Dokumentasi diagnosa keperawatan

NAMA : WINDA
NIM : PO7120120002

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D-III
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 A. Pengertian Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga

atau masyarakat sebagai akibat dari masalh kesehatan atau proses kehidupan
yang aktual atau potensial.
Diagnosa di bagi atas 2 yaitu:
1. diagnosa medis
 Fakus : faktor-faktor pengobatan penyakit
 Orientasi : keadaan patologis
 Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh mengarah pada tindakan
medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawat
2. dignosa keperawatan
 Fokus : reaksi/respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan
medis/lainnya
 Orientasi : kebutuhan dasar individu berubah sesuai perubahan respon
pasien mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan
tindakan.
 B. Tujuan Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

1. Menyampaikan masalah klien dalam istilah yang

dapat dimengerti semua perawat.
2. Mengenali masalah-masalah utama klien pada
pengkajian.
3. Mengetahui perkembangan keperawatan.
4. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status
kesehatan atau penyakit.
5. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan
suatu masalah (etiologi).
6. Kemampuan klien untuk mencegah atau
menyelesaikan masalah.
 C. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

1. Tuliskan masalah/problem pasien atau perubahan

status kesehatan pasien.
2. Masalah yang dialami pasien didahului adanya
penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata-
kata “sehubungan dengan atau berhubungan
dengan”
3. Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi),
kemudian diikuti dengan kata “ditandai dengan”
4. Tulislah istilah atau kata-kata yang umumnya
digunakan
5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis
 D. Langkah-Langkah Penulisan Diagnosa Keperawatan

1. Pengelompokkan Data dan Analisa Data

a. Data Subjektif
Contoh : “ pasien mengeluh nyeri saat menelan karena ada tumor
dileher, akibatnya BB turun lebih daro 10 kg dalam 12 bulan
terakhir, karena nyeri menelan “
b. Data Objektif
Contoh : TB = 165 cm
BB = 45 kg

2. Interpretasi data
Contoh : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh.
3. Validasi Data
validasi data ini dilakukan untuk memastikan ke akuratan
diagnosa dimana perawat bersama pasien memvalidasi diagnosa
sehingga diketahui bahwa pasien setuju dengan masalah yang sudah
dibuat dan faktor-faktor yang mendukungnya.
Contoh : perawat mengukur BB pasien akibat tumor yang dideritanya.
4. Penyusunan Diagnosa Keperawatan (dengan rumus P+E+S)
P = problem
E = etiologi
S = symptom
Contoh : gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan dengan
intake yang tidak adekuat ditandai dengan klien mengatakan BB turun
lebih dari 10 kg dalam 12 bulan terakhir, TB = 165 cm, BB = 45 kg.
 E. Kategori Diagnosa Keperawatan

1. Aktual
Diagnosa keperawatan aktual menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan
data klinik yang ditentukan
2. Risiko
Diagnosa keperawatan risiko menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan
terjadi jika tidak dilakukan intervensi.
3. Kemungkinan
Diagnosa keperawatan kemungkinan menjelaskan bahwa perlu adanya data
tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
4. Diagnosa Keperawatan “wellnes”
Diagnosa keperawatan wellnes(sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan
individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transmisi dari tingkat sejahtera
tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang harus ada :
a. Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi
b. Adanya status dan fungsi yang efektif
 F. Mengetahui Format atau Lembar Diagnosa Keperawatan

1. format analisa data

2. Format diagnosa keperawatan
3. Menganalisa data
4. Mengidentifikasi masalah
5. Memformulasikan diagnosa
TERIMA KASIH