LBM 2 Perdarahan dari Jalan Lahir saat Hamil Step 1

1. HIS Kekuatan pada ibu yang menyebabkan cervic uteri membuka dan mendorong janin ke bawah 2. G3P2A0 Gravida (kehamilan), Partus (melahirkan), Abortus (keguguran)

Step 2
Wanita Hamil usia 37 tahun, G3P2A0, mengeluh keluar darah dari jalan lahir PF: KU: kesadaran compos mentis, lemah, muka tampak pucat Konjungtiva palpebra anemis (+), abdomen TFU sesuai umur kehamilan, nyeri tekan (-) HCG test (+), Hb 9 mg/dl

DD :
Abortus KET Mola hidatidosa Plasenta previa Solusio plasenta

Step 3
Abortus Definisi Keadaan dimana terjadi pengakhiran kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar kandungan terjadi saat umur kehamilan < 22 minggu Etiologi Kelainan genetic Infeksi Lingkungan (radiasi, paparan obat, bahan kimia) Faktor hormonal (rendahnya kadar progesterone) Faktor hematologi (adanya defek plasenta ditambah dengan mikrotrombi pembuluh darah plasenta) Disfungsi endometrium Klasifikasi Abortus iminens Abortus Spontan Misssed abortus Abortus profokatus (Abortus Terapetik) Abortus criminalis

Patofisiologi Corpus luteum terjadi gangguan colaps hormone progesterone turun spasme a. spiralis nekrosis endometrium stratum fungsional meluruh janin keluar (tidak terjadi implantasi) Manifes Terlambat dating bulan (amenore) < 20 minggu Perdarahan pervaginam dg disertai jaringan hasil konsepsi Adanya rasa mulas / kram perut daerah atas symphisis pubis

 Nyeri pinggang akibat kontraksi uterus Diagnosa Anamnesis : Keluhan utama perdarahan dari jalan lahir, pucat, nyeri atau kram perut, lemah PF Inspeksi: KU : tanda anemis Pemeriksaan inspekulo asal perdarahan Adanya perdarahan pervagina Palpasi : Adanya nyeri perut TFU umur kehamilan PP Darah rutin Urin rutin Kadar fibrinogen missed abortus USG Doppler Penatalaksanaan Bila tidak keluar janinnya dapat dilakukan kuretase Komplikasi Perdarahan Infeksi Syok Perforasi Prognosis : dubia

KET Definisi Hasil konsepsi bernidasi tidak didalam rahim (uterus) tapi di tuba fallopi (ampulla, isthmus), cervix uteri dan abdomen. Etiologi Faktor tuba : Kelainan pada lumen tuba dan dinding tuba Faktor ovum Faktor uterus Kelainan zygote (kelainan kromosom dan malformasi) Klasifikasi Patofisiologi Manifes Fundus uteri tidak teraba Nyeri perut bagian bawah Perdarahan pervaginam Amenore Konsentrasi HCG rendah Tanda-tanda syok hipovolemik: pucat, anemis, takikardi, akral dingin, tanda akut abdomen(perut tegang pd bagian bawah, nyeri tekan, tanda cairan bebas intra-abdomen) DD Diagnosa Penatalaksanaan Komplikasi Prognosis

Mola hidatidosa Definisi

Suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh villi korealis mengalami perubahan hidropik Etiologi Klasifikasi Patofisiologi Manifes Amenore Bentuk uterus lebih bulat tapi janin tidak teraba Pembesaran perut melebihi usia kehamilan Mola-face (muka pucat kekuningan) DD Diagnosa Penatalaksanaan Komplikasi Prognosis

Plasenta previa Definisi Plasenta yang bernidasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh OUI Etiologi Klasifikasi Partialis (marginal dan lateral) Sentralis Acreta (melekat sampai lapisan epineprium) dan pelcreta Patofisiologi Manifes Perdarahannya tidak menimbulkan nyeri

Perdarahan hanya bercak DD Diagnosa Penatalaksanaan Komplikasi Prognosis : melekatnya lebih kuat, prognosis lebih jelek

Solusio plasenta (ablassio plasenta / accidental hemoragic/premature of separation of the normaly implameted placenta) Definisi Suatu keadaan dimana plasenta yang normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir, biasanya dihitung sejak kehamilan 28 minggu (7 bulan) Etiologi Klasifikasi Patofisiologi Manifes Perdarahan disertai nyeri Uterus tegang Bila dipalpasi sukar Ringan : tidak mempengaruhi keadaan ibu, darah berwarna kehitaman, perut terasa agak sakit dan menegang Sedang : perdarahan pervaginam sedikit, namun ibu telah jatuh pada kondisi syok Berat : ibu syok dan bayi meninggal, uterus sangat tegang seperti papan DD Diagnosa Penatalaksanaan Komplikasi Prognosis

Step 4 Step 5
Abortus
Definisi Ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebgai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Eastman : keadaan terputusnya suatu kehamilan dimana fetus belum sanggup hidup sendiri di luar uterus (BB antara 400-1000 gram atau usia kehamilan kurang dari 28 minggu). Jeffcoat : pengeluaran hasil konsepsi sebelum usia kehamilan 28 minggu, yaitu fetus belum viable by law. Holmer : terputusnya kehamilan sebelum minggu ke 16, dimana proses plasentasi belum selesai

Etiologi Kelainan Ovum Menurut HERTIG dkk pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan. Menurut penyelidikan mereka, dari 1000 abortus spontan, maka 48,9% disebabkan karena ovum yang patologis; 3,2% disebabkan oleh kelainan letak embrio; dan 9,6% disebabkan karena plasenta yang abnormal. Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degenerasi hidatid vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%). Kelainan genitalia ibu

Misalnya pada ibu yang menderita: o Anomali kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dan lain- lain) o Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata o Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi, seperti kurangnya progesteron atau estrogen, endometritis, mioma submukosa o Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda, mola) o Distorsio uterus, misalnya karena terdorong oleh tumor pelvis. Gangguan sirkulasi plasenta Kita jumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toksemia gravidarum, anomali plasenta, dan endarteritis oleh karena lues. Penyakit-penyakit Ibu o Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia, tifoid, pielitis, rubeola, demam malta, dan sebagainya. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus. o Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol, dan lain-lain o Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasi kordis, penyakit paru berat, anemi gravis o Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan vitamin A,C, atau E, diabetes melitus. Antagonis Rhesus Pada antagonis rhesus, darah ibu yang rnelalui plasenta merusak darah fetus, sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus. Terlalu cepatnya korpus luteum menjadi atrofis; atau faktor serviks, yaitu inkompetensi serviks, sevisitis. Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi umpamanya sangat terkejut, obat-obat uterotonika, ketakutan, laparotomi, dan lain-lain. Atau dapat juga karena trauma langsung terhadap fetus: selaput janin rusak langsung karena instrumen, benda.dan obat-obatan.

 Penyakit bapak: umur lanjut, penyakit kronis seperti: TBC, anemi, dekompen-sasis kordis, malnutrisi, nefritis, .sifilis, kcracunan (alkohol, nikotin, Pb, dan lain-lain) sinarrontgen, avitaminosis. Klasifikasi Spontan Abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor2 mekanis ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktor2 ilmiah

a. Abortus Kompletus (Keguguran lengkap): Artinya seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua dan fetus), sehingga rongga rahim kosong. Perdarahan den nyeri minimal, Seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan , Ukuran uterus dalam bates normal,Servik tertutup Terapi: hanya dengan uterotonika. b. Abortus Inkompletus (Keguguran bersisa): Hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta.

Gejala: didapati antara lain adalah Manfes: amenorea, sakit perut, dan mulas-mulas; perdarahan yang bisa
sedikit atau banyak, dan biasanya berupa stolsel (darah beku); sudah ada keluar fetus atau jaringan; pada abortus yang sudah lama terjadi atau pada abortus provakatus yang dilakukan oleh orang yang tidak ahli, sering teijadi infeksi. Pada pemeriksaan dalam (V.T.) untuk abortus yang baru terjadi didapati serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa-sisa jaringan dalam kanalis servikalis atau kavum uteri, serta uterus yang berukuran lebih kecil dari seharusnya. Perdarahan hebat sering menyebabkan syok

,Perdarahan disease gumpalan darah den jaringan konsepsi , Servile terbuka , Sebagian basil konsepsi masih tertinggal dalam kavum uteri Terapi: Bila ada tanda-tanda syok maka atasi dulu dengan pemberian cairan dan transfusi darah. Kemudian keluarkan jaringan secepat mungkin dengan metode digital dan kuretase. Setelah itu beri obat-obat uterotonika dan antibiotika.

c. Abortus Insipiens (Keguguran sedang berlangsung): Adalah abortus yang sedang berlangsung, dengan ostium sudah terbuka dan ketuban yang teraba. Kehamilan tidak dapat dipertahankan lagi. Perdarahan dengan gumpalan darah , Nyeri lebih kuat ,Servik terbuka den teraba ketuban ,Hasil konsepsi masih berada dalam kavum uteri . Manfes: nyeri abdomen ( kram suprapubik intermitten, progresif =kontraksi uterus yg menimbulkan dilatasi serviks), perdarahn pervagina, abortus timbul sblm 12 minggu stlh siklus haid terakhir, kebocoran amnion

Terapi: seperti abortus inkompletus.

d. Abortus Iminens (Keguguran membakat): Keguguran membakat dan akan terjadi. Dalam hal ini keluarnya fetus masih dapat dicegah dengan memberikan obat-obat hormonal dan antispasmodika serta istirahat. Kalau perdarahan setelah beberapa minggu masih ada, maka perlu ditentukan

apakah kehamilan masih baik atau tidak. Kalau reaksi kehamilan 2 kali berturut-turut negatif, maka sebaiknya uterus dikosongkan (kuret). Perdarahan minimal dengan nyeri/tidak ,Uterus sesuai dengan umur kehamilan ,Servile belum membuka, Test hamil : positif , USG : Produk kehamilan dalam betas normal Manfes: perdarahan per vagina, nyeri abdomen, gejala hamil, satu siklus haid terlewatkan Diagnosis: px pelvis: pd px spekulum ada darah kecoklatan dlm vagina, ostium uteri tertutup, pd px bimanual: uterus membesar, lunak dan tidak nyeri tekan, px urinalisis: urin normal Tatalaksana: - tirah baring/batasi aktivitas, jika ada alat kontrasepsi dlm rahim haus diangkat, e. Missed Abortion: keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih. Fetus yang meninggal ini: (a) bisa keluar dengan sendirinya dalam 2-3 bulan sesudah fetus mati (b) bisa diresorbsi kembali sehingga hilang (c) bisa terjadi mengering dan menipis yang disebut: fetus papyraceus (d) bisa jadi mola karnosa, dimana fetus yang sudah mati 1 minggu akan mengalami degenerasi dan air ketubannya diresorbsi. o Gejala: Dijumpai amenorea; perdarahan sedikdt-sedikit yang berulang pada permulaannya, serta selama observasi fundus tidak bertambah tinggi, malahan tambah rendah, Kalau tadinya ada gejala-gejala kehamilan, belakangan menghilang, diiringi dengan reaksi kehamilan yang menjadi negatif pada 2-3 minggu sesudah fetus mati. Pada pemeriksaan dalam, serviks tertutup dan ada darah sedikit. Sekali-sekali pasien merasa perutnya dingin atau kosong. Perdarahan minimal ,Sering didahului oleh tanda abortus iminen yang kemudian menghilang spontan/setelah tempi ,Tanda den gejala laumil menghilang ,USG : Hasil konsepsi masih dalam uterus namun tak ada tanda kelangsungan hidupnya. Terapi: Berikan obat dengan maksud agar terjadi his sehingga fetus dan desidua dapat dikeluarkan, kalau tidak berhasil lakukan dilatasi dan kuretase. Dapat juga dilakukan histerotomia anterior. Hendaknya pada penderita juga diberikan tonika dan antibiotika.

Komplikasi: Bisa timbul hipo atau afibrinogenemia. Fetus yang sudah mati
begitu melekatnya pada rahim sehingga sulit sekali untuk dilakukan kuretase f. Abortus Habitualis (Keguguran berulang): keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturut-turut 3 kali atau lebih. Menurut HERTIG abortus spontan terjadi dalam 10% dari kehamilan dan abortus habitualis 3,6 - 9,8% dari abortus spontan. Kalau seorang penderita telah mengalami 2 kali abortus berturut-turut maka optimisme untuk kehamilan berikutnya berjalan normal adalah sekitar 63%. Kalau abortus 3 kali berturut-turut, maka kemungkinan kehamilan ke 4 berjalan normal hanya sekitar 16%.

Etiologi:
(1) Kelainan dari ovum atau spermatozoa, dimana kalau terjadi pembuahan hasilnya adalah pembuahan yang patologis. (2) Kesalahan-kesalahan pada ibu, yaitu disfungsi tiroid, kesalahan korpus luteum, kesalahan plasenta, yaitu tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis. Ini dapat dibuktikan dengan mengukur kadar pregnandiol dalam urin. Selain itu juga bergantung kepada keadaan gizi si ibu (malnutrisi), kelainan antomis dari rahim, febris undulands (contagious abortion), hipertensi oleh karena kelainan pembuluh darah sirkulasi pada plasenta/villi terganggu dan fetus jadi mati. Dapat juga gangguan psikis, serviks inkompeten, atau rhesus antagonisme.

Pemeriksaan:
(1) Histerosalfingografi, untuk mengetahui ada tidaknya mioma uterus submukosa dan anomali kongenital. (2) BMR dan kadar yodium darah diukur untuk mengetahui apakah ada atau tidak gangguan glandula thyroidea. (3) Psiko analisis.

Terapi:

Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis atau

lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada sesudahnya. Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi dihentikan. Pada serviks inkompeten terapinya adalah SHIRODKAR atau MC DONALD (cervical cerclage), g. Abortus Infeksiosus dan Abortus Septik: keguguran yang disertai infeksi genital. Abortus septik adalah keguguran disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum. Hal ini sering ditemukan pada abortus inkompletus, atau abortus buatan, terutama yang kriminalis tanpa memperhatikan syarat- syarat asepsis dan antisepsis. Bahkan pada keadaan tertentu dapat terjadi perforasi rahim. operatif:

Diagnosis:
(a) Adanya abortus: amenore, perdarahan, keluar jaringan yang telah ditolong di luar rumah sakit (b) Pemeriksaan: kanalis servikalis terbuka, teraba jaringan, perdarahan dan sebagainya. (c) Tanda-tanda infeksi alat genital: demam, nadi cepat, perdarahan, berbau, uterus besar dan lembek, nyeri tekan, lekositosis (d) Pada abortus septik: kelihatan sakit berat, panas tinggi, menggigil, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun sampai syok. Perlu diobservasi apakah ada tanda perforasi atau akut abdomen.

Terapi:
(1) Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup (2) Berikan antibiotika yang cukup dan tepat (buat pemeriksaan pembiakan dan uji kepekaan obat): - Berikan suntikan penisilin 1 juta satuan tiap 6 jam - Berikan suntikan streptomisin 500 mg setiap 12 jam.

- Atau antibiotika spektrum luas lainnya. (3) 24 sampai 48 jam setelah dilindungi dengan antibiotika atau lebih cepat bila terjadi perdarahan banyak; lakukan dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi (4) Infus dan pemberian antibiotika diteruskan menurut kebutuhan dan kemajuan penderita (5) Pada abortus septik terapi sama saja, hanya dosis dan jenis antibiotika ditinggikan dan dipilih jenis yang tepat sesuai dengan hasil pembiakan dan uji kepekaan kuman. (6) Tindakan operatif, melihat jenis komplikasi dan banyaknya perdarahan; dilakukan bila keadaan umum membaik dan panas mereda. Profokatus Abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat2an maupun alat2. a. Abortus medisinalis Abortus karena tindakan dokter sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis) b. Abortus kriminalis Abortus yang terjadi oleh karena tindakan2 yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis Patofisiologi

