LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS

Kegiatan rotasi kedokteran keluarga lebih menekankan pada penerapan ilmu

pengetahuan dan keterampilan yang telah didapatkan di tahap sarjana dalam
menatalaksana masalah kesehatan individu dan keluarga. Kegiatan ini akan
membekali mahasiswa dengan pengalaman mengelola kasus-kasus yang sering
ditemui seorang dokter umum di pelayanan kesehatan primer. Setelah
menyelesaikan modul ini diharapkan mahasiswa dapat mengelola masalah
kesehatan di pelayanan kesehatan primer.

1. Tujuan

1.1 Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan PSPD Kedokteran Keluarga, mahasiswa mampu

mengelola masalah kesehatan individu dengan pendekatan kedokteran keluarga.

1.2 Tujuan Khusus

Setelah menyelesaikan PSPD Kedokteran Keluarga, mahasiswa mampu

menerapkan prinsip–prinsip kedokteran keluarga dalam mengelola masalah
kesehatan individu meliputi;

a. Mengelola masalah kesehatan individu dengan pendekatan

keluhan/symptom-based approach termasuk permasalahan gizi

b. Merencanakan pengobatan farmakologi dan non-farmakologi sesuai

masalah kesehatan individu

 c. Merencanakan pemeliharaan kesehatan bagi setiap pasien dan

keluarganya (preventive, promotive, rehabilitative)

d. Mempelajari pengelolaan rekam medis di klinik/puskesmas

2. Evaluasi
a. Mahasiswa menyelesaikan lembar kasus dengan lengkap
b. Memenuhi kriteria evaluasi berupa daftar tilik

3. Kasus:
3.1 Definisi

3.2 Klasifikasi dan penyebab

3.3 Diagnosis
3.4 Penatalaksanaan

3.5 Relevansi bagi dokter umum

3.6 Referensi
4. Lembar Kerja

No Kasus :
Nama : Umur: Jenis kelamin: L/P
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :

A. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang

(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat -obatan yang telah diminum,
pelayanan kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan
lingkungan terhadap masalah yang ada)

Riwayat penyakit dan pengobatan terdahulu

(uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan
pula pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)
Riwayat keluarga
(gambarkan Genogram keluarga, uraikan penyakit yang ada pada keluarga dan lingkungan )

Bentuk keluarga :

Tahapan siklus hidup keluarga:

Family Map
(gambarkan dan jelaskan psikodinamika keluarga )
 Penilaian APGAR

No Pernyataan Selalu/sering Kadang- Jarang/

(2) kadang/pernah tidak (0)
(1)
1 Saya puas karena saya dapat
kembali pada keluarga saya jika
saya menghadapi masalah
2 Saya puas dengan cara keluarga
saya membahas serta membagi
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga saya
menerima dan mendukung
keinginan saya melaksanakan
kegiatan dan taupun arah hidup
yang baru
4 Saya puas dengan cara-cara
keluarga saya menyatakan rasa
kasih sayang dan menanggapi
emosi
5 Saya puas dengan cara-cara
keluarga saya membagi waktu
bersama

Score APGAR :

Interpretasi APGAR :
 Penilaian SCREEM

Aspek Keterangan
Social interaction

Cultural pride

Religion

Economic stability

Education

Medical health

Penilaian status gizi

i. Riwayat penyakit sebelumnya yang berhubungan dengan masalah gizi:

..............................................................................................................
Tingkat stres: tidak ada/ringan/sedang/berat

ii. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi:

...............................................................................................................
iii. Analisis asupan makanan:

1. Dibandingkan dengan keadaan sehat:

Tidak/ada perubahan asupan makanan

Jika ada: lamanya .............minggu ............bulan

Konsistensi : makanan biasa/makanan lunak/makanan cair
Puasa/tidak masuk makanan sama sekali
 2. Tabel 24-hour recall/analisis asupan makanan secara kuantitatif:
NO WAKTU JENIS MAKANAN BAHAN JUMLAH
MAKANAN URT/berat

Faktor Risiko
(uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien, keluarga dan lingkungannya )
B. PEMERIKSAAN FISIK

C. DIAGNOSIS BANDING

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(uraikan alasan pemeriksaan yang diajukan )
E. DIAGNOSIS HOLISTIK
 Aspek personal
(uraikan alasan kedatangan, harapan dan kekhawatiran klien )

 Aspek klinik
(diagnosis kerja)

 Aspek risiko internal

(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan klien )

 Aspek risiko eksternal

(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan klien )
PATOMEKANISME BIOPSIKOSOSIAL
F. PENATALAKSANAAN
1. Pengobatan
(uraikan rencana penatalaksanaan untuk aspek klinik, baik farmakologi maupun non-
farmakologi, tatalaksana gizi dan faal olagraga. Semua rencana penatalaksanaan ditulis baik yang
dilaksanakan ataupun yang direncanakan)

2. Rencana pemeliharaan kesehatan

(uraikan rencana pemeliharaan kesehatan untuk pasien dan keluarga )

Rencana pemeliharaan kesehatan Keluarga

No Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Profilaksis

kesehatan
 3. Tindak lanjut dan hasil intervensi

Tanggal Hasil intervensi

(uraikan kegiatan yang dilakukan dan hasil kegiatan )

Tindak lanjut
I

(Hasil Home
Visit I)

Tindak lanjut
II

(Hasil Home
Visit II)

Tindak lanjut
III

(Hasil Home
Visit III)

Lembar kasus PSPD_Kedokteran Keluarga