LAPORAN KEGIATAN KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

FAMILY FOLDER

Diajukan Untuk Melengkapi Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior

Pada Bagian Family Medicine Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Banda Aceh

Oleh :
Julio Levi Sinaga
1807101030049

Pembimbing:
dr. Syahrizal, M.Si

BAGIAN/SMF FAMILY MEDICINE

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BANDA ACEH
TAHUN 2021

Family Folder - Bagian Family Medicine UniversitasSyiah Kuala

 LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS
KEDOKTERAN KELUARGA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H
Usia : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Banda Aceh
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal pemeriksaan : 22 Maret 2021
Tanggal home visit I : 22 Maret 2021
Tanggal home visit II : 24 Maret 2021

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Nyeri perut bagian atas

2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap
masalah yang ada)

Pasien mengelukan nyeri perut atas sejak 10 tahun terkahir. Nyeri dirasakan seperti terbakar dan disertai
dengan perut kembung. Pasien juga mengeluhkan terkadang sulit bernapas yang disertai dengan jantung
berdegup kencang. Keluhan ini memberat saat pasien berbaring terlentang. Mual dan muntah juga dikeluhkan
dan memberat setelah makan. Semua keluhan ini dirasakan terjadi setelah konsumsi makanan pedas dan
asam. Keluhan berkurang dengan meminum air hangat dan susu putih rendah lemak yang diikuti dengan
sendawa.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula pelayanan
kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)

Pasien mengeluhkan nyeri perut yang dirasakan selama 10 tahun terakhir. Pasien mengaku mengkonsumsi
lansoprazole untuk meredakan gejala tersebut.
Riwayat alergi disangkal.
Pasien juga rutin kontrol ke dr spesialis jantung dan didiagnosis “Hipertensi” sekarang pasien rutin berobat di
dokter jantung setiap 3 bulan dan di beri obat candesartan 8 mg, terakhir kontrol 1 bulan yang lalu.
Riwayat operasi disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat keluarga disusun
dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).

Terdapat riwayat hipertensi pada keluarga

5. Riwayat Personal Sosial

(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai permasalahan
dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga sekarang, serta minat dan gaya

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 hidup)

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan mengisi waktunya sehari – hari dengan merawat tanaman
dan membuat kue pesanan orang.
6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua system tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang terlewatkan
sebelumnya)

Sistem Repirologi : Dalam batas normal

Sistem Kardiovaskuler : didiagnosis Hipertensi
Sistem Genitourinary : Dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : didiagnosis gastritis
Sistem Reproduksi : Dalam batas normal
Sistem Neurologi : Dalam batas normal
Sistem Dermatomuskular : Dalam batas normal
Sistem Muskuloskeletal : Dalam batas normal

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

Selama pasien menderita penyakit Hipertensi, pasien sering kepikiran tentang penyakit yang dihadapinya.
Pasien mengaku kesulitan untuk menghindari makanan pedas dan asam, namun pasien mengaku sudah
mengurangi kebiasaannya tersebut.

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1.Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/ legenda di bawahnya).

Genogram Keluarga Ny. H

Family Folder - Bagian Family Medicine UniversitasSyiah Kuala

 2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga inti

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Keluarga dengan anak dewasa

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

Tn. Z
Ny. H
(57 th)
(55 th)

Tn J Ny S
(26 th) (25th)
Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Harmonis

5.APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir tidak

selalu kadang pernah (0)
(2) (1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta ✓
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya ✓
membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan ✓
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya ✓
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya ✓
berbagi waktu bersama.
Skor Total 9 (Sangat fungsional)

Family Folder - Bagian Family Medicine UniversitasSyiah Kuala

 Skala pengukuran: Skor: Contoh:
Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 10 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga sangat fungsional
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6.SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Kekuatan Kelemahan

Social Pasien dapat bersosialiasi dan memelihara -
hubungan baik dengan keluarga dan tetangga,
keluarga memberikan dukungan penuh
terhadap pasien
Cultural Pasien dan keluarga bersuku batak (tidak -
memengaruhi status kesehatan pasien saat ini)
Religious Pasien dan keluarga beragama islam. Saat ini, -
keluhan pasien tidak mengganggu dalam
menjalankan ibadah.

