS BANDING

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 I. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan keluarga)
● Aspek Klinis :

● Aspek Personal :

● Aspek Risiko Internal :

● Aspek Risiko Eksternal :

● Aspek Derajat Fungsional:

Uraian Diagnosis Holistik:

J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi Lima Tahap Pencegahanan)

1. Patient-Centered

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaks

Kesehatan is
1.
2.
3.
4.
5.

3. Community-Oriented:

K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status Kesehatan

Kelamin Umur
1. Rispo Laki-laki 29 Penjual 0812345 Pneuomonia
Septem Umpan 67891
ber

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 1972/
50
tahun
2. Deriliana Perempu 1 Juli - - Meninggal
Komariana an 1975 -
28
Septem
ber
2021
3. Cefat Droksil Laki-laki 9 Pelajar - Sehat
Januari
2012/1
0 tahun
4. Rani Tidin Perempu 17 Pelajar - Sehat
an Maret
2013/9
tahun
5. Cipro Floksasin Laki-laki 29 Mei Pelajar - Sehat
2014/ 8
tahun

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding, lantai dan atap,
kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi., denah jika
diperlukan)
Pasien tinggal di rumah semi permanen dengan jumlah orang yang tinggal 4 orang.
Rumah berukuran 6 x 9 meter berdinding batu bata tanpa plester untuk rumah di
bagian luar dan dalam,lantai rumah dari semen. Tata bangunan tidak teratur dan
bangunan-bangunan pada umunya tidak permanen. Sinar matahari dapat masuk ke
dalam rumah, penerangan dibantu lampu,ventilasi cukup, rumah tidak lembab,
ventilasi dan jendela ada pada setiap kamar, sehingga sinar matahari dan udara dapat
masuk dengan cukup. Kebersihan rumah kurang baik karena banyak sampah dan
kotoran hewan serta drainase air yang tersumbat.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi halaman,
selokan, serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)
Pasien tinggal di perkampungan padat penduduk yang rumah satu dengan rumah
lainnya saling berhimpit dan jalan depan rumah pasien berukuran kecil (hanya bisa
dilewati oleh motor) bahkan pasien tidak memiliki teras sehingga harus memakirkan
motornya di ruang tamu rumahnya .Pasien menggunakan air PDAM untuk keperluan
rumah tangga.Namun, pasien tidak menggunakan air PDAM untuk konsumsi karena
pasien membeli air galon di supermarket dekat rumah pasien. Selain itu, rumah pasien
berada disamping sungai yang menjadi tempat pembuangan limbah dan sampah ,
termasuk kotoran manusia dan drainase rumah tangga pasien.Selain itu, di tempat
pasien juga sering terjadi banjir karena sungai belakang rumahnya sering meluap dan
di perparah dengan selokan depan rumah pasien berukuran kecil dan banyak

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 tersumbat oleh sampah.

3. Lingkungan Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai wirausahawan laundry pakaian. Pasien masih bekerja sendiri,
tidak memiki karyawan.Lokasi usaha pasien adalah rumah pasien sendiri. Sehingga
semua kegiatan usaha yang dilakukan oleh pasien dimulai dan diakhiri di rumah pasien
serta dilakukan oleh pasien sendiri.Pelanggan pasien rata- rata tetangga- tetangga
pasien.

M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan v
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan v
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan v
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan v
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun v
6. Menggunakan jamban sehat v
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan v
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari v
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga v
10 Tidak merokok di dalam rumah v
Kesimpulan:
Pasien belum menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat karena ada keluarga
pasien yang merokok, pasien tidak rutin melakukan PSN, dan jamban pasien
yang masih dialirkan ke aliran sungai.

N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA