LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS

KEDOKTERAN KELUARGA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Suryani
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : jl. Mr ,Muh.yamin, kelurahan Manding
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Suku : Mandar
Pekerjaan : PNS
Tanggal pemeriksaan : 16 sept 2020
Tanggal home visit : 16 sept 2020

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Nyeri ulu hati

2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Nyeri ulu hati dirasakan sejak 5 hari yang lalu, mual (+), muntah (-), demam 37,7C, batuk
(-), pilek (-), nyeri menelan (-), BAB biasa Normal biasa, BAK lancar akral dingin.Riwayat
mengonsumsi obat pereda nyeri.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

Gastritis kurang lebih 3 tahun, riwayat konsumsi obat antasida

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah : stoke, hipertensi
Ibu : gastritis, hipertensi

5. Riwayat Personal Sosial

Ny. Suryani Akhir akhir ini merasa banyak pikiran, makan kurang dari 3 kali sehari.

6. Review Sistem
System integument : tidak ada keluhan
System musculoskeletal : tidak ada keluhan
System gastrointestinal : nyeri ulu hati, mual
Urogenetelia : tidak ada keluhan
System neurologi : tidak ada keluhan

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

System kardiovaskular : tidak ada keluhan
System respirasi : tidak ada keluhan
System indra : tidak ada keluhan
Ekstermitas atas dan bawah : akral dingin

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

Kalau lambat sedkit makan saja gejala lebih mudah kembali, dan akhir akhir ini banyak
pikiran

D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi
dengan keterangan/ legenda di bawahnya).

Ibu Ayah

1 2 3 4 5 6 7 8

Pria :
Perempuan :

Pasien :

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner ayah (Bapak darwis)
*C= Caregiver ibu (St, Nur)
*D= Decision Maker ayah dan ibu

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)
Didalam rumah berjumlah 6 orang, 3 saudara yang sudah menikah tidak tinggal bersama
lagi.

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Bapak darwis dan St, Nur menikah dan memiliki 8 anak, 3 dianatara anaknya sudah menikah
dan nyonnya suryani adalah anak ke 5 sehingga yang tinggal dirumah berjumlah 6 orng

4. Peta Keluarga (Family Map)

Ibu Ayah

1 2 3 4 5 6 7 8

Pria :
Perempuan :

Pasien :

Sakit serupa :

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi
keluarga)

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir

selalu kadang tidak pernah
(2) (1) (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta √
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
membahas berbagai hal dengan saya dan
berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya √
menerima dan mendukung keinginan-
keinginan saya untuk memulai kegiatan atau

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan
menanggapi perasaan-perasaan saya, seperti
kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
dan saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 10

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional
sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Kekuatan Kelemahan

SCREEM
Social hubungan antar-keluarga sangat dekat, dan saling
berkomunikasi. Karena sampai saat ini masih
tinggal bersama keluarga. Biasa berbaur dengan
tetangga lingkungannya dan di tempat pekerjaan.
Cultural Baik
Religious Pasien mengatakan bahwa dirinya dan anggota
keluarga taat dalam menjalankan ibadah,
khususnya melaksanakan sholat lima dan
mengikuti pengajian.
Educational tidak ada anggota keluarga yang mengikuti
pendidikan diluar pendidikan formal, pendidikan
anggota keluarga positif. Pendidika terakhir
pasien S1
Economic penghasilan untuk biaya hidup mencukupi
Medical Pelayanan kesehatan dekat dengan pasien Jarang berolahraga

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang
mungkin mempengaruhi keparahan sakit pasien (misal: kecelakaan lalu lintas, penyakit/
kematian anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun
)

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

7. Langkah preventif dalam pandemi COVID-19

Mematuhi protocol kesehatan dengan cuci tangan dan menggunakan masker jika keluar
maupun bekerja, jaga jarak, pola hidup bersih

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = sakit sedang

2. Kesadaran = GCS 15
3. Tanda Vital = suhu, 37,7 C

4. Antropometri =
Tinggi Badan : 145 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 32,38 kg/m2
Berat Badan : 68 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Lingkar Pinggang: 102 cm
Lingkar Panggul : 107 cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: 30 cm
Status Gizi : lebih

5. Pemeriksaan Umum=
Kepala :

Leher :

Thoraks

Abdomen

Anogenital :

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 Ekstremitas :

F. PEMERIKSAAN KHUSUS

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium =

2. Radiologi =

3. Lainnya =

H. DIAGNOSIS BANDING

I. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan
keluarga)
Aspek Klinis : berdasarkan anamnesis pasien mengeluhkan Nyeri ulu hati
dirasakan sejak 5 hari yang lalu, mual (+), muntah (-), demam 37,7C, batuk (-), pilek (-),
nyeri menelan (-), BAB biasa Normal biasa, BAK lancar akral dingin.Riwayat mengonsumsi
obat pereda nyeri.

 Aspek Personal : pasien ke puskesmas untuk memeriksakan keadaanya

 Aspek Risiko Internal : pasien sudah pernah mengeluhkan gejalanya dan akhir
akhir ini pasien banyak erpikir

 Aspek Risiko Eksternal : pola makan kurang dari 3 kali

 Aspek Derajat Fungsional: sulit melaksanakan aktifitas sehari-hari karena rasa

sakitnya

Uraian Diagnosis Holistik:

J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 (Meliputi Lima Tahap Pencegahanan)

1. Patient-Centered
Mengatur posisi yang nyaman dpat mengurangi rasa nyeri, makanan lunak sedikit demi
sedikit dan berikan minuman hangat, konsumsi air lebih sering. Perbaiki pola makan

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No Nama Status Skrining Konseling Imunisa Kemoprofil

. Kesehata si aksis
n
1.
2.
3.
4.
5.

3. Community-Oriented:

K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

. Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1.
2.
3.
4.
5.

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis
dinding, lantai dan atap, kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan
penampungan air serta sanitasi., denah jika diperlukan)

Rumah orang tua, situasi tidak padat penduduk, ukuran 10x20, dinding tembok, lantai tegel,
atap seng, kebersihan sangat baik, pencahayaan baik, ventilasi baik, penampungan air baik.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah,
situasi halaman, selokan, serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

Ari menggunakan bor, pembuangan di angkut tukang sampah, halaman baik bersih,,
kedekatan rumah antar rumah sangat dekat(berdampingan)

3. Lingkungan Pekerjaan
Lingkungan pekerjaan baik

M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No Indikator PHBS Jawaban

. Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan √
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
6. Menggunakan jamban sehat √
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan √
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √
kadang-
kadang
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
Kesimpulan:

N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjunga
n

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA