DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN

Oleh :
G. Rahakbauw, S.ST.,M.Kes
 Dokumentasi Pengkajian
Pengertian Dokumentasi Pengkajian

Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan

tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk
mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar
tentang pasien, dan membuat catatan tentang respons
kesehatan pasien.

Pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis yang

logis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah-
masalah pasien.
 Tujuan Dokumentasi Pengkajian
1. Mengumpulkan,
mengorganisir, dan mencatat
data yang menjelaskan respon
manusia yang mempengaruhi
pola-pola kesehatan pasien.
2. Hasil dokumentasi
pengkajian akan
menjadi dasar penulisan
rencana asuhan
keperawatan
3. Memberikan keyakinan
tentang informasi dasar
tentang kesehatan
pasien untuk dijadikan
referensi status
kesehatannya saat ini
atau yang lalu
4. Memberikan data yang cukup
untuk menentukan strategi
perawatan yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Jenis Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pada saat pengkajian awal
(Initial Assessment)

Dokumentasi pengkajian lanjutan

(Ongoing Assessment)

Dokumentasi pengkajian ulang

(Reassessment)
 Jenis Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pada saat pengkajian awal (Initial Assessment) :
Dokumentasi yang dibuat ketika pasien pertama kali masuk
rumah sakit. Data yang dikaji pada pasien berupa data awal
yang digunakan sebagai dasar dalam pemberian asuhan
keperawatan.

Dokumentasi pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment) :

pengembangan dasar yang dilakukan untuk melengkapi
pengkajian awal dengan tujuan semua data menjadi
lengkapsehingga mendukung infromasi tentang permasalahan
kesehatan pasien. Hasil pengkajian ini dimasukkan dalam
catatan perkembangan terintegrasi pasien atau pada lembar
data penunjang.

Dokumentasi pengkajian ulang ( Reassessment) :

pencatatan terhadap hasil pengkajian yang didapat dari
informasi selama evaluasi. Perawat mengevaluasi kemajuan
data terhadap pasien yang sudah ditentukan.
Metode Memperoleh Data/ Pengumpulan Data

1. Komunikasi efektif/Komunikasi terapeutik

2. Observasi

3. Pemeriksaan Fisik
Metode Memperoleh Data (Pengumpulan Data)
1. Komunikasi efektif/Komunikasi terapeutik :
Beberapa persyaratan yang harus dipenuhi agar data yang diperoleh
menjadi data yang baik adalah menjaga kerahasiaan pasien,
memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan wawancara, pertahankan
kontak mata serta mengusahakan agar saat pengkajian tidak tergesa-
gesa.

2. Observasi :
Perawat mengamati perilaku dan melakukan observasi
perkembangan kondisi kesehatan pasien. Kegiatan observasi meliputi
sight, smell, hearing, feeling, dan taste. Kegiatan tersebut mencakup
aspek fisik, mental, sosial dan spiritual

3. Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan dengan wawancara. Tujuan
dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan status kesehatan
pasien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data
dasar untuk menentukan rencana tindakan perawatan.
• Pada tahapan pengkajian, ada beberapa format
yang disediakan, antara lain : format catatan
masuk, format data dasar, flow sheet, dan format
data fungsional
• Komponen yang ada pada format pengkajian
antara lain : identitas klien, riwayat keperawatan,
pengkajian fisik, data penunjang dan
penatalaksanaan medis.
• Tugas saudara adalah memasukkan data hasil
pengkajian ke dalam format sesuai komponen
data.
 DOKUMENTASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai
seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau
potensial.

Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan

rencana tindakan asuhan keperawatan.

Diagnosis keperawatan sejalan dengan diagnosis medis sebab

dalam mengumpulkan data-data saat melakukan pengkajian
keperawatan yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa
keperawatan ditinjau dari keadaan penyakit dalam diagnosa
medis.
 Perbedaan Diagnosa Medis dan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

Fokus: Faktor-faktor pengobatan Fokus: reaksi/responskIien terhadap

penyakit. tindakan keperawatan dan
tindakan medis/lainnya.

Orientasi: keadaan patologis. Orientasi: kebutuhan dasar individu.

