CASE REPORT

GRAVE DISEASE

Disusun Oleh :
Raihan utari 21174003

Pembimbing :
dr. Mafizarni, M.Kes
dr. Oryza Savitri
dr. Nanda Meutia, M. KT
dr. Suraiya
dr. Annisa Soraya Putri
dr. Kandila Najmi

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KESEHATAN

MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA
BANDA ACEH
2023
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Alhamdulillah, segala puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan segala nikmat dan karunia-Nya sehingga tugas Case Report dengan judul
“GRAVE DISEASE ” dapat diselesaikan dengan baik. Penulisan dan penyusunan
laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior Fakultas
Kedokteran Universitas Abulyatama. Selain itu, tujuan lainnya adalah sebagai salah satu
sumber pengetahuan bagi pembaca, terutama pengetahuan mengenai Ilmu Kesehatan
Masyarakat, semoga dapat memberikan manfaat.
Penyusunan case report ini tidak terlepas dari bantuan dan dukungan berupa
bimbingan, nasihat, dan arahan. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis ingin
menyampaikan penghargaan,rasa hormat, dan ucapan terima kasih pada seluruh pihak
yang terlibat :
1. Dr. dan seluruh dokter umum UPTD Puskesmas Baiturrahn sebagai
pembimbing Kepaniteraan Klinik Senior Stase Ilmu Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Baiturahman yang telah membimbing dan memberikan masukan
yang membantu dalam penyusunan laporan ini.
2. Pasien beserta keluarga, selaku klien yang bersedia ikut serta dalam penyusunan
laporan case report ini.
3. Seluruh rekan sejawat yang telah memberikan motivasi sehingga tersusun
laporan ini. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini masih banyak terdapat
kekurangan.
Oleh sebab itu saya mengharapkan saran serta kritik yang dapat membangun dalam
pembuatan case report ini untuk perbaikan di kemudian hari. Semoga laporan ini dapat
berguna dan bermanfaat bagi kita semua baik sekarang maupun dihari yang akan
datang. Aamiin.
Wassalamu'alaikum, Wr. Wb.
Banda Aceh, 21 Juni 2023
 Penulis
LEMBAR CASE REPORT

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. IN
Usia : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Lr.
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : IRT
Tanggal pemeriksaan : 21 Juni 2022
Tanggal home visit : 21 Juni 2022

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama:
Jantung berdebar-debar .

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke puskesmas dengan jantung berdebar-debar yang dirasakan sejak 1
bulan terakhir dan memberat 2 hari yang lalu. Jantung berdebar-debar dirasakan secara
tiba-tapi namun hilang tumbul dalam 1 bulan terakhir, pasien juga mengeluhkan sering
gemetar , merasa panas meskipun udara sedang dingin, rambut rontok dan merasa sering
emosi akhir-akhir ini. Pasien juga mengaku adanya penurunan berat badan dalam satu
bulan terakhir padahal pasien merasa banyak makan dan minum karena sering haus.
Pasien juga merasa mata nya seperti makin membesar sehingga membuat pasien khawatir
karena sebelumnya pasien pernah dikatakan oleh dokter bahwa pasien mengalami
hipertiroid. Tidak ada faktor yang memperberat atau meringankan gejala, keluhan yang
dialami pasien menganggu aktivitas sehari-hari pasien.
 Awalnya, sekitar tahun 2022, pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar dan merasa
cepat lapar pasien makan sebanyak 5 kali dalam sehari namun berat badan pasien
semakin menurun, dan pasien juga merasakan seperti ada benjolan pada lehernya. pasien
khawatir dan merasa cemas sehingga pasien tidak bisa tidur memikirkan apa yang sedang
dialami sehingga pasien datang ke puskesmas untuk berobat kemudian oleh dokter
puskesmas merujuk pasien untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut , setelah ditangani
oleh dokter pada fasilitas kesehatan yang dirujuk pasien dilakukan pemeriksaan kadar
TSH didapatkan hasil 0.1 uIU/mL dan FT4 2,0 ng/dl yang menunjukkan adanya
peningkatan hormone tiroid. Pasien mengatakan saat ini sedang berobat untuk mengobati
keluhan tersebut.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
1) Pada tahun 2020 pasien didiagnosa COVID-19 dan melakukan isolasi mandiri
dirumah
2) Pada tahun 2022 pasien didagnosis dengan hipertiroid oleh dokter dan diberikan
pengobatan berupa propranolol 1x1 dan thyrozol 1x1

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu kandung pasien menderita hipertensi. Ibu kandung pasien juga menderita
dyspepsia dan sedang menjalani pengobatan pada kedua penyakitnya. Ayah pasien juga
didiagnosis dengan hipertiroid dan sudah dilakukan pengangkatan kelenjar tiroid.

5. Riwayat Personal Sosial

Pasien merupakan ibu rumah tangga dan sehari-hari melakukan aktivitas dirumah.
Pasien tinggal bersama suami dan 1 anak kandungnya. Aktivitas pasien lainnya di waktu
luang yaitu pasien bermain dengan anak-anak dan berpergian keluar rumah sesekali.
Pasien tidak rutin berolahraga. Secara lingkungan sekitar dan sosial, pasien merasa
nyaman dan tidak memiliki masalah.
 6. Review Sistem

1. Sistem kardiovaskular baik.

2. Sistem respirasi baik.
3. Sistem penglihatan baik.
4. Sistem gastrointestinal baik.
5. Sistem ekstremitas baik.

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

Pasien sudah dapat beradaptasi dengan penyakit yang dialaminya selama 1 tahun ini.
Namun terkadang Pasien tidak dapat melakukan pekerjaan rumah tangga jika pasien sedang
merasa panas dan sensitive, namun terlepas dari hal tersebut tidak ada hambatan dalam
aktivitas sehari-hari. Pasien sering mendapat edukasi tentang penyakit yang dialaminya dari
petugas kesehatan baik yang berkunjung kerumah atau di puskesmas.

D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

 1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Keterangan

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga inti.

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Keluarga dengan anak pra sekolah.
Keluarga dengan lama pernikahan 3 tahun.

4. Peta Keluarga (Family Map)

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)
[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya
disfungsi keluarga
APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir
selalu kadang tidak pernah
(2) (1) (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta 
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 

membahas berbagai hal dengan saya dan

berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya 
menerima dan mendukung keinginan-
keinginan saya untuk memulai kegiatan atau
 tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 
mengungkapkan kasih sayang dan
menanggapi perasaan-perasaan saya, seperti
kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 

dan saya berbagi waktu bersama.

Skor Total 10 (Keluarga sangat fungsional)

Skala pengukuran: Skor:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional
Hampir tidak pernah = 0 4-7 = Disfungsional sedang
0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Kekuatan Kelemahan

SCREEM
Social Pasien kadang dapat bersosialisasi dan Namun kadang
memelihara hubungan baik dengan keluarga dan sosialisasi dan
tetangga,. Namun saat ini Pasien tidak terlibat hubungan dengan
dengan permasalahan tertentu dengan lingkungan keluarga dan tetangga
sekitarnya. tidak berjalan dengan
 baik akibat pasien yang
terkadang mudah
emosi. Salah satu gejala
akibat peningkatan
hormone tiroid yang
membuat pasien kadang
mudah tersinggung dan
marah
-
Cultural Pasien dan keluarga bersuku Aceh (kemungkinan Saat ini pasien sudah
keluhan yang dirasakan karena pola makan membatasi
seperti : mengkonsumsi makanan tinggi garam, mengkonsumsi
namun pada halnya kultural tidak berhubungan makanan yang tinggi
dengan keluhan yang ada pada pasien. garam, namum belum
maksimal.

Religious Pasien dan keluarga beragama Islam. Saat ini,

keluhan pasien tidak mengganggu dalam -
menjalankan ibadah.

Educational Pendidikan terakhir pasien adalah SMA, namun Pasien terkadang

pasien sering mencari tahu terkait penyakit yang merasa cemas terkait
dialaminya, konsultasi ke tenaga medis, dan kondisi penyakitnya
berdiskusi dengan suaminya. jika melihat dan
menceritahu di internet
atau mendengar
informasi dari teman-
temannya.

Economic Pasien mengaku p a s i e n b e r g a n t u n g

pada pendapatannya suami y a n g
Namun , terkadang
t e r k a d a n g cukup untuk menghidupi
keluarganya. menurut pasien,
 kebutuhan pasien sendiri
tidak terpenuhi karena
pemasukan yang pas-
pasan
Medical Pasien rutin kontol ulang dan berobat secara
teratur dalam mengobati penyakitnya. Akses ke
pelayanan kesehatan dari rumah pasien sekitar 5 -
menit jika menggunakan kendaraan sepeda
motor. Pasien memiliki asuransi kesehatan JKN.

