TS5

Sunday, 29 March 2020 20.47

ALL WRITTEN BY RANA (@itsmeraney on IG, @colatash on

Twitter)
DON’T MONETIZE THIS NOTE. I SHARED THIS FOR FREE.

Learning objective:
1. Bagaimana mekanisme manusia bernapas?
2. Apa itu zona konduksi dan zona respirasi?
3. Apa itu kapasitas organ paru dan berapa besarnya?
4. Apa itu compliance dari organ paru?
5. Bagaimana terjadinya inspirasi dan ekspirasi?
6. Apa saja otot yang terlibat dalam pernapasan?
7. Bagaimana cara mengendalikan pernapasan?

Anatomi

Mechanics of breathing: pressure changes

1. Layer-layer pada paru
a. Visceral pleura
b. Pleural cavity (cavitas pleura). Yang ada di
dalamnya terdapat fluid yang menghindari
gesekan antara visceral pleura dan parietal
pleura ketika inspirasi dan ekspirasi
i. Supaya pleural fluid tidak terlalu banyak,
maka akan didrainase fluid yang berlebih
di pembuluh darah limfe. Karena jika
terlalu banyak fluid, akan mendorong
paru-paru dan mempersempit volumenya
ii. Cairan ini diibaratkan dua kaca yang
dikasih air di antaranya. Untuk
memisahkannya membutuhkan tenaga
ekstra. Namun untuk menggesek
keduanya pun tidak apa-apa dan seperti
direkat
c. Parietal pleura
2. Terdapat 3 tekanan:
a. Intrapulmonary pressure atau intraaveolar
pressure = Ppul = 760 mmHg
b. Intrapleural pressure = Pip = always less than
Ppul = 756 mmHg, selalu 4 mmHg di bawah
Ppul
i. Mengapa Pip selalu negatif?
ii. Elasticity of the lungs (mengarah ke
mengecilnya paru)
iii. Surface tension (mengarah ke mengecilnya
paru)
iv. Elasticity of the chest wall (mengarah ke
ke membesarnya paru)
v. Gravity (not really contributing)
c. Atmospheric pressure = 760 mmHg
d. Perhitungan Pip dan Ppul selalu dibagi dengan
Patm sehingga Pip jumlahnya -4 mmHg, dan
Ppul jumlahnya 0 mmHg
e. Boyle’s law: P1V1 = P2V2. Tekanan dan
volume berbanding terbalik. Inilah sebabnya Pip
selalu negatif, agar dapat memperbesar volume
paru.
f. Volume cavitas thoraks meningkat ketika
inspirasi, ketika meningkat, maka akan
menurunkan tekanan. Oleh sebab itu Pip selalu
negatif
g. Bagaimana gravitasi mempengaruhi tekanan
paru? Karena ketika lobus paru paling bawah
ditarik sesuai arah gravitasi, maka akan
menurunkan volume intrapulmonary, ketika
volume intrapulmonary menurun, maka Ppul
akan meningkat. Sebaliknya, volume
intrapleural akan meningkat dan tekanan
intrapleural akan menurun
3. Ada tekanan yang melewati antara paru dengan
pleura dinamakan transpulmonary pressure
a. Rumusnya = Ppul - Pip = 0 - (-4) = 4 mmHg
b. Hasilnya positif, artinya bagus karena paru-paru
dapat mengembang ke arah luar
4. Ada tekanan yang melewati antara pleura dengan
dinding thorax dinamakan transthoracic pressure
a. Rumusnya = Pip - Patm = -4 - 0 = -4 mmHg
b. Hasilnya negatif, artinya secara natural dinding
thorax akan menghentikan pengembangan (tend
to deflate)
5. Ada tekanan yang melewati dari paru hingga ke
dinding thorax dinamakan transrespitory pressure
a. Rumusnya = Ppul - Patm = 0 mmHg
b. Artinya tidak ada perbedaan tekanan di
antaranya sehingga udara tidak bergerak ke
mana-mana

6.

Mechanics of breathing: inspiration

1. Terdapat m. intercosta externus dan diafragma
2. Nervus phrenicus dari medulla spinalis level C3-C5
akan menginervasi diafragma. Sementara itu, nervus
intercostalis dari medspin level T1-T11 akan
menginervasi m. intercostalis externus
3. Nervus tersebut distimulasi oleh nukleus ventro
respiratory group di medulla oblongata. Nukleus
tersebut dapat menstimulasi akson yang ada di nervus
itu
4. Ketika m. intercostalis eksternus berkontraksi, maka
dia akan menarik costa ke arah keluar, kemudian
mendorong sternum ke arah luar/depan. Maka
cavitas thorax akan membesar secara lateral dan
anterior
5. Ketika diafragma berkontraksi, maka diafragma akan
mengarah ke bawah sehingga cavitas thorax
membesar ke arah inferior
6. Pleura parietal juga akan ikut membesar bersama
cavitas thorax
7. Volume cavitas thorax meningkat, maka tekanan
intrapleural menurun dari -4 mmHg menjadi -6
mmHg
8. Setelah itu, paru-paru akan mengembang mendekati
pleura sehingga volume paru-paru meningkat dan
tekanan intrapulmonary menurun dari 0 mmHg
menjadi -1 mmHg
9. Transpulmonary pressure meningkat dari 4 mmHg
mejadi 5 mmHg. Transthoracic pressure akan
menurun dari -4 mmHg menjadi -6 mmHg.
Transrespiratory pressure akan menurun dari 0
mmHg jadi -1 mmHg (artinya udara dapat mengalir
dari atmosfir ke dalam paru-paru)
10. Hal-hal di atas dinamakan quiet respiration. Nanti
ada yang namanya force respiration yang
menggunakan m. sternocleidomasteo dan m. scalenus
11. Ketika inspirasi paksa, Pip menjadi -7 mmHg dan
Ppul menjadi -2 mmHg

12.

Mechanics of breathing: expiration

1. Dalam proses ekspirasi biasa, tidak ada otot yang
digunakan karena proses ini dilakukan secara pasif.
Proses ini bergantung pada elastisitas dari paru
(resisting being stretched)
2. Reseptor regang yang ada di otot intercostalis akan
mengirimkan impuls ke medulla oblongata untuk
menghambat nukleus VRG mengirimkan impuls ke
medulla spinalis supaya muskulus inspirasi berhenti
kontraksi
3. Ketika berhenti berkontraksi, maka cavitas thorax
mengecil dan volume paru-paru mengecil. Oleh
karena itu, tekanan di paru akan meningkat
4. Pip = - 4 mmHg ketika ekspirasi. Ppul = 1 mmHg
sehingga udara dapat keluar dari paru ke atmosfer
hingga tekanan intrapulmonary dengan tekanan
atmosfer sama
5. Forced expiration
a. External oblique
b. Internal oblique
c. Transversus abdominis
d. Rectus abdominis
e. Internal intercostal
f. Dari a-d ketika berkontraksi akan mendorong
diafragma ke atas

6.

Airway resistance
1. Gas flow = change in pressure/resistance (delta P/R)
2. Apabila perubahan pada tekanan meningkat, maka
aliran udara meningkat. Apabila resistensi meningkat,
maka aliran udara menurun
3. Pada suatu skenario, ada 3 macam tekanan yang ada
di alveolus: P1 730 mmHg, P2 754 mmHg, P3 760
mmHg
4. Pada P3, perubahan tekanannya sama dengan 0
mmHg, oleh karena itu tidak akan terjadi aliran udara
5. Pada P2, perubahan tekanannya sama dengan 6
mmHg, maka terjadi aliran udara
6. Pada P3, perubahan tekanannya sama dengan 30
mmHg, terjadi aliran udara yang lebih besar
dibanding P2
7. Jika terdapat alveolus yang bertekanan 761 mmHg
(normalnya 760 mmHg), maka udara akan keluar dari
alveolus
8. Resistensi sedikit tidak terlalu signifikan dalam hal ini
karena:
a. Conducting zone bronkus mempunyai diameter
yang sangat lebar/besar
b. Area cross-sectional dari bronkiolus sangatlah
besar
c. Di bronkiolus respitori sudah bukan conduction
zone karena sudah mulai terjadi difusi
9. Terdapat otot polos di bronkiolus yang akan
berkontraksi dan relaksasi untuk mengatur jumlah
udara yang akan masuk
10. Norepinefrin akan menstimulus sistem saraf simpatik
yang akan membuat dilatasi dari bronkiolus
a. Diameter bertambah maka akan menurunkan
friction
b. Friction berkurang akan menurunkan resistance
c. Resistance akan mengurangi aliran udara
11. Asetilkolin akan menstimulus sistem saraf
parasimpatik yang akan membuat konstriksi dari
bronkiolus
a. Gesekan/friction akan bertambah karena
diameter berkurang
b. Friction bertambah = resistance bertambah
c. Resistance bertambah maka aliran udara
berkurang
12. Pada kondisi alergi yang menyebabkan asma,
bronkiolus akan konstriksi. Apabila terjadi konstriksi
yang berlebihan karena sekresi histamin, maka akan
terjadi kesulitan bernapas

13.

Surface tension and surfactant in alveoli

1. Surface tension dikarenakan oleh dua hal:
a. Interaksi air-udara
i. Air tidak mau berinteraksi dengan udara
ii. Molekul air teratas yang kontak langsung
dengan udara akan mempunyai gaya
intermolekul ke kanan, kiri, bawah
iii. Karena gaya intermolekul kanan dan kiri
ketika ditambah = 0, maka gaya yang
tersisa adalah ke bawah
iv. Oleh karena itu air terdorong ke bawah ke
arah sel alveolus tipe 1 dan 2
b. Try to promote collapsing of alveoli
i. Ketika air semakin membuat gaya
mendorong ke bawah, ke arah sel alveolus
tipe 1 dan 2, lapisan pada alveolus menipis
ii. Ketika lapisan menipis dan tension
meningkat, maka alveolus akan collapse
iii. Ketika collapse, maka udara akan
terdorong ke luar

c.

d.

2. Terdapat sel alveolus tipe 1 yang berkontribusi dalam

difusi gas
a. Epitel sel squamosa
b. More abundant than type 2
3. Terdapat sel alveolus tipe 2 yang
a. Epitel sel kuboid
b. Memproduksi protein surfaktan
4. Pressure (collapsing pressure) = 2 x tension (surface
tension) / radius
a. Maka ketika tension meningkat akibat interaksi
air-udara, maka akan meningkatkan tekanan
collapse
b. Ketika suatu alveolus terdapat mukosa atau
blocking, maka aliran udara akan sedikit yang
masuk sehingga menyebabkan hypoventilation
c. Pada kondisi hypoventilation, radius akan
menurun, maka akan meningkatkan tekanan
collapsing dari alveolus
d. Karena cepat collapse, udara yang dikeluarkan
dari alveolus akan pindah ke alveolus lainnya.
Ketika pindah, maka semakin banyak udara
yang masuk ke alveolus satunya sehingga
menyebabkan hyperventilation
e. Oleh karena itu terdapat alveolus pores sehingga
untuk menghindari alveolus dari
hypoventilation dan hyperventilation
f. Pada kondisi hypoventilation, blood is being
wasted. Pada kondisi hyperventilation, air being
wasted
g. Ketika alveolus collapse, maka akan menarik
pembuluh darah di sekitarnya. Ketika tertarik,
maka molekul air juga tertarik ke alveolus yang
menyebabkan semakin tebal lapisan pada
alveolus. Ketika makin tebal, maka collapsing
pressure makin berkurang
5. Surfactant = 90% lipid, 10% protein
a. Lipidnya mempunyai 2 rantai asam palmitat
disebut dipalmitat dan fosfatidil kolin. Asam
palmitat hidrofobik, fosfatidil kolin hidrofilik
b. Proteinnya ada albumin, IgA, dan apoprotein
c. Surfaktan diproduksi di minggu ke 24 sampai
minggu ke 34. Di awal produksi, sangat-sangat
lambat. Di akhir, sangat-sangat cepat karena
mulai ada hormon cortisol yang menstimulasi
d. Makanya bayi prematur mempunyai surfaktan
yang kurang dari normal
e. Dibuat di badan lamelar di sel alveolus tipe 2
yang disekresikan ke luar melalui proses
eksositosis
f. Surfaktan akan berinteraksi dengan molekul air
pada bagian hidrofilik. Namun karena ada
bagian yang hidrofobik, maka air akan
terdorong ke atas dan melebarkan radius dari
alveolus
g. Ketika radius melebar, maka collapsing pressure
juga berkurang
h. Ketika alveolus mempunyai diameter yang
besar, maka distribusi dari surfaktan pun
berkurang. Ketika distribusi berkurang, maka
radius makin kecil karena sedikit yang membuat
molekul air naik. Karena radius makin kecil,
collapsing pressure pun meningkat walaupun
diameternya besar

i.

j.

k.

l.

Compliance and elasticity

1. Compliance: change of volume/change of pressure.
Elasticity: change of pressure/change of volume
2. Compliance dipengaruhi oleh elastisitas paru-paru
(terdapat jaringan ikat di paru-paru), elatisitas dinding
thorax, dan surface tension alveolus. Compliance
berkebalikan dari elastisitas
3. Normalnya, seseorang mempunyai compliance yang
sama dengan elastisitas. Juga orang normal
mempunya paru-paru dengan luas permukaan yang
besar
4. Apabila seseorang mengalami luka di paru-paru
kemudian terbentuk jaringan fibrosis. Jaringan fibrosis
tidak bisa distreching dan dikembangkan sehingga
compliance menurun. Ketika compliance menurun,
elastisitas meningkat. Akibat ini paru-paru sulit inflate
atau mengembang
5. Apabila seseorang mengalami emfisema, elastisitas
menurun dan compliance meningkat. Ketika inspirasi
mudah mengambil udara, namun ketika ekspirasi
paru-paru sulit untuk collapse dan mendorong udara
keluar
6. Penyakit yang mempengaruhi compliance lainnya
adalah kifosis, scoliosis, dan osifikasi dari kartilago
costa karena dinding dadanya tidak dapat
mengembang sehingga paru-paru pun sulit untuk
berkembang
7. Ketika surface tension meningkat karena seseorang
kurang memproduksi surfaktan, maka collapsing
pressure meningkat, sehingga compliance menurun,
meningkatkan kerja hanya untuk bernapas
8. Ketika ada neuromuscular problem yang berdampak
pada diafragma dan muskulus intercostalis externus,
maka diafragma dan otot tidak bisa kontraksi
sehingga compliance berkurang. Kondisi ini
dinamakan ALS (amyotrophic lateral sclerosis)
9. Pada kondisi pneumothorax atau hemothorax di
mana udara atau darah dapat masuk ke cavitas pleural
akan menyebabkan meningkatnya tekanan di
intrapleural. Pip dapat berubah menjadi 0 mmHg.
Ketika Pip = Ppul, maka paru-paru terdorong dan
dapat menimbulkan collapse, lalu compliance
berkurang. Kondisi ini menimbulkan atelactasis

10.

Volume paru-paru