Cenderung tetap, mulai sakit sampai Berubah sesuai perubahan respons

sembuh klien
Mengarah pada tindakan medis Mengarah pada fungsi mandiri perawat
yang sebagian dilimpahkan kepada dalam melaksanakan tindakan dan
perawat.
evaluasinya.
Tujuan Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

1. Menyampaikan masalah klien dalam istilah yang dapat

dimengerti semua perawat

2. Mengenali masalah-masalah utama klien pada

pengkajian

3. Mengetahui perkembangan keperawatan

4. Masalah dimana adanya respons klien terhadap

status kesehatan atau penyakit

5. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu

masalah (etiologi)

6. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan

masalah
Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Tuliskan masalah/problem pasien atau perubahan status

kesehatan pasien

Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi), kemudian

diikuti dengan tanda dan gejala ( symptom) yang dihubungkan
dengan kata "ditandai dengan"

Tulis istilah atau kata-kata yang umum digunakan

Gunakan bahasa yang tidak memvonis

 LANGKAH-LANGKAH PENULISAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pengelompokan Data dan Analisa Data

Data Subjektif, contoh:
“Pasien mengeluhkan nyeri saat menelan karena ada tumor di leher,
akibatnya BB turun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan berakhir, karena
nyeri menelan.”
Data Objektif, contoh:
TB = 165 cm, BB = 45 kg

2. Interpretasi Data
Contoh : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

3. Validasi Data
Validasi data ini dilakukan untuk memastikan keakuratan diagnosa dimana
perawat bersama pasien memvalidasi diagnosa sehingga diketahui bahwa
pasien setuju dengan masalah yang sudah dibuat dan faktor-faktor yang
mendukungnya.
Contoh:
Perawat mengukur BB pasien akibat tumor yang dideritanya.
 LANGKAH-LANGKAH PENULISAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN

4. Penyusunan Diagnosa Keperawatan (P + E + S)

P = Problem
E = Etiolog
S = Symptom.
Contoh:
Gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan klien mengatakan BB
turun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan terakhir, TB = 165 cm, BB = 45 kg.
 

Tabel Format Analisa Data

Tanggal Symptom (S) Etiologi (E) Problem (P)
ditemukan
       
       
       
       
       
 KATEGORI / JENIS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Aktual Risiko Kemungkinan

Keperawatan Keperawatan
Wellness Sindrom
 • Menjelaskan masalah nyata saat ini
sesuai dengan data klinik yang
ditemukan.
• Syarat : Harus ada komponen PES.
• Symptom (S) harus memenuhi kriteria
mayor dan sebagian kriteria minor
dari pedoman diagnosa NANDA.
• Rumusan : Kekurangan volume cairan
tubuh berhubungan dengan
kehilangan cairan secara abnormal
DK Aktual ditandai dengan klien mual, muntah,
diare dan turgor jelek selama 3 hari,
berat badan turun 3 kg (BB sebelum
sakit 45 kg, saat sakit 42 kg).
 • Menjelaskan masalah kesehatan yang
nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi.
• Syarat : harus ada unsur PE.
• Penggunaan istilah “risiko dan risiko
tinggi” tergantung dari tingkat
keparahan/kerentanan terhadap masalah.
DK Resiko • Rumusan : “Risiko gangguan integritas
kulit berhubungan dengan diare yang
terus menerus”.
 • Menjelaskan bahwa perlu adanya data
tambahan untuk memastikan masalah
keperawatan kemungkinan.
• Pada keadaan ini masalah dan faktor
pendukung belum ada tapi sudah ada
faktor yang dapat menimbulkan masalah.
• Syarat : harus ada unsur respons dan
faktor yang mungkin dapat menimbulkan
masalah tetapi belum ada.
DK • Rumusan : Kemungkinan gangguan
konsep diri: rendah diri/terisolasi
Kemungkinan berhubungan dengan diare.
• Perawat dituntut untuk berfikir lebih
kritis dan mengumpulkan data tambahan
yang berhubungan dengan konsep diri.
 • Keputusan klinik tentang keadaan
individu, keluarga, dan atau
masyarakat dalam transisi dari
tingkat sejahtera tertentu ke tingkat
sejahtera yang lebih tinggi.
• Ada 2 kunci yang harus ada:
• Sesuatu yang menyenangkan pada
tingkat kesejahteraan yang lebih
tinggi
DK Wellness • Adanya status dan fungsi yang
efektif.
• Rumusan : Risiko untuk peningkatan
(Sejahtera) …….”
• Risiko terhadap peningkatan peran
menjadi orang tua.
 • Kumpulan dari beberapa diagnosis
keperawatan yg terjadi secara bersamaan
yg memiliki penyebab tunggal.
• Syarat : Harus ada komponen P (Problem).
• Rumusan : sindrom kurang perawatan diri.
Terdiri dari :
• Kurang perawatan diri : makan
• Kurang perawatan diri : mandi
• Kurang perawatan diri :
DK Sindrom berpakaian/berhias
• Kurang perawatan diri : toileting
• Kurang perawatan diri : instrumental
• Penyebab : penurunan kesadaran
Format atau Lembar Diagnosa Keperawatan