Educational Pendidikan terakhir pasien S1, pasien paham Pasien belum bisa sepenuhnya
tentang penyakitnya dan pasien selalu berobat menghindari makanan yang asam dan
rutin serta control secara rutin.. pedas
Economic Pasien mengaku pendapatannya cukup untuk -
memenuhi kebutuhan.

Medical Pasien memiliki BPJS dan akses pelayanan -

kesehatan dekat

7.Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin mempengaruhi
keparahan sakit pasien (misal: kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK, pindah
rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
2009 43 Perawat Didiagnosis hipertensi , Pasien merasa pusing
tahun dan nyeri tekuk pada leher.

2020 54 Ibu Rumah Tangga Keluhan nyeri perut bagian atas muncul, disertai
tahun mual dan muntah, memberat apabila konsumsi
makanan yang pedas.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Compos mentis
3. Tanda Vital = TD : 130/70 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 18x/menit, T : afebris
4. Antropometri =

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 Tinggi Badan : 162 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 26,2 kg/m2
Berat Badan : 69 kg
Lingkar Pinggang: - cm
Lingkar Panggul : - cm
Lingkar Lengan Atas: - cm
Status Gizi : Obesitas level 1

5. Pemeriksaan Umum=
Kepala : Normocephali
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : simetris, secret (-)
Telinga : tidak ada kelainan
Mulut : mukosa tenang, tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis

Leher : normal, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembengkakan tiroid dan KGB.

Thoraks :
 Pulmo
Inspeksi : dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Cor
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V
Perkusi: batas jantung normal
Auskultasi : BJ 1 > BJ II, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : simetris, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) peristaltic normal
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar, lien dan renal tidak teraba
Perkusi: timpani

Anogenital : -

Ekstremitas : Sianosis -/-; tofus (-), Akral hangat;CRT <2 detik, Kebas dan rasa tertusuk pada tangan dan
kaki

F. PEMERIKSAAN KHUSUS
Tidak diperiksa

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium = Tidak diperiksa

2. Radiologi = Tidak diperiksa

3. Lainnya = Tidak diperiksa

H. DIAGNOSIS BANDING

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 - Gastritris
- Dispepsia
- Gastroesofageal refluks

I. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan keluarga)
1. Aspek Personal

- Pasien mengeluhkan nyeri perut disertai dengan perut kembung, mual dan muntah
- Harapan: pasien berharap agar penyakitnya segera sembuh dan tidak kambuh kembali
- Kekhawatiran: Pasien khawatir penyakitnya semakin memburuk terutama saat gejalanya disertai
dengan tekanan darah yang tinggi (pusing dan nyeri tekuk pada leher)

2. Aspek Klinik

- Diagnosis klinis: Gastritis, Hipertensi terkontrol dengan obat

- Diagnosis gizi: Obesitas level 1
- Diagnosis psikososial : tidak ada

3. Aspek Resiko Internal

- Usia
- Lifestyle
- Riwayat hipertensi pada keluarga

4. Aspek Resiko Eksternal

- Pasien mengaku sulit menghindari makanan makanan pedas dan asam karena pasien mengaku tidak
nafsu makan tanpa makan makanan pedas.

5. Derajat Fungsional

- Derajat 1 (tidak ada kesulitan)

Uraian Diagnosis Holistik:

Seorang Perempuan, 55 tahun dengan gastritis dan hipertensi yang memiliki faktor risiko riwayat penyakit
hipertensi pada keluarga, pola makanan yang erat dengan makanan pedas dan asam.

J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi Lima Tahap Pencegahanan)

1. Patient-Centered
A. Preventif-Promotif:
- Edukasi terkait dengan gejala awal penyakit Gastritis
- Edukasi terkait dengan diagnosis penyakit dan komplikasi yang dapat terjadi kepada pasien
- Edukasi untuk mengurangi makan makanan yang pedas dan asam

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 - Edukasi mengenai perlunya pengendalian dan pemantauan Hipertensi
- Edukasi agar pasien berolahraga secara rutin
- Edukasi agar pasien dapat mengatur pola makan yang sehat
- Edukasi mengenai agar selalu mengkonsumsi obat tepat waktu dan teratur serta rajin kontrol ke
dokter
- Edukasi PHBS dan pencegahan dalam kondisi pandemi COVID-19

B. Kuratif:
- Lansoprazole 2 x 1 tab (30 mg)
- Candesartan 8 mg 1 x 1 PO

C. Disability limitation
Tidak ada

D. Rehabilitatif
Tidak ada

Intervensi Gizi
Status gizi pasien obesitas level 1

Kebutuhan Kalori
BBI = (TB-100) -(10% x (TB-100))
=(162-100) -(10%x(162-100))= 55,8 kg
Berat badan pasien 69 kg termasuk obesitas level 1, pasien perlu menurunkan berat badan 14 kg.

