Laporan kasus : Ulserasi Pyoderma Gangrenosum dan Leukocytoclastic

Vasculitis pada seorang wanita hipotiroid

Uma Shankar Agarwal, MD; Puneet Agarwal, MD; Chaitra Prakash, MD dan
Priyankan Sharma, MD.
Abstrak : Latar belakang. Ulkus di kulit, khususnya pada ekstremitas bawah,
mencakup berbagai penyebab yang harus dianalisis oleh dokter. Laporan kasus.
Seorang wanita berusia 45 tahun menderita hipotiroid datang dengan keluhan
riwayat berulang meluasnya ruam erupsi dan ulkus di kulitnya selama 6 tahun. Dia
di diagnosa memiliki pyoderma gangrenosum dan leukocytoclastic vasculitis. Dia
berhasil dikendalikan dengan kombinasi baru azathioprine (AZA) dan methotrexate
(MTX). Kesimpulan. Pyoderma gangrenosum adalah sebuah penyakit kulit tidak
biasa yang membuat diagnosis dan manajemen menjadi tantangan. Selain itu,
kemunculan 2 entitas yang berbeda ini bersama-sama dan hubungannya dengan
hipotiroidisme yang sudah ada sebelumnya baru bagi literatur ilmiah dan karenanya
dibahas di sini.
Kata-kata kunci : azathioprine, hipotiroid, leukocytoclastic vasculitis,
methotrexate, pyoderma gangrenosum.
Ulkus kulit, khususnya pada ekstremitas bawah, mencakup berbagai penyebab yang
harus dianalisis oleh dokter. Tidak seperti kebanyakan penatalaksanaan ulkus kaki
dengan intervensi pembedahan, pyoderma gangrenosum bahkan mungkin lebih
buruk dengan debridemen. Kecurigaan tinggi diperlukan untuk mengidentifikasi
kondisi ini dan penatalaksanaan sering melibatkan banyak disiplin ilmu.
Laporan kasus
Seorang wanita berusia 45 tahun dengan hipotiroid datang ke Rumah Sakit dan
Universitas Kedokteran SMS, Jaipur, India, dengan keluhan selama 6 tahun
memiliki riwayat meluasnya ruam erupsi dan ulkus di kulit ekstremitas yang
berulang sebanyak 4 sampai 5 kali per tahun. Menurut pasien, ruam mulai terjadi
saat bintik merah tua timbul di atas anggota badannya yang terkait dengan
pembengkakan kaki dan demam ringan sampai sedang. Ruam tersebut tidak bersifat
pruritus dan sembuh dalam waktu 2 sampai 3 minggu, meninggalkan bintik
hiperpigmentasi. Saat ruam ini kambuh sebulan kemudian, ia juga mengalami
ulserasi spontan pada kulit di pantat kanan. Ulkus dimulai sebagai bisul berisi nanah
yang berkembang ke daerah yang besar dan tidak biasa, terkikis dalam rentang 5- 7
hari. Ulkus serupa terjadi di beberapa tempat di ekstremitas bawah dan atas. Ulkus
sangat nyeri dan tidak segera sembuh , tampak tidak sedap dipandang mata, dan
membatasi aktivitas rutinnya. Dia telah menerima saran pengobatan dari antibiotik,
kortikosteroid, dapson, dan obat-obatan imunosupresif (azathioprine dan
siklofosfamid) dari beberapa rumah sakit. Meskipun dia merasa terbebas dari
penyakitnya dengan obat-obatan, episode ruam yang diikuti oleh ulkus berulang
kali terjadi lagi selama 6 tahun terakhir, tanpa periode bebas gejala yang lengkap.

1
Dia mempresentasikan ke institusi penulis pada bulan November 2014 dengan
episode ruam kulit dan ulkus yang sama dengan durasi 10 hari.
Pasien memiliki riwayat hipotiroidisme selama 7 tahun dan memakai L-thyroxine
50 mg / hari secara oral; Riwayat medisnya tidak signifikan. Tidak ada riwayat
asupan obat sebelum onset lesi, penurunan berat badan, atau keluhan sistemik
lainnya. Riwayat keluarga tidak signifikan, dan dia adalah ibu dari 3 orang anak
yang baru saja mulai menopause. Pada pemeriksaan umum, ia mengalami obesitas
(indeks massa tubuh 31,18), pucat, dan sangat stabil. Ambulasi sulit karena
gerakan-membatasi, ulkus yang menyakitkan. Pada pemeriksaan, ada banyak ulkus
yang didominasi oleh aspek posterior dan lateral tungkai bawah dan bokong. Ulkus
berdiameter 5 cm sampai 10 cm dengan jarak yang tidak teratur, tepi yang rusak,
dan lembut pada saat dipalpasi; dasar ulkus ditutupi oleh cairan nekrotik dan
jaringan parut dan dasarnya dibentuk oleh otot. Ada banyak purpura nonblanchable
yang terlihat pada kulit normal di antara ulkus, beberapa di antaranya menunjukkan
vesikulasi hemoragik sentral (Gambar 1). Tidak ada limfadenopati yang signifikan,
dan denyut perifer terasa normal. Ada beberapa bekas luka cribriform yang
disembuhkan dan hiperpigmentasi postinflammatory di kulit bebas lesi di
sekitarnya. Rambut, kuku dan mukosa normal. Tidak ada tanda klinis penyakit
tiroid yang dicatat.