7. Perjalanaan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
2016 17 Ayah pasien didiagnosis dengan grave Grave disease
disease dan menjalani pengangkatan tiroid

2018 19 tahun Ibu kandung pasien didiagnosis dengan Hipertensi st 1

hipertensi stage 1 dan pernah dirawat
dirumah sakit karena penyakit tersebut

2020 21 tahun Pasien mengalami Covid 19 dan COVID 19

melakukan isolasi mandiri dirumah

2022 23 tahun Pasien didiagnosis dengan grave disease Grave disease

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Compos mentis (E4 V5 M6)
3. Tanda Vital = TD : 130/80 mmHg
4. Antropometri
Tinggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 45 kg
Indeks Massa Tubuh : 18,0 kg/m2
Lingkar Pinggang : 71 cm
Lingkar Panggul : 90 cm
Lingkar Lengan Atas : 23 cm
Status Gizi : Normal
5. Pemeriksaan Umum
Kepala : Normocephali
Mata : Pupil isokor (+/+), konjungtiva pucat (-/-), eksoftalmus (+/+)
sklera ikterik (-/-)
Telinga : Deformitas (-/-), sekret (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-), tumor (-)
Leher : pembengkakan kelenjar tiroid
Thoraks
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Aukultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis (s)
Perkusi : Batas atas ICS 3 linea parasternalis (s)
Batas kanan ICS 4 linea parasternalis (d)
Batas bawah ICS 5 linea midclavicularis (s)
 Auskultasi : BJ I > BJ II, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, distensi (-), jejas (-)
Aukulstasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan pada 9 regio abdomen (-)
Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Look : Ekstremitas atas kanan dan kiri simetris
Ekstremitas bawah kanan dan kiri simetris
Feel : Tidak ada nyeri tekan, CRT <2 detik, akral hangat
Move : Pergerakan Ekstremitas atas kanan dan kiri aktif
Pergerakan Ekstremitas bawah kanan dan kiri normal

F. PEMERIKSAAN KHUSUS

Tidak dilakukannya pemeriksaan khusus.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium = tidak ada

2. Radiologi = Tidak ada

3. Lainnya = Tidak ada

H. DIAGNOSIS BANDING
 1. Grave disease
2. Gagal jantung

I. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik

(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan

keluarga)
1) Aspek Personal
 Alasan kedatangan: jantung berdebar-debar yang dirasakan sejak 1 bulan terakhir
dan memberat 2 hari yang lalu .
 Kekhawatiran: Pasien khawatir terhadap penyakit yang diderita pasien takut
diangkat kelenjar tiroid seperti yang dialami ayahnya.
 Harapan: Pasien berharap cepat sembuh dan tetap sehat, dan dapat memperbaiki
kualitas hidup dan penyakitnya tidak bertambah parah
 Persepsi: Mengkonsumsi obat secara teratur, kontrol ulang secara berkala di layanan
kesehatan terdekat. Perubahan pola hidup dan makan yang baik dapat menjaga
kesehatan pasien serta mengurangi gejala.

2) Aspek Klinik
 Grave disease

3) Aspek Risiko Internal

Riwayat hipertensi, dan hipertiroid pada keluarga pasien. Pasien sudah mulai dan
sadar menerapkan pola hidup sehat dengan mengurangi makanan yang tinggi
garam,lemak dan diet tinggi serat serta berolahraga ringan seperti berlari-lari kecil 1
minggu sekali.
4) Aspek Risiko Eksternal
Pasien dan orang tua pasien sama-sama menderita hipertensi dan hipertiroid karena
hal itu pasien memiliki kesadaran serta semangat yang sangat baik untuk pengobatan
yang dialaminya. Oleh karena itu, sejauh ini tidak ada faktor eksternal yang
 memperberat tentang penyakit yang dialami pasien.
5) Aspek Derajat Fungsional:
Skala 2 (keluhan pasien mulai mengganggu aktivitas sehari hari pasien)
Uraian Diagnosis Holistik:
Pasien mengalami grave disease dengan harapan penyakit pasien dapat dikontrol dan
tidak makin parah dan pasien tetap sehat , dapat menjalankan aktivitas sehari-hari.

J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi Lima Tahap Pencegahan)

1. Patient-Centered
A. Preventif-Promotif :
Promotif
 Materi tentang perjalanan penyakit hipertiroid/grave disease .
 Pemantauan dan pengendalian hipertioroid/ grave disease secara berkelanjutan.
 Intervensi non-farmakologis dan farmakologis serta target pengobatan.
 Edukasi tentang hipertensi karena pasien memiliki keluarga dengan riwayat
hipertensi
 Pentingnya latihan jasmani yang teratur.
 Komplikasi akut dan kronis hipertiroid/ grave disease
 Edukasi tentang bahayanya tiroid jika disertai dengan hipertensi
Preventif
 Mengikuti pola makan sehat.hindari makanan bertinggi yodium seperti rumput
laut, telur, daging, olahan susu, ikan dan makanan laut lainnya
 Meningkatkan kegiatan jasmani dan latihan jasmani yang teratur.
 Pemeriksaan berkala untuk menilai fungsi tiroid dan pemantauan efek samping
 Konsultasikan ke dokter jika pasien ingin merencanakan kehamilan.
 Pemeriksaan kadar TSH secara berkala 4-6 bulan