Format analisa data

Format diagnosa
keperawatan

Menganalisa data

Mengidentifikasi
masalah

Memformulasikan
diagnosa
1. Format Analisa Data

Berisi data-data abnormal yang terdiri dari

data subjektif dan objektif.

Dalam format analisa data pada bagian atas

terdiri dari nama/umur, ruang/kelas dan
nomor rekam medis pasien.

Data ini harus diisi semua untuk

memastikan agar tidak terjadi kesalahan
dalam melakukan tindakan kepada pasien..
 Format Analisa Data

Nama klien/umur : No. Rekam Medis:

Ruangan/No. Kamar :

No. Data Etiologi Masalah

       
 2. Format Diagnosa Keperawatan

Merupakan format yang berisikan diagnosa

keperawatan yang telah dirumuskan dan diurutkan
sesuai diagnosa prioritas masalah.

Diagnosa Keperawatan

Nama klien/umur : No. Rekam Medis:

Ruangan/No. Kamar :

No. Dx Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal teratasi Paraf dan nama

(berdasarkan prioritas) ditemukan

         
 • Menganalisa data dengan
3.
mengelompokkan data atau
Menganalisa masalah yang abnormal sesuai
data pola kebutuhan Gordon.

• Mengidentifikasi masalah
4. berdasarkan data subjektif dan
Mengidentifika data objektif yang telah
-si masalah didapatkan.
 • Memformulasikan diagnosa
keperawatan dengan cara:
• 1. Masukkan semua data ke dalam
format analisa data. Lalu masukkan
DS dan DO dalam kolom.
• 2. Tentukan masalah dari DS dan DO.
• 3. Tentukan etiologi dari DS dan DO.
• 4. Setelah semua format analisa data
5. terisi, masukkan masalah dan etiologi
Memformulasika ke format diagnosa keperawatan
dengan menambahkan kata
n diagnosa “berhubungan dengan”. Jangan lupa
untuk mengisi identitas pasien pada
bagian atas kolom.
• Setelah memasukkan diagnosa
keperawatan, tulis tanggal ditemukan
diagnosa serta paraf dan nama jelas
perawat yang merumuskan diagnosa
keperawatan.
Pola fungsi kesehatan
(Gordon, 1982)
1) Pola persepsi & tata laksana kesehatan
2) Pola nutrisi & metabolisme
3) Pola eliminasi
4) Pola aktifitas & kebersihan diri
5) Pola istirahat tidur
6) Pola kognisi & persepsi sensori
7) Pola konsep diri
8) Pola peran-berhubungan
9) Pola seksual & seksualitas
10) Pola mekanisme koping
11) Pola nilai & kepercayaan
Dokumentasi Perencanaan Keperawatan

• Perencanaan keperawatan adalah suatu

rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah
pemecahan masalah dan prioritasnya,
perumusan tujuan, rencana tindakan dan
penilaian asuhan keperawatan pada
pasien/klien berdasarkan analisis data dan
diagnosa keperawatan.
 Tujuan Dokumentasi Perencanaan Keperawatan

1. 2. Membedakan 3. Menyediakan
Mengidentifikasi tanggungjawab suatu kriteria
4. Menyediakan 5. Menyediakan
fokus perawat dengan guna
kriteria suatu pedoman
keperawatan profesi pengulangan
klasifikasi klien dalam penulisan.
kepada klien kesehatan dan evaluasi
atau kelompok lainnya Keperawatan
 TAHAP-TAHAP PERENCANAAN KEPERAWATAN

