PERKULIAHAN 7

KONSEP DAN DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA : AI CANTIKA
NIM : 029PA20028
KELAS : 1A
MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DOSEN : Papat Patimah, Ners., M.Kep
HARI/TANGGAL : KAMIS, 1 APRIL 2021

ISI RANGKUMAN
A. Konsep Diagnosa Keperawatan
Diagnosa atau doagnosis keperawatan adalah keputusan klinis mengenai
seseorang,keluarga ,atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA ,1990).Diagnosa keperawatan
merupakan dasar dalam penyususnan rencana tindakan asuhan keperawatan.
Diagnosis keperawatan sejalan dengan diagnosis medis sebab dalam
mengumpulkan data-data saat melakukan pengkajian keperawatan yang dibutuhkan untuk
menegakkan diagnosa keperawatan ditinjau dari keadaan penyakit dalam diagnosa
medis.
Tujuan diagnosa medis adalah :
1. Mengidentifikasi masalah yang dialami klien ,adanya respon klien terhadap
status kesehatan atau penyakit klien (mengidentifikasi problem).
2. Mengidentifikasi faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu
masalah (mengidentifikasi etiologi ).
3. Mengidentifikasi keadaan klien termasuk kemampuan klien untuk mencegah dan
menyelesaikan masalah yang dialaminya(mengidentifikasi tanda-tanda gejala).
Tahap Diagnosa Keperawatan
Proses diagnosa keperawatan terdiri dari :
1. Analisis data
2. Interpensi data
3. Validasi data
4. Perumusan diagnosa keperawatan
 5. Prioritas diagnosa keperawatan

Dalam merumuskan diagnosa keperawatan ,diperlukan komponen-komponenen

diagnosa keperawatan ,yang terdiri dari :
1. Problem(p)
Problem(masalah) menjelaskan masalah dan status kesehatan pasien secara jelas dan
sesingkat mungkin .problem selalui didahului oleh kata yang menguraikan tingkat
masalah (mulai dari masalah aktual, resiko ,kemunngkinan ,sejahtera kemudian
syndrom).
2. Etiologi(E)
etiologi(penyebab) merupakan faktor klinik dan personal yang dapat merubah status
kesehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah.
3. Symtom(S)
Symtom(tanda dan gejala ) merupakan data-data klien yang terdapat dalam pengkajian
Rumusan diagnosa keperawatan ini dapat di tuliskan sebagai berikut :
Masalah(problem)+penyebab(etiologi )+tanda dan gejala(sign/symtom)
Rumusan diagnosa keperawatan ini dapat dibedakan menjadi 5 kategori (caipe 2000),
yaitu:
1. Diagnosa Keperawatan Aktual
Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA menyajikan keadaan klinis yang
telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang telah diidentifikasi .
Diagnosa keperawatan aktual memiliki 4 unsur penting yaitu:
a. Label,yaitu deskripsi tentang definisidiagnosa dan batasan
karakteristik(gordon,1990).
b. Definisi,yaitu mempunyai arti yang tepat dan jelas sebagai diagnosa.
c. Batasan Karakteristik,yaitu mempunyai karakteristik yang mengacu pada
keadaan klinis (data subjektif dan data objektif) dan terdiri dari batasan mayor
dan minor.
d. Faktor yang berhubungan ,yaitu etiologi dan faktor penunjang .
Rumusan diagnosa keperawatan aktual adalah :
Masalah (problem)+ penyebab(etiologi)+tanda dan gejala(sign/symtom)
2. Diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi
Diagnosa keperawatan risiko menurut NANDA merupakan keputusan klinik
tentang individu ,keluarga atau komunitas yang sangat rentan mengalami masalah
dibandingkan individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir
sama(masalah belum terjadi).
Validasi untuk menunjang diagnosa risiko atau resiko tinggi ini adalah faktor
risiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan terdapat terjadinya masalah
dalam diagnosa meningkat .diagnosa keperawatanrisiko atau resiko tinggi ini tidak
mempunyai batasan karakteristik.
Rumusan diagnosa keperawatan risiko daan risiko tinggi adalah :
Masalah(problem)+penyebab(etiologi)
3. Diagnosa Keperawatan potensial
Diagnosa keperawatan potensial merupakan diagnosa keperawatan diamana data
tambahan di perlukan untuk memastikan masalah keperawatan (data penunjang dan
masalah belum ditemukan tetapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan maslah
tersebut).
4. Diagnosa keperawatan sejahtera (potensial untuk meningkatkan kesehatan klien
Menurut NANDA diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis
mengenai individu ,kelompok atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan
khusus ketin gkat kesehatan yang lebih baik.
5. Diganosa Keperawatan Sindrom\
Menurut NANDA ,Diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan
yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual dan risiko tinggi yang
diperkirakan akan muncul karena suatu kejadian tertentu.
6. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan tentang pencatatan tentang keadaan klinis
dari respon individu,keluarga, dan masyarakat dari masalah kesehatan atau proses
kehidupan baik aktual maupun potensial.
Tujuan dokumentasi diagnosa keperawatan adalah:
1) Menyampaikan masalah klien dalam istilah yang dapat dimengerti semua
perawat
 2) Mengenali masalah –masalah utama klien pada pengkajian.
3) Menegetahui perkembangan keperawatan .

