LAPORAN KEGIATAN KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

FAMILY FOLDER

Diajukan Untuk Melengkapi Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior

Pada Bagian Family Medicine Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama

Disusun oleh :

Aja Budi Melisa

20174050

Pembimbing :

dr. Diana Nasir, MKM, Sp. KKLP.

dr. Qurrata Aini

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS KOPELMA DARUSSALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA
2023
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-Nya
sehingg apenulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus/ Family Folder ini.
Shalawat serta salam kepada Nabi Muhammad SAW yang telah memberikan
contoh teladan kepada umat manusia.
Penulisan dan penyusunan laporan kasus ini bertujuan untuk memenuhi
tugas Kepaniteraan Klinik Senior Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama.
Laporan kasus ini juga diperuntukan guna menambah wawasan pengetahuan bagi
pembaca. Tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, tugas laporan kasus
ini tidak akan selesai. Oleh karena itu, ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya
kepada:
1. dr. Diana Nasir, MKM, Sp. KKLP, dr. Amalia, dr. Qurrata Aini, dr. Renny
Yusmarita, dr. Dian Safira, dr. Cut Jasmina, dr. Ningrum Pratiwi Atmaja
selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kesehatan
Masyarakat yang telah membimbing dan memberikan masukan
yang membantu dalam penyusunan laporan kasus ini.
2. Ibu Muetia A. Djalil beserta keluarga, selaku klien yang bersedia ikut
serta dalam penyusunan laporan case report ini.
3. Seluruh rekan sejawat yang telah memberikan motivasi sehingga tersusun
laporan ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini masih banyak terdapat
kekurangan. Oleh karena itu, penulis berharap dari semua pihak yang membaca
untuk memberikan kritik dan saran yang membangun agar dapat menjadi masukan
untuk masa yang akan datang bagi penulis dan pembaca.
Wassalamu'alaikum, Wr. Wb.

Banda Aceh, 24 Januari 2023

Aja Budi Melisa

 LEMBAR CASE REPORT

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. CH
Usia : 63 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Darussalam, Banda Aceh
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal pemeriksaan : 18 Januari 2023
Tanggal home visit : I. 22 Januari 2023
II. 25 Januari 2023
III. 27 Januari 2023

B. Anamnesis Penyakit ( Disease)

1. Keluhan Utama: Lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Posyandu Puskesmas Kopelma Darussalam dengan keluhan lemas
sejak 4 bulan yang lalu dan memberat 3 hari ini. Pasien mengatakan sering merasa lapar
dan merasa cepat haus. Pasien juga mengeluhkan adanya luka pada kaki kiri yang tak
kunjung sembuh seperti kawah dengan dasar kemerahan. Awalnya luka tersebut terjadi
akibat pecahan gelas yang tidak sengaja jatuh saat pasien hendak minum.
Selain itu, pasien merasakan nyeri tengkuk yang terkadang muncul. Memberat saat
kelelahan dan berkurang saat istirahat.
Keluhan lain seperti demam (-), mual(-), muntah (-), serta BAK dan BAB dalam
batas normal.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
• Riwayat diabetes mellitus (DM), sejak tahun 2008 namun tidak mengonsumsi
obat DM (metformin) teratur. Pasien pernah menjalani debridement di Rumah
Sakit Umum Zaenal Abidin pada bulan September lalu.
• Riwayat hipertensi sejak tahun 2017 namun tidak rutin kontrol ke dokter dan
minum obat (amlodipine) jika merasa nyeri tengkuk muncul.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

• Saudara kandung pasien memiliki riwayat penyakit DM

5. Riwayat Personal Sosial

Pasien sebagai ibu rumah tangga memiliki kebiasaan makan makanan manis, sering
konsumsi makanan cepat saji, olahan, serta tinggi karbohidrat, lemak dan garam.
Aktivitas fisik juga sangat jarang dilakukan.

