PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM KORBAN MENINGGAL

No.VER:531/VER/SK-15/KFM/I/2021

PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr.Taufik Suryadi, Sp.F(K),Dipl-
BE. NIP. 197503242006041002 dan dr. Shiva Jehana Nahra sebagai pemeriksa,
dokter pemerintah pada RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan
tertulis dari penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Resor Kota
Banda Aceh Sektor Kuta Alam tanggal tiga puluh satu Januari dua ribu dua puluh
satu, No B/430/V/2021/Sek-Kuta Alam yang ditandatangani oleh IPTU Purwo Andri
Prabowo ,S.I.K, NRP. 89011263 jabatan Kepala Kepolisian Sektor Kuta Alam, maka
pada tanggal tiga puluh satu Januari dua ribu dua puluh satu, pukul delapan lewat
tiga puluh lima menit sampai pukul sepuluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di
Instalasi Pemulasaran Jenazah RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, telah
memeriksa seorang jenazah laki- laki yang menurut surat permintaan tersebut:
Nama : Abdi Putra
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tempat/Tgl Lahir : Padang/ 18 Juni 1995
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Merpati No.32 Banda Aceh
Korban tersebut tercatat sebagai pasien nomor rekam medis 1-12-18-69 dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut:--------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR
1. Label Jenazah
2. Penutup Jenazah
3. Pembungkus
4. Pakaian Jenazah
5. Perhiasan Jenazah
6. Benda di samping Jenazah : Tidak Ada--------------------------------------------------//
: Tidak ada---------------------------------------------------//
: Kain panjang dengan motif batik bewarna coklat tua
panjangnya dua ratus sentimeter, lebar delapan puluh
sentimeter -------------------------------------------------------//
: Tidak ada--------------------------------------------------//
: ---------------------------------------------------------------
- Baju kaos lengan pendek berwarna merah berukuran
XL dengan merek Levis--------------------------------//
- Satu buah celana kain panjang berwarna abu-abu
bermotif kotak-kotak berukuran panjang sembilan
puluh sentimeter--------------------------------------------//
- Satu buah celana pendek berwarna hitam bermerek
Levis----------------------------------------------------------//
: Tidak Ada--------------------------------------------------//

No. VER: 531/VER/SK-15/KFM/I/2021 Hal dari 6

halaman
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

7. Identitas umum : Dijumpai sosok jenazah laki-laki berusia dua puluh

lima tahun, tinggi seratus enam puluh Sembilan
sentimeter, badan kurus, rambut pendek lurus, tebal,
bewarna hitam, warna kulit coklat------------------------//
8. Identitas khusus :Tidak ditemukan--------------------------------------------//
9. Tanda-tanda kematian---------------------------------------------------------------------------//
a. Lebam mayat : Dijumpai pada ujung-ujung jari tangan kanan dan kiri
bewarna merah keunguan, paha bagian dalam, serta
kedua telapak kaki, lebam mayat tidak hilang dengan
penekanan---------------------------------------------------//
b. Kaku mayat : Kaku mayat sudah mulai muncul pada kelopak mata,
rahang atas, rahang bawah, jari-jari tangan, dan lengan
yang sukar dilawan-----------------------------------------//
c. Penurunan suhu : Tubuh teraba dingin----------------------------------------//
d. Pembusukan : Tidak ada-------------------------------------------------------
10. Kepala dan wajah : Rambut pendek lurus, tebal, bewarna hitam
sukar dicabut----------------------------------------------------- //
11. Mata :Kelopak mata dalam keadaan tertutup dan kaku, ada
bintik pedarahan pada kelopak mata bagian dalam kanan
dan kiri---------------------------------------------------------//
12. Hidung : Hidung simetris, tidak terdapat kelainan-----------------//
13. Gigi : Sulit dinilai karena rahang sudah kaku-------------------//
14. Mulut : Dalam keadaan terbuka, bibir berwarna kebiruan--//
15. Rahang Atas : Terdapat kaku mayat----------------------------------------
16. Rahang Bawah : Terdapat kaku mayat----------------------------------------
17. Leher : Ditemukan sebuah jejas berupa bekas jeratan tali pada
sebagian besar leher berbentuk V, bewarna ungu
kehitaman, ukuran panjang tiga puluh sentimeter, dan
lebar nol koma lima sentimeter, luka lecet tekan
melingkari leher dengan arah dari bawah ke atas, pada
leher depan tepat diatas jakun, pada leher belakang
kanan dan kiri tepat pada batas tumbuh rambut belakang.
Perkiraan letak simpul pada belakang kepala----------//
18. Bahu : Tampak simetris, tidak terdapat kelainan------------------//
19. Dada : Tidak ada kelainan------------------------------------------//
20. Perut : Tampak simetris, dan tidak terdapat kelainan -------------
21. Punggung : Tampak simetris dan tidak terdapat kelainan------------//
22. Pinggang : Tampak simetris dan tidak terdapat kelainan------------//
23. Anggota Gerak Atas : Terdapat kaku mayat pada anggota gerak atas, ujung
ujung kuku tampak kebiruan------------------------------//
24. Anggota Gerak Bawah : Tampak simetris, tidak terdapat kelainan, ujung-ujung
kuku tampak kebiruan--------------------------------------//
25. Kulit ------------------------------------------------------------------:
Suhu tubuh dingin, kulit berwarna coklat------------------------------------------//
26. Alat Kelamin : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------//
27. Dubur :Tidak terdapat kelainan-----------------------------------//

PEMERIKSAAN BAGIAN DALAM

Pemeriksaan bagian dalam tidak dilakukan----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan---------------------------------------------------//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa sesosok jenazah perempuan bernama Abdi Putra, berusia dua
puluh lima tahun dengan tinggi badan seratus enam sembilan sentimeter, badan
kurus, warna kulit coklat, rambut pendek, lurus, tebal, bewarna hitam, sukar
dicabut. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka lecet tekan bekas jeratan tali yang
melingkari sebagian besar leher berbentuk V dengan arah dari bawah ke atas. Tidak
ditemukan kekerasan lainnya. Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan bahwa
kemungkinan besar penyebab kematian korban adalah akibat tekanan pada leher
akibat berat badan korban sendiri (hanging) hingga menyebabkan mati lemas
(asfiksia). Penyebab pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam (autopsi). Perkiraan waktu kematian korban berkisar delapan
sampai dua belas jam sebelum dilakukan pemeriksaan pada tanggal tiga puluh satu
Januari dua ribu dua puluh satu pukul delapan lewat tiga puluh lima menit Waktu
Indonesia Barat---------------------------------------------------------------------------------//

--------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-

sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350
tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu------------------//
Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 31 Januari
2021 Dokter Forensik

dr. Shiva Jehana Nahra Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp.F(K),.

Dipl- BE NIP. 197503242006041002
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Lampiran 1.
No.VER: 531/VER/SK-15/KFM/I/2021
Nama : Abdi putra Nomor : 1-12-18-69
Umur : 25 tahun Tanggal : 31 Januari 2021
Jenis Kelamin : laki-laki Pukul : 08.35 WIB

Luka jerat P: 30
cm
L: 0,5 cm
Lampiran 2.
No.VER: 531/VER/SK-15/KFM/I/2021

Foto klinis jenazah