Metode dokumentasi diagnosa keperawatan meliputi :

1. Tuliskan masalah/problem pasien atau perubahan setatus kesehatan pasien.
2. Masalah yang dialami klien didahului adanya peneybab dan keduanya dihubungkan
dengan kata”sehubungan dengan atau berhubungan dengan “.
3. Setelah masalah (problem) dan penyebab(etiologi) kemudian diikuti dengan tanda
dan gejala (symtom) yang dihungkan dengan kata “ditandai dengan”.
4. Tulis istilah atau kata –kata yang umum digunakan .
5. Gunakan bahasa yang memvonis.

Langkah-langkah dalam penulisan diagnosa keperawatan,terdiri dari :

1. Penegelompokan data dan analisa data
a. Data subjektif
Contoh: “klien mengatakan BB turun lebih dari 8 kg dalam 6 bulan terakhir ,klien
mengeluh terlalu sibuk denngan pekerjaan ,sehingga tidak sempat memperhatikan
makan,klien mengatakan makan sekali sehari”.
b. Data objektif
Contoh: TB=170 cm,BB= 50 kg
FORMAT ANALISA DATA DALAM DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ruang :
Umur : No Reg :
Tgl ditemukan Symtom(s) Etiologi(E) problem(p)

2. Interpretasi data
Contoh:gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh.
3. validasi data
Validasi data ini dilakukan untuk memastikan keakuratan diagnosa diaman perawat
bersama klien memvalidasi diagnosa sehingga diketahui bahawa klien setuju dengan
masalah yang sudah dibuat dan faktor- faktor yang mendukungnya .
Contoh :
Perawat : Ibu keliatan agak kurus
Pasien : Ya saya tidak sempat memperhatikan makan akhir-akhir ini.
Perawat : Tidak sempat memperhatikan makan bagaimana maksudnya bu
Pasien : Saya sering terlambat makan dan kadanng sehari Cuma makan
sekali.
perawat : Berarti ibu mngalami gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

4. Penyusunan diagnosa keperawatan (dengan rumusan :problem+Etiologi

+symtom)
Gangguan pemenuhan nutrisi :kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat ditandai dengan klien mengatakan BB turun lebih dari 8 kg
dalam 6 bulan terakhir ,klien mengeluh terlalu sibuk dengan pekerjaan ,sehingga tidak
sempat memperhatikan makanan,klien mengatakan makan sekali sehari ,TB=170
cm,BB=50 kg.
Dari contoh diagnosa diatas ,dapat ditahui :
- Problemnya adalah : gangguan pemenuhan nutrisi :kurang dari kebutuhan
tubuh .
- Etiologinya adalah :intake yang tidak adekuat.
- Symtomnya adalah :klien mengatakan BB turun mengeluh terlalu sibuk dengan
pekerjaan ,sehingga tidak sempat memperhatikan makanan,klien mengtakan
makan sekali sehari ,TB=170 cm,BB=50 kg.