Kebutuhan kalori basal (KKB) laki-laki (Harris Benedict Equation):

66,5+ 13,7 x (BB) + 5 x (TB) - 6,8 x usia
66,5+ 13,7 x (69) + 5 x (162) - 6,8 x 55 = 1447 kkal

Kebutuhan kalori harian (aktivitas ringan ) : 20% x 1447 = 289,4 kkal

Kebutuhan energi total : 1447 + 289,4 = 1736,4 kkal

Komposisi:
Karbohidrat (45-65%), Protein (10-20%), Lemak (20-25%)
Karbohidrat : 55% x 1736,4 = 955 kkal ~ 238,75 gr
Protein : 20% x 1736,4 = 347,2 kkal ~ 86,8 gr
Lemak : 20% x 1736,4 = 347,2 kkal ~ 38,57 gr

Jenis nutrisi spesifik: vitamin dan mineral

Konsistensi yang dianjurkan : biasa (padat)

Pengolahan yang dianjurkan : direbus, dikukus, dipanggang
Cara pemberian : oral
Frekuensi yang dianjurkan : 3x makan berat dan 2x cemilan

Jenis makananan yang dianjurkan Jenis makanan yang tidak dianjurkan

1. Karbohidrat kompleks (nasi beras 1. Makanan tinggi lemak seperti daging, bakso,
merah, roti gandum utuh, mie, rendang, lontong dll
kentang, singkong, dan ubi) 2. Hindari makanan asam dan pedas
2. Protein rendah lemak (ikan tuna,
3. Hindari minuman berkafein dan perangsang
telur, ayam tanpa kulit, tahu, tempe,
lambung kuat seperti kopi
kacang-kacangaan dan susu skim)
3. Buah-buahan segar yang kandungan

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 gulanya relatif rendah yaitu pepaya,
salak, melon, jeruk, bengkoang, dan
apel

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis

Kesehatan
1. Tn. Z, 57 Diabetes Antropometri, COVID-19, PHBS, Tidak ada Multivitamin
tahun Mellitus tipe tekanan darah, pola makan sehat
2, profil lipid, gula dan seimbang, diet
Obesitas level darah, HbA1c, rendah lemak,
1, Hipertensi penglihatan, hidrasi cukup,
pendengaran, olahraga teratur,
kesehatan gigi rutin kontrol profil
dan mulut lipid, gula darah
2. Ny. H, 55 Hipertensi, Antropometri, COVID-19, PHBS, Tidak ada Multivitamin
tahun gastritis, tekanan darah, pola makan sehat
obesitas level profil lipid, gula dan seimbang, diet
1 darah, rendah lemak,
penglihatan, hidrasi cukup,
pendengaran, olahraga teratur,
kesehatan gigi rutin kontrol profil
dan mulut lipid.
3. Tn. J, 26 Sehat Antropometri, COVID-19, PHBS, Tidak ada Multivitamin
tahun tekanan darah, pola makan sehat
kesehatan gigi dan seimbang,
dan mulut hidrasi cukup,
kesehatan gigi dan
mulut.
4. Ny S, 25 Sehat Antropometri, COVID-19, PHBS, Tidak ada Multivitamin
tahun tekanan darah, pola makan sehat
kesehatan gigi dan seimbang,
dan mulut hidrasi cukup,
kesehatan gigi dan
mulut.

3. Community-Oriented:

Edukasi pada pasien mengenai pencegahan dan penyakit yang diderita hanya disampaikan pada saat pasien
ke puskesmas dikarenakan puskesmas di daerah tempat tinggal pasien belum melaksanakan program home
visit ke setiap rumah masyarakat..