Hemogram rutin, analisis urin, profil lipid, dan tes fungsi hati dan ginjal berada
dalam batas normal. Tingkat sedimentasi eritrosit pada jam pertama adalah 58 mm,
dan protein C-reaktif positif. Dia secara biokimia eutiroid kecuali elevasi batas pada
titer antibodi antimiroid peroksidase (35,7 IU / mL). USG tiroid menunjukkan
gondok multinodular. Uji pathergy negatif. Pemeriksaan penunjang untuk
menyingkirkan patologi infeksi, sistemik, atau ganas yang mendasarinya juga

2
negatif, termasuk kultur mikroba nanah, darah, urin, dan kerongkongan
tenggorokan; Tinja untuk darah gaib; Apusan darah perifer; Serologi (human
immunodeficiency virus, antigen Australia, hepatitis C, herpes simpleks,
laboratorium penelitian penyakit kelamin, antibodi antinuklear, antibodi sitoplasma
antineutrofil [ANCA], faktor rheumatoid, antibodi antifosfolipid,
immunoelectrophoresis); X-ray dada; Perut USG; Tomografi terkontrol kontras
dari toraks dan perut; Doppler ekstremitas bawah; Endoskopi saluran
gastrointestinal; Dan biopsi jejunum. Dual-energy x-ray absorptiometry scan untuk
kepadatan tulang normal.
Histopatologi tepi ulkus menunjukkan ulserasi epidermal dengan infiltrasi
neutrofil. Dermis menunjukkan nekrosis, kolagenolisis, infiltrat neutrofil padat, dan
jaringan granulasi tanpa bukti vaskulitis (Gambar 2A). Histopatologi lesi purpura
menunjukkan hiperkeratosis ringan, infiltrasi neutrofil dengan fragmentasi nuklei,
dan debris nukleus di sekitar pembuluh darah dermal dan di dalam dinding vaskular.
Pembengkakan endothelial, degenerasi fibrinoid dinding pembuluh darah, dan
ekstravasasi eritrosit dicatat (Gambar 2B). Bagian jaringan pada pewarnaan khusus
(periodik asam-Schiff, metenamine perak Grocott-Gomori, Giemsa, Ziehl-Neelsen,
Fite-Faraco) negatif untuk jamur, basil asam cepat, dan parasit. Imunofluoresensi
langsung tidak menunjukkan adanya pengendapan antibodi atau imun kompleks.
Sitologi aspirasi jarum halus dari nodul tiroid mengungkapkan kelompok dan
Sitologi aspirasi jarum halus dari nodul tiroid menunjukkan kelompok dan sel-sel
sel folikel jinak yang dicampurkan dengan koloid basofilik tebal. Diagnosis ulserasi
PG dan leukocytoclastic vasculitis (LCV) dengan tiroid koloid multinodular
dilakukan (Gambar 2).

Dia pada awalnya diterapi dengan antibiotik sistemik bersamaan dengan perawatan
suportif. Pada konfirmasi diagnosis secara histologis, dia memulai prednisolon oral
40 mg / hari. Selain itu, dia diberi oral cyclosporine 100 mg / hari mengingat riwayat
pengobatan sebelumnya tentang respons yang buruk terhadap obat imunosupresif
lainnya. Seiring perkembangan ulkus yang berhenti dan tanda-tanda penyembuhan
terlihat, obat-obatan secara bertahap ditappering off selama 4 bulan; Dosis
diturunkan menjadi 10 mg / hari prednisolon dan 50 mg / hari siklosporin, dan

