Tahap Pengkajian Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan melalui kegiatan pengumpulan dara atau perolehan

data yang akurat dari pasien guna mengetahui berbagai masalah yang ada. Perawat juga harus memiliki berbagai pengetahuan, diantaranya pengetahuan tentang kebutuhan biopsikososial dan spiritual bagi manusia, pengetahuan tentang kebutuhan manusia (tumbuh kembang), pengetahuan tentang patofisiologi dari penyakit yang dialami, pengetahuan tentang sistem keluarga, budaya, nilai nilai keyakinan yang dimiliki pasien dan sebagainya. Perawat juga harus memiliki kemampuan melakukan observasi secara sistematis kepada pasien, kemampuan berkomunikasi secara verbal atau nonverbal, kemampuan menjadi pendengar yang baik, membangun kepercayaan, mengadakan wawancara dan kemampuan dalam melakukan pengkajian atau pemeriksaan fisik keperawatan. Tahap pengkajian dilakukan dengan tahap berikut: a. Pengumpulan Data Merupakan upaya untuk mendapatkan data sebagai informasi tentang pasien. Data yang dibutuhkan tersebut mencakup data tentang biopsikososial dan spiritual atau data yang berhubungan dengan masalah pasien serta data tentang faktor faktor yang memengaruhi masalah pasien. Dalam pengumpulan data, perangkat atau format yang dimiliki dapat disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Pengumpulan data dapat dilakukan dengan cara : 1. Wawancara , yaitu melalui komunikasi untuk mendapatkan respons dari pasien dengan tatap muka. 2. Observasi, dengan mengadakan pengamatan secara visual atau secara langsung kepada pasien. 3. Konsultasi, dengan melakukan konsultasi kepada ahli atau spesialisasi bagian.
4. Pemeriksaan, yaitu pemeriksaan fisik dengan metode inspeksi melalui pengamatan

secara langsung pada organ yang diperiksa; palpasi dengan cara meraba organ yang diperiksa; perkusi dengan melakukan pengetukan menggunakan jari telunjuk atau palu

(hammer) pada pemeriksaan neurologis; dan aukultasi dengan mendengarkan bunyi bagian organ yang diperiksa, pemeriksaan laboratorium dan rontgen dan lain lain. b. Validasi Data Validasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikas pada data yang telah dikumpulkan dengan melakukan perbandingan data subjektif dan data objektif yang dikumpulkan dari berbagai sumber berdasarkan standar nilai normal, untuk menemukan kemungkinan pengkajian ulang atau pengkajian tambahan tentang data yang ada. c. Identifikasi Pola / Masalah Merupakan kegiatan terakhir dari tahap pengkajian setelah dilakukan validasi data. Melalui identifikasi pola atau masalah dapat diketahui gangguan/masalah keperawatan yang terdapat pada fugsi kesehatan, seperti pada persepsi tatalaksana keperawatan, pola aktivitas latihan, pola nutrisi metabolisme dan lain lain. Tahap Diagnosis Keperawatan Merupakan keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (carpentilo, 1995). Diagnosis keperawatan ini dapat memberikan dasar pemilihan intervensi untuk menjadi tanggung gugat perawat. Formulasi diagnosis keperawatan adalah bagaimana diagnosis keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah karena melalui identifikasi masalah dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan. Di samping itu, dengan menentukan atau mecari penyebab masalah keperawatan, dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala atau penyebabnya. Tanda dan gejala tersebut dapat digunakan untuk memperjelas masalah yang ada, Untuk menyusun diagnosa keperawatan yang tepat dibutuhkan berbagi pengetahuan dan keterampilan, diantaranya kemampuan dalam memahami beberapa masalah keperawatan, faktor yang menyebabkan masalah, batasan karakteristiknya, beberapa ukuran normal tentang masalah tersebut, kemampuan dalam memahami mekanisme penanganan masalah, berfikir kritis, serta mengambil keputusan dari masalah. Pernyataan keperawatan perlu dibedakan dengan menyusun diagnosa medik, karena ada beberapa hal yang terdapat dalam diagnosa keperawatan tidak dijumpai dalam diagnosa medik.