K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status Kesehatan

Kelamin Umur
1. Tn. Z Laki-laki 57 tahun Wiraswasta - Diabetes Mellitus
tipe 2,
Obesitas level 1,
Hipertensi
2. Ny. H Perempuan 55 tahun Ibu Rumah - Hipertensi,
Tangga Obesitas level 1,
Gastritis

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 3. Tn J Laki-Laki 26 tahun Mahasiswa - Sehat
4 Ny. S Perempuan 25 tahun Mahasiswa - Sehat

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding, lantai dan atap,
kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi., denah jika
diperlukan)

● Kepemilikan rumah : milik sendiri

● Daerah perumahan : padat bersih

Karakteristik Sanitasi Rumah dan Tempat Tinggal

Lantai Rumah Keramik

Atap rumah Keramik

Dinding rumah Tembok

Cat dinding rumah Cat

Luas Tanah 300 m2

Luas bangunan 280 m2 (1 lantai)

Jumlah kamar 3 kamar, 2 kamar mandi

Cerobong asap Tidak ada

Jendela terbuka Ada

Jendela sebagai ventilasi 6 jendela

Dapur Ada

Sumber air bersih Ada, PDAM, sumur bor

Sumber pencemaran dekat (<10m) dari sumber Tidak ada

air

Kemudahan mendapatkan air bersih Mudah

Pengolahan air minum sebelum diminum Air isi ulang

Tempat penampungan air sebelum dimasak Tidak ada

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 Tempat penampungan air limbah dari kamar Septic tank
mandi/tempat cuci/dapur

Saluran pembuangan air limbah dari kamar Dialirkan melalui pipa

mandi/tempat cuci/dapur

Tempat pembuangan sampah diluar rumah Ada, tempat sampah terbuka

Bahan bakar untuk memasak sehari– hari Gas/ LPG

Memelihara ternak di rumah Tidak ada

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi halaman,
selokan, serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

Masyarakat yang berada di lingkungan tempat tinggal pasien hampir seluruhnya menggunakan sumber air
PDAM. Limbah dari kamar mandi atau tempat cuci dialirkan ke septic tank melalui pipa. Ukuran halaman
rumah pasien cukup dan terdapat parit di depan dan belakang rumah. Pengolahan sampah di sekitar
lingkungan pasien yaitu dengan membuang sampah ke bak sampah yang berada di depan lorong rumah,
selanjutnya akan diangkut oleh truk sampah. Rumah pasien berbatasan langsung dengan rumah tetangga.

Karakteristik Akses dan Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

Sarana pelayanan kesehatan yang digunakan
Jarak dan waktu yang harus ditempuh
Puskesmas dan Rumah sakit
 Puskesmas sekitar 600 m dengan jarak
tempuh sekitar 1 menit dengan mobil
 Rumah sakit sekitar 3,1 km sekitar 5 menit
dengan mobil

Angkutan umum ke fasyankes terdekat Ada

Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau
Pelayanan kesehatan yang diberikan Memuaskan

3. Lingkungan Pekerjaan

Interpretasi hasil kunjungan rumah

● Ukuran rumah luas untuk ditempati 4 orang

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 ● Rumah berada di lingkungan padat dan bersih
● WC yang digunakan pasien adalah WC duduk
● Ventilasi udara cukup
● Tempat penampungan limbah dan sampah ada
● Sumber air bersih untuk mandi, minum, memasak dan mencuci baik dan mudah diperoleh
● Akses ke pelayanan kesehatan terdekat terjangkau

M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan ✓
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan ✓
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan ✓
4. Menggunakan air bersih yang memenuh isyarat kesehatan ✓
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun ✓
6. Menggunakan jamban sehat ✓
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan ✓
Lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari ✓
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga ✓
10 Tidak merokok di dalam rumah ✓
Kesimpulan:
Keluarga mengetahui dan mau menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat

N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
1 22 Maret Pasien merasa nyeri perut bagian atas dalam seminggu terakhir.
2021
Rencana tindak lanjut:
- Pasien dianjurkan untuk mengurangi makan dan minum yang pedas
dan asam
- Pasien dianjurkan untuk beristirahat cukup dan menghindari stres.
- Pasien dianjurkan untuk berolahraga rutin.
- Pasien dianjurkan untuk mengatur pola makan yang sehat

2 24 Maret Pasien masih merasa nyeri perut bagian atas dalam seminggu terakhir namun
2021 sudah berkurang

Rencana tindak lanjut:

- Edukasi pola hidup sehat.
- Pasien dianjurkan untuk tetap menghindari makanan dan minuman
yang pedas dan asam
- Edukasi penyakit yang dapat timbul akibat tekanan darah yang tinggi

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 - Pasien dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah rutin.
- Pasien dianjurkan untuk segera ke dokter apabila ada keluhan.

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala