FORMAT PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : ……………………..……….

1. BIODATA
Nama (inisial) :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :
Tgl Masuk :
No. Register :
Dx medis :

2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
-       Alasan datang
-       Keluhan utama
2. Riwayat Penyakit Dahulu.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
3. Riwayat penyakit keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….

3. POLA FUNGSIONAL/kebutuhan biologis

1. Kebutuhan  oksigenasi.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
2. Kebutuhan  nutrisi (makanan dan cairan)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………

3. Kebutuhan  aktivitas.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
4. Pola istirahat dan tidur.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
5. Pola eliminasi.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
6. Rasa aman dan nyaman.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
7. Integritas Ego.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
8. Pengetahuan / pembelajaran.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
9. Pola interaksi sosial/keluarga.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………

Psikologis
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..,,,,,
Spiritual
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum
Tampak sakit
Pucat
Sesak
Kejang dll
Tk. Kesadaran
Kualitatif
Kuantitatif
Vital Signs
Tekanan darah
Nadi
Respiratory Rate
Suhu
Kulit
Warna
Turgor
Pigmen
Kelembaban
Petechie dll
Kepala
Bentuk
Lain-lain
Mata
Ptosis
Exopthalmus
Palpebra
Conjuntiva
Lensa
Gerak bola mata
Tekanan IO
Lapang pandang
Sclera
Pupil dll
Telinga
Membran timpani
Pendengaran
Mastoid
Lain-lain
Hidung
Rongga hidung
Mukosa
Sputum
Cuping Hidung
Mulut
Bibir,gusi,
Mukosa pipi
Palatum, Gigi
Lidah dll
Tenggorokan
Tonsil
Pharing
Lain-lain
Leher
Pemb. Darah
Desakan vena
Trakea
Kel. Tiroid
Limponadi dll
Dada
Bentuk
Simetri
Pernafasan
Benjolan
Pernanahan
Putting susu
Suara napas dll
Jantung
Apeks
Pulsasi
Rate
Ritme
Bunyi jantung
Bising dll
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Genetalia
Scrotum
Testis
Vagina
Uterus
Luka dll
 Ekstremitas
Warna
Udem
Luka
Tremor
Clubbing
Kapiler refill dll

Neurologik
Status mental
Syaraf otak
Sensoris
Refleks
Motorik

Lain-lain
Recto-anal
Columna vertebralis
Lain-lain

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.    Laboratorium darah, urin, faces, dahak dll

b.    Pemeriksaan diagnostik

TERAPI

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan
atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan,
membatasi, mencegah, dan merubah ( Carpenito, 2000).

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga, dan masyarakat
tentang masalah kesehatan actual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk
mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. (NANDA).

 PERBEDAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN DIAGNOSA MEDIS

Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

Fokus: faktor2 pengobatan penyakit.
Oientasi: keadaan patologis.
Cenderung tetap mulai sakit sampai sembuh.
Mengarah pada tindakan medis yg sebagian
dilimpahkan kepada perawat.
Dx medis melengkapi Dx keperawatan.
Fokus: reaksi/respon klien thd tindakan
keperawatan & tindakan medis/lainnya.
Orientasi: kebutuhan dasar individu.
Berubah sesuai perubahan respon klien.
Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam
melaksanakan tindakan dan evaluasinya.
Diagnosa keperawatan melengkapi Dx medis.
 Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi:
1. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.
2. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah.
3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.

Langkah-langkah diagnosa keperawatan:

1.    Klasifikasi dan analisa data.
2.    Interpretasi data.
3.    Validasi data.
4.    Perumusan diagnosa keperawatan.

KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien
mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan criteria permasalahannya.
Pengelompokan data dapat disusun berdasarkan pola respon manusia (taksonomi NANDA) dan atau pola
fungsi kesehatan (Gordon, 1982).

RESPON MANUSIA (TAKSONOMI NANDA) :

1. Pertukaran.
2. Komunikasi.
3. Berhubungan.
4. Nilai-nilai.
5. Pilihan
6. Bergerak.
7. Penafsiran.
8. Pengetahuan.
9. Perasaan.

POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON) :

1. Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan.
2. Nutirsi : pola metabolisme.
3. Pola eliminasi.
4. Aktifitas : pola latihan.
5. Tidur : pola istirahat.
6. Kognitif : pola perceptual.
7. Persepsi diri : konsep diri.
8. Peran : pola berhubungan.
9. Seksualitas : pola reproduksi.
10. Coping : pola toleransi stress.
11. Nilai : pola keyakinan.

INTERPRETASI DATA / IDENTIFIKASI KELEBIHAN MASALAH KLIEN

1.    Menentukan kelebihan klien.
Jika klien memenuhi standar criteria kesehatan, perawat kemudian  menyimpulkan bahwa klien
memiliki kelebihan dalam hal tertentu dan kelebihan tersebut bisa digunakan untuk meningkatkan atau
membantu memecahkan masalah klien yang dihadapi.
 2.    Menentukan masalah klien.
Jika klien tidak memenuhi standar criteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek
kesehatannya dan memerlukan pertolongan.

3.    Menentukan masalah klien yang pernah dialami.

Pada tahap ini penting untuk menentukan masalah potensial klien.

4.    Penentuan keputusan.
a.    Tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan).
               Tidak ada indikasi respon keperawatan.
               Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan.
               Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal.
b.    Masalah yang kemungkinan.
         Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
c.     Masalah actual atau resiko atau sindrom.
         Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan.
         Mulai desain perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan atau meyelesaikan
masalah.
d.    Masalah kolaboratif.
         Konsultasikan dengan tenaga kesehatan professional yang kompeten dan bekerja  secara kolaboratif
pada masalah  tersebut.

VALIDASI DATA
Validasi dilakukan dengan mengajukan pertanyaan dan pernyataan yang reflektif kepada klien /
keluarga tentang kejelasan interpretasi data.

PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut Carpenito (2000), Diagnosa keperawatan dapat dibedakan mrnjadi 5 kategori:
1.    Dx Kep. Actual.
  Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
  Syarat : harus ada unsure PES. Symptom harus memenuhi criteria mayor (80-100 %) dan sebagian criteria
minor dari pedoman diagnosa NANDA.
  Misal, data: muntah, diare dan turgor jelek selama 3 hari.
 Dx keperawatan : Kekurangan volume cairan tubuh b.d. kehilangan cairan secara abnormal.
 Jika masalah semakin jelek dan mengganggu kesehatan “perineal”  Resiko kerusakan
kulit  Resiko diagnosa.

2.    Dx Kep. Resiko,

  Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi.
  Syarat : Adanya unsur PE.
  Penggunaan istilah “Resiko dan resiko tinggi” tergantung dari tingkat keparahan / kerentanan terhadap
masalah.
  Misal, Dx : Resiko ggn integritas kulit b.d. diare yang terus menerus.
 Jika diduga Ggn konsep diri, tetapi data kurang mendukung (definisi karakteristik / tanda &
gejala)  Kemungkinan diagnosa.

3.    Dx Kep. Kemungkinan .

  Menjelaskan perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
  Masalah dan factor pendukung belum ada tapi sudah ada factor yang dapat menimbulkan masalah.
  Syarat : adanya unsur respon (problem) dan factor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi
belum ada.
  Misal, Dx. Kemungkinan Ggn konsep diri : rendah diri / terisolasi b.d. diare.

4.    Dx Kep. Wellness (kesejahteraan).

  Merupakan keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga dan atau masyarakat dalam transisi dari
tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi.

  Ada 2 kunci yang harus ada:

(1)   Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi.
(2)   Adanya status dan fungsi yang efektif.
  Pernyataan diagnosa dituliskan “ potensial untuk peningkatan … “.
  Diagnosa ini tidak mengandung unsur berhubungan.
  Contoh: Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga.
      Hasil yang diharapkan:
-          Makan pagi bersama selama 5 hari/minggu.
-          Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan keluarga.
-          Menjaga kerahasiaan setiap anggota keluarga.

5.    Dx Kep. Sindroma.

  Merupakan diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa actual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan
muncul / timbul karena suatu kejadian / situasi tertentu.
  Manfaat diagnosa keperawatan sindrom adalah agar perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian
perawat dalam setiap melakukan  pengkajian dan tindakan keperawatan.
  Menurut NANDA ada 2 Dx keperawatan sindrom :
(1)   Syndroma trauma perkosaan (Rape trauma syndrome).
Lebih menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala. Meliputi : cemas, takut, sedih, ggn istirahat &
tidur, dan resiko tinggi nyeri sewaktu melakukan hubungan seksual.
(2)   Resiko sindroma penyalahgunaan (Risk for Disuse Syndrome).
Contoh :
         Resiko konstipasi.
         Resiko perubahan fungsi pernafasan.
         Resiko infeksi.
         Resiko trombosis.
         Resiko gangguan aktivitas.
         Resiko perlukaan.
         Kerusakan mobilisasi fisik.
         Resiko gangguan proses Pikir.
         Resiko gangguan gambaran diri.
         Resiko ketidak berdayaan.
   Resiko kerusakan integritas jaringan.

Tidak
 
PERENCANAAN

Adalah suatu tindakan perawat  dimana klien sebagai focusnya, dengan tujuan dan kriteria hasil  serta
intervensi keperawatan untuk menyelesaikan masalah.

Kegiatan dalam perencanaan

1.    Menetukan prioritas masalah keperawatan
2.    Menentukan tujuan
3.    Menentukan kriteria hasil
4.    Menyusun rencana keperawatan
5.    Mengkomunikasikan ke dalam NCP  (nursing care plan)
 Agar perencanaan bisa komprehensip  ada tiga tahapan dasar, yaitu initial planning, on going planning
dan discharge planning.
1. Initial planning
Dikembangkan oleh perawat  berdasarkan riwayat keperawatan dan pengkajian fisik.
2. Ongoing planning
Perencanaan yang dilakukan  sesuia interaksi perawat dan klien. Implementasi-analisa-data baru-harus
ada intervensi baru untuk mengatasi masalah baru.
3. Discharge planning
Perencanaan pulang

PRIORITAS
Dalam menentukan prioritas diagnosa keperawatan, dapat digunakan  metoda ; kebutuhan hirarki
maslow, konsep triage, kebutuhan keamanan, kepentingan menurut kebutuhan klien sendiri.

1.    Hirarki  maslow
Aktualisasi Kemampuan membut keputusan, koping
 diri yang baik, diterima orang lain
Harga diri Percaya diri, menerima, dihargai orla,
pertise.

Mencintai dan Persahabatan, hubungan interpersonal,

 dicintai bercinta.
Keamanan dan Keamanan fisik dan psikologis. Bebas
 kenyamanan dari rs takut, merasa terlindungi

Kebutuhan fisiologi Oksigen, air, makanan

2. Konsep triage
a. High priority
Fisiologis atau psokologis
Contoh ; kerusakan pertukaran gas, penurunan cardiac output, bersihan jalan napas tidak efektif, tidak
efektifnya koping individu.
b. Intermediate priority
Non emergency-non life, kebutuhan untuk perawatan.
Contoh ; nutrisi
c. Low priority
Tidak spesifik terhadap kesakitan.
Contoh ; resiko infeksi karena rokok.

3. Kebutuhan keamanan
4. menurut Kepentingan klien 

TUJUAN
Merupakan Pernyataan spesifik tentang prilaku klien atau respon klien yang diharapkan dan dapat
diantisipasi dengan NCP.
Tujuan merupakan petunjuk untuk memilih rencana intervensi yang akan dilakukan untuk evaluasi.
 Klien merupakan fokus dalam menetukan  tujuan, komponen dalam tujaun adalah ;
 S pesifik
M easurable
A chievable
R ealistic
 T  ime
Tujuan yang ditetapkan harus mencakup adanya  perubahan tingkat kesejahteraan dalam aktivitas
sehari-hari, penampilan, pengambilan  keputusan, memecahkan masalah, peningkatan kognitif dan
fungsi fisik atau fisiologis. Tujan juga dapat bersifat preventif  atau rehabilitatif.

KRITERIA HASIL
Merupakan tolok ukur untuk  mengevaluasi (Mager, 1985 ). Kriteria hasil selalu mengacu pada tujuan
yang telah ditetapkan  dan resolusi penyebab dari diagnosa keperawatan,  respon dari kondisi klien
secara fisiologis, emosi, spiritual yang diharapakan terjadi  adanya perubahan.
Penulisan kriteria hasil harus mencakup :
  Klien sebagai fokusnya
  Terdri atas satu faktor
  Dapat diukur
  Dapat diobservasi langsung
  Ada pembatasan waktu
  Realistik
  Dapat dicapai
 
NURSING INTERVENSI
Merupakan strategi atau tindakan untuk merubah tingkat kesehatan klien

Jenis
Inisiati /independent  perawat
  Merupakan respon perawat terhadap kebutuhan perawatan klien dan diagnasa keperawatan.
  Merupakan autonomi perawat berdasarkan rasional ilmunya untuk menyelesaikan masalah dan diagnosa
keperawatan.
  Contoh ; intervensi untuk meningkatkan pengetahuan klien dengan diberikanya  pendidikan kesehatan
tentang topik tertentu.
  Inisiatif perawat bukan merupakan perencananan dimana hanya  melakukan tindakan sesuai perintah
dari dokter atau tim kesehatan lainnya.

Inisiatif / dependent dokter

  Berdasarkan dari respon dokter terhadap diagnosa medis dan perawat melengkapi program.
  Contoh ;  medikasi, tindakan invasif, tindakan diagnostik

Kolaborasi / inter dependent

  Merupakan kerjasma dengan professional tim kesehatan
  Contoh ; klien dengan stroke yang terjadi hemiplegi dan penurunan kognitif sehingga perlu kerjasama
dengan ahli fisioterapi.

IMPLEMENTASI

Adalah aktifitas perawat untuk mencapai tujuan dan kriteria hasil dari  perawatan. (Iyer et al, a996)
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi
koping.

Kegiatan dalam implementasi

          Melaksanakan  rencana keperawatan
         Mengumpulkan data lanjutan  dan modifikasi kebutuhan klien
         Mendokumentasikan
 

intervensi Praktik keperawatan

  terdiri dari beberapa
komponen, yaitu ;
         Kognitif
Pengetahuan dari masing-masing intervensi, harus mengetahui bagaimana fungsi tubuh yang normal dan
abnormal baik fisiologi atau respon psikologi
         Interpersonal skill
Komunikasi dengan klien dan keluarga atau anggota tim kesehatan lainnya
         Psikomotor skill
Ketrampilan / perawatan langsung. Contoh ; ganti balut, isap lendir, personal hygiene
Proses implementasi
1.    Mengkaji ulang keadaan klien
Mengkaji ulang keadaan klien apakah intervensi masih benar-benar harus dilaksanakan.

2.    Mereview, menganalisa  dan modifikasi apa yang akan dilakukan dalam perencanaan.
Intervensi yang disusun berdasarkan data  dan masalah yang ditemukan,  perubahan sedikt saja tentang
keadaan klien akan memerlukan modifikasi. Sebelum melakukan tindakan,   terlebih dahulu melihat
perencanaan, dan  membandingkan data, masalah dan rencana apakah sesuai dengan keadaan klien
saat akan dilakukannya tindakan.

3.    Mengidentifikasi asisten yang diperlukan

Sebelum melakukan tindakan perawat harus dapat menentukan apakah tindakan tersebut memelukan
bantuan orang lain  atu tidak. Contoh ; saat akan melakukan alih baring atau memindahkan klien
perawat akan memerlukan bantuan orang lain baik itu dari rekan kerja atau keluarga klien.

4.    Implemantasi  rencana tindakan

Implementasi yang dapat dilakukan oleh perawat antara lain ;
a.            Membantu ADL
klien akan memerlukan bantuan perawatan karena keterbatasan yang dialaminya. Seperti klien dengan
kelemahan otot ekstremitas, koma dll.  Mungkin  klien memerlukan bantuan yang  bersifat temporary,
intermitten dan rehabilitasi. Perawat harus dapat membedakan klien mana yang benar-benar
memerlukan bantuan.
Contoh bantuan perawat  ; ambulasi, makan, minum,  berpakaian, mandi, dll.
b.    Pendidikan dan Konseling
Adalah metode implementasi  untuk memecahkan masalah klien dan mengatasi  stress serta hubungan
antara klien dengan orang lain.   Konseling merupakan kelanjutan dari pendidikan kesahatan. Konseling
pada klien atau keluarga diharapkan dapat merubah pengetahuan yang salah, prilaku yang kurang baik
atau perasaan  yang tidak enak. Sedangkan dalam pendidikan hanya akan ada perubahan dalam
pengetahuan saja. (Riedmen 1993).
Diharapkan klien dan keluarga   akan berpartisipasi dalam pencegahan penyakit dan kesakitan,
recovery kesehatan,  belajar cara koping terhadap perubahan fungsi.  Keterlibatan ini  sangat penting
dalam efektifitas  perawatan diri dan perubahan yang  untuk mencapai tujuan .
c.     Dukungan terhadap perawatan langsung
untuk mencapai tujuan, maka perawat harus dapat ;
          Mengantisipasi dari dampak dari tindakan yang  dilakukan. Seperti perawat  harus dapat melakukan
antisipasi dari reaksi yang merugikan. Seperti saat memberikan obat tertentu mungkin klien alergi
terhadap obat tersebut sehingga perawat harus dapat mengenali gejala tersebut.
         Melakukan pencegahan
         Menyiapkan klien untuk prosedur
         Tehnik Administrasi dengan benar
         Mendukung  klien dalam mencapaian tujuan
 Klien pasti memerlukan lingkungan yang kondusif dimana klien merasa nyamandan aman, termotivasi, 
menerima terapi dan perawatan. 
d.  Supervisi dan evaluasi
Mungkin ada beberapa tindakan yang dapat didelegasikan kepada perawat assosiat.  Delegasi adalah 
memberikan/mentransfer  tanggung jawab aktifitas keperawatan  dari satu individu  ke individu yang
lainnya.
Sebelum mendelegasikan pelayanan keperawatan , ada hal-hal yang harus diperhatikan seperti  ;
   Kondisi klien  saat didelegasikan
   Kompleksisitas aktivitas
   Kapabiliti UAP ( unlicensed assistive personnel)
   Kemampuan menerima beban yang lebih setelah menerima  delegasi
5.    Mengkomunikasikan implemantasi dalam dokumentasi
Implementasi yang telah dilaksanakan harus dikomunikasikan, baik secara lisan atau dokumentasi.

EVALUASI
Adalah tahapan proses keperawatan  yang  merespon klien pada setiap tindakan keperawatan dan
pencapaian tujuan masalah.
adalah perencanaan yang sistematis dalam membandingkan status kesehatan klien dengan  criteria
hasil/tujuan. Dengan pengukuran data obyektif klien , efektifitas kegiatan perawatan.  ( Griffith dan
Christensen,1982 dikutip oleh Iyer, w et al )

Kegiatan dalam Evaluasi

         Mengukur pencapaian tujuan  klien
         Mengiddetifikasi factor yang mempengaruhi keberhasilan  atau kegagalan pencapaian tujuan

Dalam melakukan evaluasi  ada tiga aspek mayor  yaitu  apa yang akan dievaluasi ( what ), siapa yang
melakukan evaluasi ( who ) dan kapan evaluasi dilakukan ( when ).
Pengukuran dan sumber evaluasi dalam pencapaian tujuan 
Pada dasarnya perawatan merupakan bantuan kepada klien  untuk mengatasi masalah kesehatan,
mencegah terjadinya masalah, dan memeprtahankan status kesehatan.
Dalam evaluasi perawat akan melihat perubahan secara fisiologi atau prilaku klien. Ada komponen 
tentang status kesehatan klien yang perlu dievaluasi, yaitu ;
1.    faktor kognitif (pengetahuan )
      lingkup evaluasi ini adalah pengetahuan klien tentang penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan,
diet, aktifita, persediaan alat yang diperoleh secara lisan atau tertulis.
2.    afeektif (status emosional)
      afekktif merupakan penilaian yang subyektif  tentang perasaan yang klien rasakan. Evaluasi ini dapat
dilakukan dengan observasi ( ekspresi wajah, postur tubuh, nada suara, non verbal dll) dan feedback
dengan tim kesehatan lainnya.
3.    psikomotor
      evaluasi lebih mudah dilakukan, karena langsung dapat diobservasi apa yang dilakukan klien sesuai
dengan tujuan dan kriteri hasil yang ditetapkan.
4.    perubahan fungsi tubuh dapat dilakukan pemeriksaan dan observasi langsung terhadap klien. Misalnya
adany atanda peradangan pada luka dan tanda vital yang berubah karena pengaruh tersebut.
 Data yang telah ditemukan kemudian dianalisa  dan dibandingkan dengan kriteria hasil  yang telah
ditentukan.  Sumber data utama dalam evaluasi adalah klien.  Tetapi perawat perlu mengali data dari
keluarga atau catatan kesehatan klien.

Tahapan dalam melakukan evaluasi ;

1. mengidentifikasi pernyataan tujuan
2. mengkaji klien ( prilaku dan respon baru )
3. menganalisa dan membandingkan  antara criteria hasil dengan respon klien.
4. nyatakan apakah respon klien sama dengan criteria hasil yang ada ( menyimpulkan hasil
evaluasi)
5. menganalisa hasil evaluasi  kemudian tentukan  apa yang akan dilakukan ?

evaluasi yang sering dilakukan dengan menggunakan komponen  seperti ;

S ubyektif ; Data subyektif yang didapat
O byektif ; Data obyektif  yang didapat
A nalisa ; Analisa apakah data-data tersebut sudah
sesuai  dengan criteria hasil yang telah
ditepkan dan tujuan telah tercapai.
P lanning ; Rencana apa yang akan dilakukan dari hasil
analisa tersebut
I mplementasi ; Tindak lanjut apa yang akan dilakukan
E valuasi ; Evaluasi lagi tindakan yang dilakukan
R eassessment ; Kaji ulang

ANA (american Nurses association),   ada tiga jenis  evaluasi, yaitu ; 

1. Evaluasi struktur
evaluasi struktur lebih berfokus pada lingkungan yang mempengaruhinya, seperti ; fasilitas fisik,
peralatan, karekteristik organisasi, kebijakan, prosedur,  sumber fisik dan personel.
2. Eveluasi proses
evaluasi proses lebih berfokus pada prose dalam memberikan asuhan keperawata dari mulai pengkajin
hingga evaluasi
3. Eveluasi hasil
evaluasi ini berfokus pada adanya perubahan tatus kesehatan klien  atau akhir dari perawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Dewit, Susan C. Fundamentals Concepts and Skills For Nursing. W.B. Saunders company : Philadelphia. 2001.

Ellis, J.R., Nowlis, E.A., Bentz, P.M. Modules of Basic Nursing Skills. Volume 1 dan 2, Sixth edition. Lippincott –
Raven Publisher : Philadelphia. 1996.

Potter, P. A., Perry, A.G. Buku Saku Ketrampilan dan prosedur Dasar (Terjemahan). Edisi 3.
EGC : Jakarta. 1999.
Craven, Ruth F., J. Hinle, Constance, (2000), Fundamental of Nursing: Human Health and Function, Third
edition, Philadelphia: J.B. Lippincott.

Kozier, Barbara, at all, (2000), Fundamental of Nursing: consepts, process, and practice, sixth
edition, California: Addison-Weshley.

Perry, Anne G., Potter, Patricia A, (1986), Clinical Nursing Skill and Techniques: basic, intermediate, and
Advance, St. Louis: The C.V. Mosby Company.

Iyer, Patricia W, dkk, Nursing Process and Nursing Diagnosa, W.B saunders Company, Canada, 1986.
Lemone, Priscillia dkk, Fundamentals Of Nursing The Art and Science of Nursing Care,
Lippincott, Philadelphia new york, 1997
Perry and Potter, Fundamental of Nursing, Mosby. Philadhelpia, 2001
     Nursalam,  Proses Keperawatan dan Dokumentasi, Penerbit Salemba  Medika, jakarta, 2002

Smith, S.F., Duell, D.J., Martin, B.C. Clinical Nursing Skills : Basic to advanced skills. Fifth edition. Upper
Saddle River, New Jersey 07458 : Prentic-Hall Inc. 2000