3
dipertahankan selama 5 bulan lagi. Lesi kulit sembuh secara signifikan. Upaya
untuk menurunkan dosis steroid lebih lanjut mengakibatkan munculnya ruam dan
eksaserbasi maag. Pada peningkatan dosis prednisolon dan siklosporin ke tingkat
awal, hipertensi sekunder yang dikembangkan oleh pasien. Cyclosporine ditarik
dan 100 mg / hari oral azathioprine (AZA) ditambahkan sebagai gantinya. Namun,
selama episode ini, responsnya lambat dan membutuhkan penekanan kekebalan
lebih lanjut. Selama pengobatan, dia juga menderita penyakit tukak lambung,
membutuhkan penggunaan kortikosteroid secara hati-hati. Rezim tersebut
ditingkatkan dengan menambahkan 15 mg / minggu dalam 2 dosis terbagi
metotreksat oral (MTX). Lesi benar-benar sembuh pada akhir 36 minggu mulai
AZA dan MTX (Gambar 3). Pasien melanjutkan remisi pada terapi pemeliharaan
yang terdiri dari AZA oral 50 mg / hari dan MTX oral 7.5 mg / minggu, bersamaan
dengan dosis fisiologis prednisolone tanpa relaps. Dosis AZA dan MTX selanjutnya
dikurangi menjadi 25 mg / hari dan 5 mg / minggu, masing-masing, selama 6 bulan
berikutnya dengan eksaserbasi yang tidak signifikan.

Diskusi
Pyoderma gangrenosum adalah dermatosis neutrofil yang sering didiagnosis secara
klinis. Biasanya bermanifestasi sebagai ulserasi yang berkembang dengan cepat,
terdefinisi dengan baik, dengan tepi yang compang-camping, kasar, dan tepi rusak.
Meskipun histopatologi dan imunologi tidak patognomonik di PG, pemeriksaan
penunjang tersebut membantu menyingkirkan kemungkinan penyebab nekrosis
kulit lainnya. Penyakit ini harus dicurigai pada ulkus tipe nonhealing (tidak
sembuh) yang telah berlangsung lama dan berulang yang menunjukkan biakan
mikrobial yang tidak konsisten dan respons yang tidak memadai terhadap antibiotik
sistemik. Secara klasik, histopatologi lesi awal menunjukkan infiltrat neutrofil
perifollicular dan kemudian infiltrasi neutrofil padat dermis. Vaskulitis pada lesi
PG adalah temuan yang tidak konsisten. Leukocytoclastic vasculitis adalah ciri

4
histopatologis vaskulitis pembuluh darah kulit yang secara klinis muncul sebagai
purpura, papula, atau vesikula hemoragik di daerah yang bergantung pada tubuh.
Lesi terkadang bisa membengkak; Namun, ulkus besar bukanlah sebuah fitur.
Pemicu vaskulitis yang umum terjadi adalah obat-obatan, infeksi, penyakit jaringan
ikat, dan neoplasma, yang dalam kasus ini tidak teridentifikasi. Ada laporan LCV
sebelum PG oleh 1 sampai 4 tahun dengan perkembangan paraproteinemia dan
rheumatoid arthritis lebih lanjut. Asal mula kelainan PG atau penyimpangan
imunologis umum dapat dikaitkan sebagai kemungkinan penyebab fenomena
tersebut. Reaksi imunologi atau tipe 3 juga disarankan pada kasus PG yang terkait
dengan imunofluoresensi positif di dinding pembuluh darah. Namun, pada saat ini
kasus, penampilan dan jalur LCV dan PG sebagian besar sinkron, didukung oleh
temuan klinis dan histopatologi. Yang terbaik dari pengetahuan penulis, ini adalah
deskripsi pertama dari persetujuan semacam itu. Ulkus dan purpura seperti
Pyoderma gangrenosum juga dapat dilihat pada granulomatosis Wegener terbatas,
yang dikesampingkan berdasarkan ANCA negatif dan tidak adanya histopatologi
granulomatosa. Etiologi PG yang tepat tidak didefinisikan. Seringkali merupakan
penanda penyakit kutaneous dengan banyak hubungan yang dijelaskan.
Pemeriksaan sistem yang ekstensif hanya mengungkapkan tiroid koloid
multinodular terkait etiologi autoimun yang mungkin terjadi (titer antitiroid yang
meningkat). Gangguan endokrin termasuk penyakit tiroid dan obat antitiroid seperti
propylthiouracil dikaitkan dengan PG; hubungan tunggal hipotiroidisme tanpa
asosiasi sistemik lainnya tidak dilaporkan dalam literatur. Namun, kemungkinan
juga asosiasi itu bersifat insidental. Meskipun kortikosteroid sistemik merupakan
andalan dalam pengelolaan PG dan LCV, beberapa agen steroid-sparing telah
diujicobakan. Pasien saat ini memerlukan dosis kortikosteroid yang lebih tinggi
untuk jangka waktu yang lebih lama disertai dengan beberapa obat imunosupresif
yang diperlukan untuk mengendalikan eksaserbasi. Kejadian secara simultan dari 2
kondisi, sering kambuh dengan episode yang tidak tepat, dan penyakit ulkus peptik
yang terkait pada wanita menopause membuat luka yang sulit diobati dengan
menggunakan kortikosteroid sistemik jangka panjang. Namun, remisi dicapai
dengan kombinasi inovatif AZA dan MTX, yang diyakini telah bertindak secara
sinergis (MTX meningkatkan tindakan AZA dengan secara tidak langsung
menghambat metabolisme pada metabolit tidak aktif) untuk mengurangi kebutuhan
kortikosteroid. Kombinasi obat ini juga telah dicoba dengan sukses pada kasus
rheumatoid arthritis yang resisten, penyakit graft-versus-host kronis,
dermatomiositis, dan polymyositis tanpa banyak efek samping.
Kesimpulan
Pyoderma gangrenosum adalah penyakit ulserasi yang jarang terjadi pada etiologi
nonsurgical. Hipotiroidisme kemungkinan besar merupakan tambahan baru pada
daftar hubungan sistemiknya. Karena PG dapat mendahului, secara bersamaan, atau
mengikuti hubungan sistemiknya, diperlukan pengawasan ketat. Kesesuaian klinis
LCV dan PG adalah kekhasan lain dari kasus ini, menunjukkan adanya defek
imunologis vaskular yang umum. Penatalaksanaan kondisi di mana banyak patologi
ada bersamaan menantang dan menjamin percobaan strategi pengobatan yang lebih

5
baru. Sementara melaporkan hasil yang berhasil dari penanganan ulkus PG dengan
menggunakan terapi kombinasi AZA-MTX, penulis juga merekomendasikan
penilaian pengobatan ini pada penyakit kulit yang sulit diobati.

6
 Tinjauan Pustaka
Pyoderma gangrenosum

Definisi
Pyoderma gangrenosum merupakan suatu penyakit peradangan kulit yang bersifat
destruktif yang tidak disebabkan oleh infeksi, yang ditandai oleh nodul atau pustul
sangat nyeri yang kemudian pecah membentuk ulkus nekrotik dengan tepi
menggaung berwarna keunguan yang meluas secara progresif.
Epidemiologi
Pyoderma gangrenosum terjadi pada sekitar 1 dari 100.000 orang setiap tahun di
Amerika Serikat. Meskipun pioderma gangrenosum mempengaruhi kedua jenis
kelamin, sedikit kemungkinan dominasi perempuan.
Semua usia mungkin terpengaruh oleh penyakit ini, namun sebagian besar terjadi
pada dekade keempat dan kelima kehidupan. Anak-anak hanya menyumbang 3-4%
dari jumlah kasus. (Tidak ada yang khas secara klinis tentang pioderma
gangrenosum pada anak-anak dan remaja di luar usia pasien).
Etiologi
Penyebab pyoderma gangrenosum tidak diketahui secara pasti, tetapi tampaknya
terjadi karena gangguan sistem imun. Pyoderma gangrenosum sering dikaitkan
dengan penyakit sistemik seperti kolitis ulseratif, penyakit Chron, poliartritis,
gammopati, dan kelainan lainnya.
Predileksi
Predileksi tersering terdapat pada ekstremitas inferior yaitu bagian kaki.
Manifestasi klinis
Pasien dengan pyoderma gangrenosum biasanya menggambarkan lesi awal sebagai
reaksi gigitan, dengan papula merah kecil atau pustule berubah menjadi lesi
ulseratif yang lebih besar. Seringkali, pasien memberi riwayat ruam coklat atau
gigitan laba-laba lainnya, namun mereka tidak memiliki bukti bahwa seekor laba-
laba benar-benar menyebabkan kejadian awalnya.
Rasa sakit adalah riwayat keluhan yang dominan. Arthralgias dan malaise sering
muncul.
Riwayat lengkap harus diambil dengan fokus khusus pada sistem organ yang
dibahas di bawah ini untuk menentukan penyakit sistemik yang mendasarinya.
Penyakit sistemik terlihat pada 50% pasien dengan pyoderma gangrenosum dan
mungkin terjadi sebelum, bersamaan dengan, atau setelah diagnosis.