1. Menentukan Prioritas Masalah

2. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil

3. Menentukan Rencana Tindakan

4. Dokumentasi
 • Prioritas diagnosa dibedakan dengan
diagnosa yang penting sebagai berikut:
• Prioritas diagnosa merupakan diagnosa
keperawatan, jika tidak diatasi saat ini akan
berdampak buruk terhadap kondisi status
fungsi kesehatan pasien.
• Diagnosa penting adalah diagnosa atau
masalah kolaboratif dimana intervensi dapat
ditunda tanpa mempengaruhi status fungsi
kesehatan pasien.
1. Menentukan • Hirarki yang biasa dijadikan dasar untuk
menetapkan prioritas masalah adalah hirarki
prioritas Maslow; kegawatan masalah kesehatan
berupa ancaman kesehatan maupun
ancaman kehidupan; tingkat masalah
berdasarkan aktual, risiko, potensial dan
sejahtera sampai sindrom; keinginan pasien.
 • Membuat tujuan berarti membuat
standar atau ukuran yang digunakan
untuk melakukan evaluasi terhadap
perkembangan pasien dan
keterampilan dalam merawat pasien.
• Tujuan keperawatan yang baik adalah
2. Menentukan pernyataan yang menjelaskan suatu
Tujuan dan Kriteria tindakan yang dapat diukur
berdasarkan kemampuan dan
Hasil (outcome). kewenangan perawat.
 • Tujuan Perawatan berdasarkan SMART
yaitu:
• S: Spesific(tidak memberikan makna
ganda)
• M: Measurable (dapat diukur, dilihat,
didengar, diraba, dirasakan ataupun
dibantu)
• A: Achievable (secara realistis dapat
dicapai)
2. Menentukan • R: Reasonable (dapat dipertanggung
jawabkan secara ilmiah)
Tujuan dan Kriteria • T: Time (punya batasan waktu yang sesuai
Hasil (outcome). dengan kondisi klien). Contoh:
• Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 1 x 24 jam, masalah gangguan rasa
nyaman: nyeri dapat teratasi,
 • Tujuan Perawatan berdasarkan SPHKT
• S = Subjek : siapa yg mencapai tujuan.
• P = Predikat : kata kerja yg dapat
diukur, tulis sebelum kata kerja kata
“mampu”
• H = Hasil : respon fisiologis & gaya
hidup yg diharapkan dari klien terhadap
intervensi.
• K = Kriteria : mengukur kemajuan klien
2. Menentukan dalam mencapai hasil.
Tujuan dan Kriteria • T = Time : target waktu, periode
tertentu untuk mencapai kriteria hasil.
Hasil (outcome). • Co : Klien akan mampu beradaptasi
dengan nyeri setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam,
 • Karakteristik kriteria hasil yang perlu
mendapatkan perhatian adalah:
• Berhubungan dengan tujuan perawatan
yang telah ditetapkan
• Dapat dicapai
• Spesifik, nyata dan dapat diukur
• Menuliskan kata positif
• Menentukan waktu
• Menggunakan kata kerja
• Hindari penggunaan kata-kata ‘normal,
baik’, tetapi dituliskan hasil batas ukuran
2. Menentukan yang ditetapkan atau sesuai.
Tujuan dan Kriteria • Contoh:
• capillary refill kurang dari 2 detik.
Hasil (outcome). • Skala nyeri : skala nyeri ringan 1-3, skala
nyeri sedang 4-6
• Tekanan darah : tekanan sistolik 110-120
x/m, tekanan diastolik 70-80 x/m
 • Dalam merumuskan rencana tindakan
yang perlu diperhatikan adalah:
• 1. Rencana tindakan keperawatan
merupakan desain spesifik intervensi
yang membantu klien mencapai
kriteria hasil.
• 2. Dokumentasi rencana tindakan
yang telah diimplementasikan harus
ditulis dalam sebuah format agar
dapat membantu perawat untuk
3. Rencana memproses informasi yang
didapatkan selama tahap pengkaian
Tindakan dan diagnosa keperawatan.
Keperawatan. • 3. Perencanaan bersifat individual
sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
pasien.
• Bekerjasama dengan pasien dalam
merencanakan intervensi.
 • Tipe intervensi keperawatan :
• 1. Intervensi diagnostik/observasi
 intervensi untuk mengkaji &
melakukan observasi terhadap
kemajuan klien dengan
pemantauan secara langsung yg
dilakukan secara kontinu.
3. Rencana • 2. Intervensi therapeutik/nursing
Tindakan treatment.  Intervensi yg
ditetapkan utk mengurangi,
Keperawatan. memperbaiki, & mencegah
perluasan masalah.
 • 3. Penyuluhan/health
education/pendidikan kesehatan 
Intervensi yg bertujuan utk
meningkatkan perawatan diri klien
dengan penekanan pada partisipasi
klien utk bertanggung jawab terhadap
perawatan diri terutama untuk
perawatan di rumah.
• Intervensi ini diperlukan bila masalah
keperawatan & kriteria hasil b/d aspek
kognitif, afektif, & psikomotor.

3. Rencana • 4. Rujukan/kolaborasi/medical
treatment --> Tindakan medis yg
Tindakan dilimpahkan kepada perawat. Sifat
intervensi ini merupakan tugas
Keperawatan. mandat, artinya perawat mempunyai
tugas utk melakukan tindakan, tetapi
kewenangan utk membuat instruksi &
pertanggungjawaban terletak pada
pemberi instruksi.
 Format Dokumentasi Rencana Tindakan
Keperawatan

No. Dx Tujuan dan Rencana Rasional Nama dan Paraf

Kriteria Hasil Tindakan
         
 DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan

yang dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien
dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan.

Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat

kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
 JENIS IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1. Independent Implementations

2. Interdependen/Collaborative
Implementations

3. Dependent Implementations
Independent Implementations
Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri
oleh perawat untuk membantu pasien dalam
mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan,

Co : membantu dalam memenuhi activity daily living

(ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi
tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik,
memberikan dorongan motivasi, pemenuhakebutuhan
psiko-sosio-kultural, dan lain-lain.
Interdependen/Collaborative
Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar
kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan
tim kesehatan lainnya, seperti dokter. ,

Contohnya :
dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi,
infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT),
dan lain-lain.
Dependent Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan
dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies,
psikolog dan sebagainya,

Contohnya :
pemberian nutrisi pada pasien sesuai
dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi,
latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan
anjuran dari bagian fisioterapi.
 PRINSIP DALAM PELAKSANAAN IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

1. Berdasarkan respons pasien

2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan,

standar pelayanan profesional, hukum dan kode etik keperawatan

3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang

tersedia

4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi

keperawatan

5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana

intervensi keperawatan

6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan pasien sebagai

individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri
sendiri (self care)an
 PRINSIP DALAM PELAKSANAAN IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN ……

7. Menekankan pada aspek pencegahan

dan upaya peningkatan status kesehatan.

8. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan

status kesehatan.

9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan

10. Bersifat holistik

11. Kerjasama dengan profesi lain

12. Melakukan dokumentasi

 FORMAT DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
No. Dx/ Masalah Tanggal/Jam Tindakan Paraf
Kolaboratif

       
 DOKUMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN

Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah membandingkan

secara sistematik dan terencana tentang kesehatan klien
dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan kenyataan yang
ada pada klien, dilakukan dengan cara bersinambungan
dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian

proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari
tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau
perlu pendekatan lain.
METODE YG DIGUNAKAN DALAM EVALUASI

1. Observasi langsung adalah mengamati secara langsung

perubahan yangterjadi dalam keluarga

2. Wawancara keluarga, yang berkaitan dengan perubahan sikap,

apakah telah menjalankan anjuran yang diberikan perawat

3. Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana asuhan

keperawatan yang dibuat dan tindakan yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana

4. Latihan stimulasi, berguna dalam menentukan perkembangan

kesanggupan melaksanakan asuhan keperawatan.
 LANGKAH MELAKUKAN EVALUASI

1. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi

• 2. Mengumpulkan data baru tentang klien

3. Menafsirkan data baru

• 4. Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku
• 5. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
• 6. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan
kesimpulan.
 FORMAT DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien/umur : No. Rekam Medis: Ruangan/No. Kamar :

Tanggal/jam No. Implementasi dan Respon Paraf dan

Dx Nama Jelas
 EVALUASI
KEPERAWATAN
Adalah penilaian dgn cara membandingkan perubahan
keadaan pasien (hasil yg diamati) dgn tujuan & kriteria
hasil yg dibuat pada tahap perencanaan.

Tujuan evaluasi adalah :

1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan.
MACAM EVALUASI KEPERAWATAN
1. Evaluasi proses (formatif)
- Evaluasi yg dilakukan setiap selesai tindakan.
- Berorentasi pada etiologi.
- Dilakukan secara terus-menerus sampai tujuan yg
telah ditentukan tercapai.

2. Evaluasi hasil (sumatif)

- Evaluasi yg dilakukan setelah akhir tindakan
keperawatan secara paripurna.
- Berorientasi pada masalah keperawatan.
- Menjelaskan keberhasilan/ketidakberhasilan.
- Rekapitulasi & kesimpulan status kesehatan klien
sesuai dgn kerangka waktu yg ditetapkan.
1. Kriteria keberhasilan proses / formatif
Dapat dilihat dengan membandingkan antara proses dengan
pedoman / rencana proses tersebut.

2. Kriteria keberhasilan tindakan keperawatan / sumatif

Dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat
kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat
kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah
dirumuskan sebelumnya
 KOMPONEN EVALUASI SOAP

S = Data subjektif
Perawat menuliskan keluhan pasien yg masih dirasakan setelah dilakukan
tindakan keperawatan.

O = Data objektif
Data berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara
langsung kepada klien, & yg dirasakan klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan.

A = Analisis
Interpretasi dari DS & DO. Merupakan suatu masalah atau Dx kep yg masih
terjadi, atau dapat juga dituliskan masalah/dx kep baru yg terjadi akibat
perubahan status kesehatan klien yg telah teridentifikasi datanya dalam
DS & DO.
 KOMPONEN EVALUASI SOAP

P = Perencanaan / Planning
- Tindakan yg telah menunjukkan hasil yg memuaskan & tidak
memerlukan tindakan ulang pada umumnya dihentikan.
- Tindakan yg perlu dilanjutkan adalah tindakan yg masih
kompeten utk menyelesaikan masalah klien & membutuhkan
waktu utk mencapai keberhasilannya.
- Tindakan yg perlu dimodifikasi adalah tindakan yg dirasa
dapat membantu menyelesaikan masalah klien tetapi perlu
ditingkatkan kualitasnya atau mempunyai alternatif pilihan yg
diduga dapat membantu mempercepat proses penyembuhan.
- Rencana tindakan yg baru atau sebelumnya tidak ada dapat
ditentukan bila timbul masalah baru atau rencana tindakan yg
ada sudah tidak kompeten lagi utk menyelesaikan masalah.
 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Masalah Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf

Kep/Kolaborati
f
 PEDOMAN PENGISIAN FORMAT
EVALUASI KEPERAWATAN

Masalah keperawatan/masalah kolaboratif

Tulislah masalah keperawatan/masalah
kolaboratif (hanya problem saja).

Tgl/Jam
Tulislah tgl, bln, thn, & jam waktu evaluasi
dilakukan.
 PEDOMAN PENGISIAN FORMAT
EVALUASI KEPERAWATAN

Catatan Perkembangan (menggunakan SOAP)

1. Tulislah data perkembangan yg diperoleh dari catatan tindakan keperawatan.

2. Tulisla data dalam kelompok DS & DO.

3. Tulislah data perkembangan HANYA data yg bersesuaian dgn kriteria hasil. Jadi
jangan menuliskan data yg tidak perlu atau meniadakan data yg diperlukan.

4. Tulislah masalah kep/kondisi masalah kep dalam analisis (A) untuk evaluasi proses.
Co : nyeri akut / nyeri akut berlanjut / nyeri akut masih terjadi.
 PEDOMAN PENGISIAN FORMAT
EVALUASI KEPERAWATAN

Tulislah dlm analisis (A) tujuan teratasi, teratasi sebagian, tidak

teratasi untuk evaluasi hasil.

Bila ditemukan masalah yg baru, tuliskan masalah dalam bentuk dx

kep dgn formulasi yg tepat.

Tulislah dalam perencanaan (P) nomor dari rencana tindakan

keperawatan utk rencana tindakan yg dikehendaki utk dilanjutkan,
dipertahankan atau dihentika n.

Tuliskan rencana tindakan baru bila dikehendaki sebagaimana teknik

penulisan rencana tindakan.

Paraf : Tulislah paraf dan nama terang.