6. Review Sistem
1. Sistem kardiovaskular terganggu
2. Sistem respirasi baik
3. Sistem penglihatan baik
4. Sistem gastrointestinal baik
5. Sistem ekstremitas terganggu

C. Anamnesis Pengalaman Sakit (Illness)

Pengalaman sakit pasien
Pasien sulit menoleransi rasa lelah yang timbul karena penyakit yang dialami.
Jika keluhan sedang muncul, pasien terbatas untuk melakukan berbagai aktivitas di
rumahnya.
D. Instrumen Penilaian Keluarga (Family Assessment Tool)
 2. Bentuk Keluarga (Family Structure)
Keluarga inti

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Keluarga dengan lama pernikahan >35 tahun

4. Peta Keluarga (Family Map)

Ny. CH Tn. MN

An. F An. A An. S An. M An. CA

: Fungsional (Hubungan Baik)

: Disfungsional (Hubungan Tidak Baik)

• APGAR keluarga ( Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya
disfungsi keluarga).

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir

selalu kadang tidak
(2) (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta ✓
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya ✓
membahas berbagai hal dengan saya dan
berbagi masalah dengan saya.
 3. Saya merasa puas karena keluarga saya ✓
menerima dan mendukung keinginan-
keinginan saya untuk memulai kegiatan atau
tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya ✓
mengungkapkan kasih sayang dan
menanggapi perasaan-perasaan saya, seperti
kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya ✓
dan saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 9 (Keluarga sangat fungsional)

Skala Pengukuran Skor

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat Fungsional
Hampir Tidak Pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Kekuatan Kelemahan

SCREEM
Social Pasien dapat bersosialisasi dan memelihara
hubungan baik dengan suami, keluarga dan -
tetangga. Pasien juga tidak terlibat dengan
permasalahan tertentu dengan lingkungan
sekitarnya.

Cultural Saat ini pasien sudah mencoba membatasi Pasien dan keluarga
konsumsi makanan yang tinggi gula, lemak, bersuku Aceh
karbohidrat dan garam. (kemungkinan keluhan
yang dirasakan karena
pola makan seperti:
mengkonsumsi
makanan dengan kadar
gula, lemak, karbohidrat
 dan garam yang tinggi)
serta pola hidup yang
kurang baik
Religious Pasien dan suami beragama Islam. Untuk saat ini,
keluhan pasien tidak mengganggu dalam -
menjalankan ibadah.

Educational Pendidikan terakhir pasien adalah SMA, namun Pasien terkadang

tingkat keingin tahuan pasien tinggi dan pasien merasa cemas terkait
sering mencari tahu terkait penyakit yang kondisi penyakitnya
dialaminya, konsultasi ke tenaga medis, dan jika mendengar
berdiskusi dengan suaminya. informasi yang buruk
dari beberapa sumber.
Economic Pasien sebagai ibu rumah tangga mendapatkan
pemasukan dari suami dan anak-anaknya.
Pemasukan tersebut cukup untuk kehidupan -
rumah tangganya.
Medical Pasien tidak rutin kontrol ulang di puskesmas. Pasien terkadang
Pasien tidak mengonsumsi obat DM dan mengeluh saat
hipertensi teratur. mengambil obat, karena
konsumsi obat harus
rutin dan penyakitnya
sulit sembuh.

• Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events / Crisis Severity of Illness

(Tahun)
1992 65 tahun Ayah pasien meninggal dunia Hipertensi

2000 68 tahun Ibu pasien meninggal dunia. -

E. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda Vital Tekanan darah : 155/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit
Frekuensi napas : 19x/menit
Suhu : 36,8 C
Saturasi O2 : 98%
4. Antropometri
Tinggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 50 kg
Indeks Massa Tubuh : 20 kg/m2
Lingkar Pinggang : 60 cm
Lingkar Panggul : 60 cm
Lingkar Lengan Atas : 25 cm
Status Gizi : Normal