Penyusunan pernyataan diagnosa keperawatan meliputi tiga komponen, yaitu komponen P (problem atau masalah), komponen E (etiologi atau penyebab) dan komponen S (simptom atau gejala yang juga dikenal sebagai batasan karakteristik). Dengan demikian, dalam membuat diagnosa keperawatan kita perlu menentukan masalah keperawatan yang terjadi, kemudian cari penyebab dari masalah yang ada. a. Kategori Diagnosis Keperawatan Diagnosis keperawatan dapat dibagi menjadi lima jenis yaitu aktual, risiko,kemungkinan, sehat dan sejahtera, dan sindroma(carpenito 1995). 1. Diagnosa keperawatan aktual Diagnosis keperawatan aktual menurut NANDA (north american nursing diagnosis assosiation) adalah menyajikan keaadaan secara klinis yang telah divalidasi melalui batasan karakteristik utama yag diidentifikasikan. Diagnosis keperawatan keperawatan aktual terdiri dari pernyataan masalah, pernyataan penyebab dan pernyataan tanda dan gejala Menentukan masalah Pernyataan masalah keperawatan yang diklarifikasi oleh NANDA 1990 adalah sebagai berikut : Diagnosis/ masalah keperawatan Berkabung yang diantisipasi Batasan karakteristik (gejala) Ekspresi distres saat kehilangan orang atau sesuatu yang dekat; ekspresi rasa bersalah, marah,sedih; adanya perubahan libido;adanya perubahan kebiasaan makan,pola tidur, tingkat Berkabung disfungsional aktifitas dan komunikasi Ekspresi distres saat kehilangan, menyangkal kehilangan, ekspresi rasa bersalah, ekspresi masalah belum dapat dihilangkan marah, menangis, ekspresi sedih sepanjang waktu, perubahan kebiasaan makan, pola tidur, Bersihan jalan nafas tidak efektif tingkat aktivitas, adanya perubahan libido. Bunyi nafas abnormal, crakles, wheezing; perubahan frekuensi dan kedalaman pernafasan;takipenia, batuk tidak efektif dan batuk efektif dengan atau tanpa sputum,

Diare Curah jantung menurun

sianosis, dan dispnea. Nyeri abdomen, kram frekuensi meningkat, frekuensi bising usus meningkat,faces cair. Adanya aritmia, perubahan tekanan darah, keletihan, distensi vena jugularis, perubahan warna kulit, membran mukosa, oliguria, penurunan nadi perifer, kulit pucat dan dingin bunyi nafas tambahan, serta dispnea.

Dan lain lain. Menentukan etiologi Dalam pernyataan diagnosis keperawatan dapat dilakukan dengan 4 faktor yang dapat memengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor berhubungan yang dapat digunakan dalam etiologi terdiri atas a. Patofisiologi (biologi atau psikologi) b. Tindakan yang berhubungan c. Situasional (lingkungan , pribadi) d. Maturasional Menentukan gejala Yang dimaksud dengan gejala adalah tanda dab gejala dari masalah keperawatan, yang dapat diperoleh dari hasil pengelompokan data yaitu data subjektif dan data objektif, dengan memperhatikan batasan karakteristik dari pernyataan masalah (diagnosis keperawatan). 2. Diagnosis Keperawatan Risiko Tinggi Diagnosis Keperawatan ini merupakan keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan terhadap masalah dibandingkan pihak lain pada situasi yang sama atau hampir sama. Diagnosis keperawatan ini mengganti istilah diagnois keperawatan potensial dengan menggunakan kalimat risiko terhadap atau risiko tinggu terhadap yang lazim dituliskan sebagi PE(problem+etiologi). 3. Diagnosis Keperawatan Kemungkinan