B. Kuratif :
Thyrozol 1x1
Bisprolol 1x1
 C. Disability limitation : Tidak ada
D. Rehabilitatif : Tidak ada

2. Family-Focused (Family Wellness Pain)

N Nama Status Skrining Konseling Imunisa Kemopro-

o. Kesehatan si filaksis
1. Tn. A Sehat Skrining tiap 6 Kontrol pola Tidak -
bulan : makan, stress lengkap
Pemeriksaan dan aktivitas
Gula Darah, fisik dan
Tekanan penerapan
Darah, Profil perilaku hidup
Lipid, Kadar sehat dan
Kolesterol. bersih
2. Ny. IN Sakit Pemeriksaan Kontrol kadar Tidak Obat :
kadar hormone hormone TSH lengkap  Thyrozo
tiroid secara setiap 4-6 l 1x1
berkala , bulan , kelola  Bisoprol
control stress , diet dan ol 1x1
penyakit dan aktivitas fisik
efek samping yang baik serta
penyakit dan penerapan
control perilaku hidup
tekanan darah sehat dan
bersih
3 An. A Sehat Antropometri Pola hidup Lengkap -
Deteksi dini sehat,
gangguan pemantauan
tiroid tumbuh
kembang anak
PHBS
 3. Community-Oriented :
-

K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

Jenis Status
No. Nama Umur Pekerjaan No. HP
Kelamin Kesehatan
1. Arif M Laki-laki 34 tahun Wiraswasta - Sehat
2. Issya Nadiaton Perempuan 24 tahun IRT - Sakit
3. Aurelia hanafi Perempuan 1 tahun - - Sehat

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Kondisi rumah yang mereka tempati dalam kondisi layak, berlokasi di . Rumah
berdinding beton, berlantai semen halus yang dilapisi oleh karpet pada ruang tamu,
atap dalam kondisi baik, serta pencahayaan yang cukup. Kondisi rumah terlihat bersih
dan rapi, jarak Antara septi tank dengan rumah 2 meter. Sumber air yang mereka
gunakan adalah air PDAM.
2. Lingkungan Sekitar Rumah
Lingkungan sekitar rumah dipagari oleh pagar tembok rumah pasien berbatasan
dengan rumah tetangga disisi kanan dan depan, dan juga sisi kiri. Halaman depan
rumah pasien tampak bersih dan teratur.
M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator Jawaban

PHBS
Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan 

2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan 

 3. Menimbang berat badan balita setiap bulan  

4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan 

5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 

6. Menggunakan jamban sehat 

7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan 

lingkungannya sekali seminggu
8. Mengonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari 

9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga 

10. Tidak merokok di dalam rumah 

Kesimpulan: PHBS rumah tangga keluarga Ny. M memenuhi 8 dari 10 indikator PHBS.

INDIKATOR PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN

KELUARGA (PIS-PK)

No Indikator Ny. M Tn. Ma Anak Nilai

ke-1 Keluarga

1. Keluarga Y 1
mengikuti
program KB
2. Ibu melakukan Y 1
persalinan di
fasilitas kesehatan
3. Bayi mendapat Y 1
imunisasi dasar
lengkap
4. Bayi mendapat Y 1
 ASI Eksklusif
5. Balita dipantau Y 1
pertumbuhannya
6. Penderita TB Paru N
mendapat
pengobatan sesuai
standar
7. Penderita N
hipertensi
melakukan
pengobatan secara
teratur
8. Penderita N
gangguan jiwa
mendapatkan
pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9. Anggota keluarga Y Y Y 1
tidak ada yang
merokok
10. Keluarga sudah Y Y Y 1
menjadi anggota
JKN

11. Keluarga Y Y Y 1
mempunyai akses
sarana air bersih
12. Keluarga Y Y Y 1
mempunyai akses
dan menggunkan
jamban sehat
∑indikator bernilai 9/ (12-3)
1/ (12-∑ N)
Indeks Keluarga Sehat 1
(IKS)
N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN TAMBAHAN

Nomor Catatan, Kesimpulan dan

Tanggal
Kunjungan Rencana Tindak Lanjut
- 21/06/2023 Keluarga Ny. IN berinteraksi baik dengan lingkungan
sekitarnya. Berdasarkan indeks keluarga sehat (IKS)
dapat disimpulkan keluarga Ny.IN termasuk kategori
“keluarga sehat”. Ny. M memiliki kesadaran dan
semangat dalam menjalankan pengobatan. Ny. IN dan
suami saling mendukung satu sama lain untuk mencapai
terkontrolnya penyakit yang dialami Ny.IN