5. Pemeriksaan Umum

Kepala : Normocephali, rambut sudah memutih, hematoma (-)

jejas (-)
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Deformitas (-/-), sekret (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-) , epistaksis (-
Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-)

Leher : Tidak adanya pembesaran KGB

Thoraks
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada (+/+) simetris, jejas (-/-)
Palpasi : Stem fremitus (+/+) normal, nyeri tekan (-/-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+) , Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas : ICS 3 linea midclavicula (s)
Batas kanan : ICS 4 linea parasternalis (d)
Batas kiri : ICS 5 linea midclavicularis (s)
Auskultasi : BJ I > BJ II, regular (-), murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Jejas (-), massa (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Aukulstasi : Peristaltik usus (+) normal
Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis (-) (-) (-) (-)

Edema (-) (-) (-) (+)

Pucat (-) (-) (-) (-)

Hangat (+) (+) (+) (+)

F. Pemeriksaan Khusus

Tidak dilakukan pemeriksaan

G. Pemeriksaan Penunjang (jika ada)

Laboratorium
Kadar gula darah sewaktu : 365 mg/dL
Asam urat : 5.8 mg/dL
Kolesterol : 264 mg/dL

Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Lainnya : Tidak dilakukan pemeriksaan

H. Diagnosis Banding

Hiperglikemia ec dd
- DM tipe 2 + Hipertensi stage 1 + Hiperkolesterolemia + Diabetic Foot
- Stress hiperglikemia

I. Diagnosis Kerja

DM tipe 2 + hipertensi stage 1 + Hiperkolesterolemia + Diabetic Foot

J. Diagnostik Holistik

• Aspek Klinis
- DM tipe 2
- Hipertensi Stage 1
- Hiperkolesterolemia
- Foot diabetic
• Aspek Personal
- Alasan kedatangan: lemas yang memberat sejak 3 hari yang lalu dan adanya
luka di kaku yang tak kunjung sembuh sehingga pasien datang ke posyandu
dan kontrol ulang terkait penyakit yang dialaminya serta melakukan
pengecekan laboratorium kadar gula darah, kolesterol dan asam urat.
- Kekhawatiran: Pasien khawatir penyakitnya memburuk dan dapat
menimbulkan komplikasi ke organ lain.
 - Harapan: Pasien berharap tetap sehat, dapat memperbaiki kualitas hidup dan
penyakitnya tidak bertambah parah serta terkontrolnya gula darah, tekanan
darah, kolesterol dan kakinya bisa sembuh.
- Persepsi: Mengkonsumsi obat secara teratur, kontrol ulang gula darah dan
tekanan darah, kolesterol dan membersihkan luka secara berkala di fasilitas
kesehatan terdekat. Perubahan pola hidup dan makanan baik dapat menjaga
kesehatan pasien serta mengurangi gejala.

• Aspek Risiko Internal

- Pengetahuan yang cukup tentang penyakit yang diderita.
- Pengetahuan yang cukup tentang gizi seimbang dan mulai membiasakan
makan dengan pola makan yang teratur.

• Aspek Risiko Eksternal

Lingkungan keluarga : Keluarga mendukung kesembuhan pasien. Akan
tetapi keluarga belum mengetahui secara menyeluruh jenis makanan yang
sesuai sebagai diet pasien serta aktivitas fisik yang disarankan untuk
menjaga kesehatan pasien.

• Aspek Derajat Fungsional

Derajat 2 yaitu mampu melakukan perawatan diri dan pekerjaan ringan
sehari-hari di dalam rumah maupun diluar rumah, namun mulai mengurangi
aktivitas jika dibandingkan saat sebelum sakit.