7
Penyakit yang umum terkait termasuk penyakit radang usus besar, kolitis ulserativa
atau penyakit enteritis / Crohn disease, dan poliarthritis yang biasanya simetris dan
mungkin seronegatif atau seropositif. Penyakit / gangguan hematologis adalah
kondisi yang sering dikaitkan; Ini termasuk keadaan leukemia atau preleukemia,
terutama bersifat myelocytic atau kammopati monoklonal (terutama imunoglobulin
A [IgA]).
Penyakit yang kurang umum terkait termasuk bentuk arthritis lainnya, seperti
radang sendi psoriatis, osteoarthritis, dan spondyloarthropathy; Penyakit hati,
termasuk hepatitis dan sirosis bilier primer; Myeloma (tipe IgA terutama); Dan
penyakit imunologi, seperti lupus erythematosus dan sindrom Sjgren.
Pemeriksaan fisik
Jenis utama pyoderma gangrenosum adalah tipe klasik; Namun, mungkin ada
beberapa varian lainnya juga.
Pyoderma gangrenosum klasik, seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah ini,
ditandai dengan adanya ulserasi mendalam dengan batas violet yang menimpa
tempat dasar ulkus. Lesi pioderma gangrenosum ini paling sering terjadi pada kaki,
tapi bisa terjadi di manapun di tubuh.

Pioderma gangrenosum klasik dapat terjadi di sekitar lokasi stoma; Jenis ini, yang
ditunjukkan pada gambar di bawah ini, dikenal sebagai peristomal pyoderma
gangrenosum. Hal ini sering keliru untuk infeksi luka atau iritasi dari alat.

8
Pyoderma gangrenosum dapat terjadi pada genitalia. Bentuk ini, disebut vulva atau
penis piroderma gangrenosum, harus dibedakan dari penyakit menular seksual. Satu
laporan kasus menggambarkan pyoderma gangrenosum skrotum pada pasien
dengan penyakit Crohn.
Bentuk intraoral penyakit ini, yang dikenal sebagai pyostomatitis vegetans, telah
dilaporkan dan terjadi terutama pada pasien dengan penyakit radang usus.
Tipe lain yang telah dijelaskan adalah dermatosis neutrofil pada dorsum tangan,
yang sering terlihat pada pasien dengan keganasan hematologis yang mendasarinya
atau dyscrasia darah. Tipe ini disebut juga sindroma manis atau dermatosis neutrofil
demam akut.
Penyakit neutrofil ekstrasutan dapat terlihat pada pemeriksaan mata dan juga telah
dilaporkan di paru-paru, hati, dan tulang.
Pemeriksaan penunjang
Gambaran laboratorium dan histopatologis dari pyoderma gangrenosum tidak khas
sehingga diagnosis sering terlambat. Diagnosis pyoderma gangrenosum didasarkan
oleh gambaran klinis dan riwayat penyakitnya serta menyingkirkan kemungkinan
penyebab yang lainnya. pyoderma gangrenosum sering kali salah diagnosis dan
salah penanganan, hal ini karena gambaran klinisnya yang susah dibedakan dengan
infeksi bakteri pyogenik yang memerlukan tindakan operasi dan antibiotika untuk
penanganannya.
Differential diagnosa
Pyoderma gangrenosum sering salah didiagnosis, dan beberapa upaya
pencangkokan sering terjadi sebelum diagnosis dilakukan. Perincian di lokasi
panen adalah petunjuk untuk diagnosis dan merupakan indikator pathergy yang
sering terlihat pada pasien pioderma gangrenosum aktif.
Kondisi yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding pyoderma
gangrenosum meliputi:
Sindrom antibodi antifosfolipid
Anthrax
Insufisiensi arteri
Dermatosis neutrofil akut akut (sweet syndrome)
Blastomikosis
Penyakit faktial (lihat gambar di bawah)

9
 Ulserasi traumatis
Gumma tuberkulosis
Hidradenitis supurativa
Gigitan serangga
Sindroma PAPA
Sporotrichosis
Karsinoma sel skuamosa
Insufisiensi vena
Karsinoma rontok
Wegener granulomatosis
Infeksi mycobacterial atipikal
Penatalaksanaan
Tidak ada terapi spesifik yang efektif untuk pasien dengan pyoderma granulosum.
Terapi yang sering digunakan pada dokter untuk pyoderma gangrenosum
melibatkan penggunaan dari agen anti-inflamasi termasuk antibiotik,
kortikosteroid, agen immunosuppresif dan agen biologi.
Prognosis
Pyoderma gangrenosum tergolong baik jika cepat di tangani dengan tepat.

10