Diagnosis ini merupakan pernyataan tentang masalah masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan, dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko. 4. Diagnosis Keperawatan Sehat dan Sejahtera Diagnosis ini merupakan ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Penyusunannya dapat menghubungkan pernyataan fungsi positif dalam masing masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosis keperawatan, sehat dan sejahtera menunjukan terjadi peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif. 5. Diagnosa Keperawatan Sindroma(S) Merupakan diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadidan atau situasi tertentu. Tahap Perencanaan Tahap ini merupakan proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menghilangkan, atau mengurangi masalah masalah pasien. Perencanaan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan yang membutuhkan berbagai pengetahuan dan keterampilan, diantaranya pengetahuan tentang kekuatan dan kelemahan dari pasien, nilai dan kepercayaan pasien, batasan praktik keperawatan, peran dari tenaga kesehatan lainnya, kemampuan dalam memecahkan masalah, mengambil keputusan, menulis tujuan, serta memilih dan membuat strategi keperawatan yang aman dalam memenuhi tujusn, menulis instruksi keperawatan dan bekerjasama dengan tingkat kesehatan lain. Penentuan Prioritas Diagnosis Melalui hal ini dapat diketahui diagnosa mana yang akan dilakukan atau diatasi pertama kali yang harus segera dilaksanakan. Terdapat beberapa pendapat pengurutan dalam prioritas masalah, antara lain: a. Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa)

Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan ini dilatarbelakangi dari prinsip pertolongan pertama yaitu dengan membagi beberapa prioritas menjadi prioritas tinggi, prioritas rendah dan prioritas sedang. Prioritas Tinggi Mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu, seperti masalha bersihan jalan nafas. Prioritas Sedang Menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup pasien seperti masalah kebersihan perseorangan. Prioritas Rendah Situasi ini menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung dengan prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik seperti masalah keuangan. b. Berdasarkan Piramida Kebutuhan Maslow Diantaranya : Kebutuhan Fisiologis

Meliputi masalah respirasi, sirkulasi, nutrisi, suhu, nyeri ,cairan, perawatan kulit, mobilitas dan eliminasi. Kebutuhan Keamanan dan Keselamatan

Meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan, pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut. Kebutuhan dicintai dan mencintai

Meliputi masalah kasih sayang, seksualitas, afiliasi dalam kelompok, dan hubungan antar manusia. Kebutuhan harga diri

Meliputi masalah aspek keluarga, perasaan menghargai diri sendiri,

Kebutuhan aktualisasi diri

Meliputi masalah kepuasan terhadap lingkungan. Penentuan Tujuan dan Hasil yang Diharapkan Tujuan merupakan hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi masalah diagnosis keperawatan. Dengan kata lain, tujuan merupakan sinonim dari kriteria hasil yang memiliki komponen subjek, Predikat, Kriteria, Kondisi dan Waktu, dengan uraian sebagai berikut. S: perilaku pasien yang diamati P: Kondisi yang melengkapi pasien Kr: Kata kerja yang dapat diukur untuk menentukan tercapainya tujuan Kd: Sesuatu yang menyebabkan pemberian asuhan W: Waktu yang ingin dicapai Kriteria hasil merupakan standar evaluasi yang merupakan gambaran tentang faktor faktor yang dapat membuat pertimbangan dengan ciri- ciri berikut : o Setiap kriteria hasil berhubungan dengan tujuan yang telah ditetapkan o Hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil memungkinkan untuk dicapai o Kriteria hasil adalah pernyataan suatu hal yang spesifik, harus sekonkret mungkin untuk memudahkan pengukuran o Kriteria dapat diukur dan hasilnya dapat dilihat, dirasa,dan didengar o Kriteria menggunakan kata kata positif, bukan kata kata negatif. Contoh Diagnosis Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif Tujuan Pasien Subjek mampu mengeluarkan kata kerja yang dapat sekresi paru tanpa bantuan Hasil kriteria pada tanggal 3 juni 2006 target waktu