Uraian Diagnosis Holistik: Pasien menderita DM tipe 2, hipertensi, dislipdemia dan

Diabetic Foot. Pasien berharap tetap sehat dan dapat beraktivitas seperti biasa.
K. Pengelolaan Komprehensif
( Meliputi lima tahap pencegahan)

1. Patient-Centered

a. Promotif
- Memberikan informasi tentang faktor risiko hipertensi dan diabetes mellitus,
bagaimana pengendalian faktor risiko penyakit tersebut, pentingnya menjaga
kebersihan lingkungan serta pentingnya minum obat teratur dan kontrol ke
dokter secara rutin serta menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi.

b. Preventif
- Pola hidup sehat, seperti mengurangi makanan tinggi karbohudrat, lemak, garam
- Menjaga berat badan ideal
- Hindari stress psikologis
- Hindari kopi berlebihan
- Hindari konsumsi alkohol
- Kontrol rutin ke dokter dan mengonsumsi obat sesuai anjuran dokter
- Perawatan luka ulkus diabetikum
c. Kuratif
Non farmakologi
- Menjaga berat badan ideal
- Pengaturan diet rendah gula, karbohidrat, lemak, serta garam.
- Istirahat yang cukup
- Perawatan luka pada kaki (ganti perban dengan kassa NaCl)
Farmakologi
- Metformin 2x500 mg
- Amlodipin 1x10 mg
- Simvastatin 1x20mg
- Vitamin B complex 2x1 tab

d. Rehabilitatif
- Pengaturan diet yang tepat
- Target indeks massa tubuh dalam rentang normal
- Istirahat yang cukup
- Aktivitas fisik secara teratur dan tepat sebagai upaya pemeliharaan
kesehatan
- Perawatan luka pada diabetic foot
 2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

Status
No. Nama Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis
Kesehatan
1. Ny. CH Sakit : Vital sign, Kontrol Tidak Metformin
- DM tipe 2, diketahui
kimia klinik gula darah, Amlodipin
- hipertensi
(asam urat, tekanan Simvastatin
stage 1,
gula darah, darah, Vitamin B
dislipidemia,
kolestrol) kolesterol,
foot diabetic
PHBS

2. Tn. H Sehat Vital sign Istirahat Multivitamin

Tidak
yang cukup diketahui
dan PHBS
3. An. Cut A Sehat Vital sign Istirahat Tidak Multivitamin
Tsunami
yang cukup lengkap
dan PHBS

L. Data Anggota Keluarga Inti (Keluarga Asal)

Jenis Status
No. Nama Umur Pekerjaan No.HP
Kelamin Kesehatan
1. M. Nasir Laki-laki 66 tahun Dosen - Sehat
2. Cut Hasminar Perempuan 63 tahun IRT - Sakit
3. Fitriana Perempuan 35 tahun Wiraswasta - Sehat
4. Amelia Perempuan 30 tahun Wiraswasta - Sehat
5. Suci Perempuan 27 tahun Wiraswasta - Sehat
6. Maghfirah Perempuan 24 tahun Wiraswasta - Sehat
7. Cut Atia Tsunami Perempuan 18 tahun Mahasiswi - Sehat
M. Rumah dan Lingkungan Sekitar

1. Kondisi Rumah

Kondisi rumah yang mereka tempati dalam kondisi layak ditempati, berlokasi di Jl.
Teuku Nyak Arif, Darussalam, berdinding semen, berlantai semen, atap dalam kondisi
baik, pencahayaan yang cukup. Kondisi rumah terlihat baik. Sumber air yang mereka
pakai adalah air sumur bor.

Gambar 1. Bagian Ruang Tamu Gambar 2. Bagian Kamar Mandi

Rumah Ny. CH Ny. CH
 2. Lingkungan Sekitar Rumah

Lingkungan sekitar rumah pasien berhadapan langsung dengan jalan komplek

perumahan, disamping rumah pasien terdapat rumah tetangga dan di halaman
rumahnya terdapat banyak tanaman hias.

Gambar 4. Halaman Samping

Gambar 3. Tampak Depan Rumah Rumah Ny.CH
Ny.CH
INDIKATOR PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA (PIS-PK)
No Indikator Tn. H Ny. IK An. F An. A An. S An. M An. C

1. Keluarga mengikuti N Y Y Y Y T T
program KB
2. Ibu melakukan N Y Y Y Y Y T
persalinan di fasilitas
kesehatan
3. Bayi mendapat N T Y T Y T T
imunisasi dasar
lengkap
4. Bayi mendapat ASI N T Y Y Y T T
Eksklusif
5. Balita dipantau N N T Y Y Y T
pertumbuhannya
6. Penderita TB Paru N N N N N N N
mendapat
pengobatan sesuai
standar
7. Penderita hipertensi T Y T T T T T
melakukan
pengobatan secara
teratur
8. Penderita gangguan N N N N N N N
jiwa mendapatkan
pengobatan dan tidak
ditelantar kan
9. Anggota keluarga Y Y Y T Y Y T
tidak ada yang
merokok
10. Keluarga sudah Y Y Y Y Y Y Y
menjadi anggota
JKN
11. Keluarga Y Y Y Y Y Y Y
mempunyai akses
sarana air bersih

12. Keluarga Y Y Y Y Y Y Y
mempunyai akses
dan menggunkan
jamban sehat
 Jumlah Nilai Y 4 7 8 7 9 6 3 44
Jumlah Nilai Y+T 5 9 10 10 10 10 10 64
Indeks Keluarga Sehat 44/64= 0,68
(IKS)

Kesimpulan : 0,68 (keluarga sehat)

 N. Indikator Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan ✓

2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan ✓

3. Menimbang berat badan balita setiap bulan ✓

4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan ✓

5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun ✓

6. Menggunakan jamban sehat ✓

7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan ✓

lingkungannya sekali seminggu
8. Mengonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari ✓

9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga ✓

10 Tidak merokok di dalam rumah ✓

Kesimpulan: PHBS rumah tangga keluarga ini cukup memenuhi standar yaitu 80%

<
<50% = PHBS kurang
>50% = PHBS baik
O. Catatan Tambahan Hasil Kunjungan Rumah

Nomor Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak

Tanggal
Kunjungan Lanjut

1 23/01/2023 Keluarga Ny. I K cukup memenuhi 10

indikator PHBS.

Kesadaran pasien dalam melakukan

pengobatan kurang baik karena pasien tidak
melakukan pemeriksaan kesehatan rutin dan
menjalani hidup lebih sehat serta melakukan
apa yang dianjurkan tenaga kesehatan. Pasien
berharap penyakit yang diderita tidak
bertambah parah dan sembuh, pasien juga
mendapat dukungan penuh dari keluarga.

Gambar 5. Home Visit di Rumah Ny.CH

2 25/01/2023 Pasien mangatakan keluhan lemas berkurang
setelah berobat dan mencoba menerapkan pola
hidup yang lebih sehat dari sebelumnya.
Rencana : melanjutkan terapi dan meningkatkan
pola hidup sehat

3 27/01/2023 Pasien mengatakan keluhan mulai membaik dan

badan terasa lebih nyaman dari sebelumnya.
Pasien sudah mulai menerapkan pola hidup sehat.
Lampiran

Gambar 6. Foot Diabetic pada kaki Ny. CH

 DAFTAR PUSTAKA
1. Direktorat Penyakit Tidak Menular. Buku Pedoman. Pengendalian Hipertensi. Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI. 2013. (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013)
2. Sudoyo, A.W. Setiyohadi, B. Alwi, Simadibrata, M. Setiati, S. Eds.Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Ed 4. Vol. III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI; 2006.
3. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan
Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2011.
4. Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas FKUI dan Persadia. Penatalaksanaan
Diabetes Mellitus pada Layanan Primer, ed.2, 2012. (Departemen Ilmu Kedokteran
Komunitas Indonesia FKU1,2012)
5. PERKENI, Konsensus Pengelolaan Dislipidemia di Indonesia. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2012 (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia,
2012)