Diukur Kriteria Hasil Suara nafas bersih (tidak ada suara nafas tambahan), seperti wheezing, rales atau ronki, frekuensi nafas(16-20kali permenit) iramanya teratur, pola pernafasan eupnea(teratur), tidak terdapat batuk, tidak sianosis. Penentuan Rencana Tindakan Dalam menentukan rencana tindakan perawat harus mengetahui instruksi atau perintah tentang tindakan keperawatan yang akan dilakukan dari perawat primer(pembuat asuhan keperawatan). Untuk memudahkan penentuan rencana tindakan, ada beberapa persyaratan dalam menuliskan rencana tindakan, dilihat, dirasa, dan didengar, Dalam penentuan rencana tindakan, terdapat beberapa instruksi tindakan keperawatan yang merupakan suatu bentuk tindakan yang menunjukan perawatan dan pengobatan khusus, dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan kepada pasien tertentu, perawatan dan pengobatan dirancang untuk membantu pencapaian satu atau lebih tujuan perawatan sehingga dapat mengurangi, mencegah, atau menghilangkan masalah pasien. Jenis Instruksi Perawatan dalam Rencana Tindakan Terdapat empat jenis instruksi yang digunakan yaitu jenis diagnostik, terapeutik, penyuluhan dan rujukan. 1. Diagnosis jenis ini menilai kemungkinan pasien ke arah pencapaian kriteria hasil dengan observasi langsung 2. Terapeutik Jenis ini menggambarkan tindakan yang lakukan oleh perawat secara langsung untuk mengurangi, memperbaiki dan mencegah kemungkinan masalah. 3. Penyuluhan Jenis ini digunakan untuk meningkatkan perawatan diri pasien dengan membantu memperoleh tingkah laku individu yang mempermudah pemecahan masalah.

4. Rujukan Jenis ini menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan manager dalam perawatan pasien dan anggota tim kerja. Selain jenis diatas juga ada beberapa jenis lain dalam menentukan rencanan tindakan seperti tindakan yang sifatnya delegasi (melimpahkan tugas), edukatif (mendidik), observasi (mengawasi atau mengamati), preventif (mencegah), suportif (memberikan dukungan), rehabilitasi ( membantu untuk mandiri), higienik ( membantu untuk menjaga kebersihan diri), dan sebagainya. Tahap Pelaksanaan Merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal, diantaranya bahaya fisik, perlindungan kepada pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak hak pasien tingkat perkembangan pasien. Dalam tahap pelaksanaan, terdapat dua tindakan yaitu tindakan mandiri (independen), dan tindakan kolaborasi (interdependen). Tahap evaluasi Merupakan tahap terakhir proses keperawatan dengan cara menilai sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam mengevaluasi, perawat harus memiliki pengetahuan dan kemampuan untuk memahami respon terhadap intervensi keperawatan, kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai, serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil. Tahap evaluasi ini terdiri atas dua kegiatan, yaitu evaluasi proses dan evaluasi hasil/ Evaluasi proses dilakukan selama proses dilakukan aras target tujuan yang diharapkan. Evaluasi hasil juga dapat diklasifikasikan sebagai berikut. : Evaluasi formatif Evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera. Contoh Kaji ROM ekstermitas atas pasien.

Hasil evaluasi : berdasarkan hasil pengkajian gerakan sendi, ROM mengalami keterbatasan, fleksi siku 100 derajat(normalnya 150 derajat), fleksi pergelangan tangan 50 derajat (normalnya 80-90 derajat), abduksi pada bahu 120 derajat (normalnya 180 derajat). Evaluasi sumatif Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap perencanaan. Disamping itu, evaluasi juga menjadi alat ukur atas tujuan yang mempunyai kriteria tertentu untuk membuktikan apakah tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian. o Tujuan tercapai Tujuan ini dikatakan tercapai apabila pasien telah menunjukan perubahan dan kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan. o Tujuan tercapai sebagian Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapae secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari masalah atau penyebabnya. Sebgai contoh pasien dapat makan sendiri tapi masih terasa mual setelah makan, bahkan terkadang muntah. o Tujuan tidak tercapai Dikatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukan adanya perubahan ke arah kemajuan sebagaimana kriteria yang diharapkan.