 Manifes Jenis Panas Nyeri/ kram abd Ringan Sedang Sangat Tak ada Tak ada Ada Perdara han Ringan Sedang Sangat Ringan Tak ada/DIC RinganDIC Tidak Jaringan ekspulsi Tak ada Tak ada Teraba jaringan Sudah lengkap Tak ada masih jaringan pd vagina Tak ada Tak ada Mungkin masih ada Mungkin ada Tak ada Jaringan lekorea bau tidak Pemeriksaan Osteum uteri Tertutup besar uterus sesuai umur hamil Terbuka ketub sesuai umur Ah menonjol hamil Terbuka sudah mengecil Terbuka Tertutup Tertutup, Terbuka bau Tidak sudah mengecil sedikit mengecil

Imminen insipien

Tak ada Tak ada

Inkomplet Tak ada Komplet Missed Sepsis Tak ada Tak ada Ada

Habitual

Tidak

Tidak

tidak

kecil dibanding Umur hamil tdk hml abrotus 3x Lebih berurutan

Diagnosa anamnesis : perdarahan, haid terakhir, pola siklus haid, ada tidak gejala / keluhan lain, cari faktor risiko / predisposisi. Riwayat penyakit umum dan riwayat obstetri / ginekologi. prinsip : wanita usia reproduktif dengan perdarahan per vaginam abnormal HARUS selalu dipertimbangkan kemungkinan adanya kehamilan. pemeriksaan fisis umum : keadaan umum, tanda vital, sistematik. JIKA keadaan umum buruk lakukan resusitasi dan stabilisasi segera ! pemeriksaan ginekologi : ada tidaknya tanda akut abdomen. Jika memungkinkan, cari sumber perdarahan : apakah dari dinding vagina, atau dari jaringan serviks, atau darah mengalir keluar dari ostium ? jika diperlukan, ambil darah / cairan / jaringan untuk pemeriksaan penunjang (ambil sediaan SEBELUM pemeriksaan vaginal touche)

 pemeriksaan vaginal touche : hati-hati. Bimanual tentukan besar dan letak uterus. Tentukan juga apakah satu jari pemeriksa dapat dimasukkan ke dalam ostium dengan MUDAH / lunak, atau tidak (melihat ada tidaknya dilatasi serviks). Jangan dipaksa. Adneksa dan parametrium diperiksa, ada tidaknya massa atau tanda akut lainnya. Penatalaksanaan Pengeluaran jaringan pada abortus : setelah serviks terbuka (primer maupun dengan dilatasi), jaringan konsepsi dapat dikeluarkan secara manual, dilanjutkan dengan kuretase. a. Sondage, menentukan posisi dan ukuran uterus. b. Masukkan tang abortus sepanjang besar uterus, buka dan putar 90o untuk melepaskan jaringan, kemudian tutup dan keluarkan jaringan tersebut. c. Sisa abortus dikeluarkan dengan kuret tumpul, gunakan sendok terbesar yang bisa masuk. d. Pastikan sisa konsepsi telah keluar semua, dengan eksplorasi jari maupun kuret. http://www.geocities.com/

Abortus Iminens 1. Istirahat baring agar aliran darah keuterus bertambah dan rangsang mekanik berkurang 2. Berikan obat penenang, biasanya fenobarbital 3x300mg. 3. Berikan preparat hematinik misalnya sulfas ferosus 600 1000mg

4. Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C 5. Bersihkan vulva minimal 2x sehari dengan cairan antiseptik Abortus Insipiens 1. Bila perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin 2. Pada kehamilan <12 minggu yang biasanya disertai perdarahan tangani dengan pengosongan uterus menggunakan kuret vakum atau cunam abortus, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam. Suntikan ergometrin 0,5mg secara i.m. 3. Pada kehamilan >12 minggu berikan infus oksitosin 10IU dalam dekstrose 5% 500ml dimulai 8 tetes per menit dan naikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit. 4. Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual. Abortus Kompletus 1. Bila kondisi pasien baik berikan egometrin 3x1tablet selama 3 5 hari 2. Bila pasien anemia berikan hematinik seperti sulfas ferosus atau transfusi darah 3. Berikan antibiotik guna mencegah infeksi 4. Anjurkan pasien untuk diet tinggi protein, vitamin, dan mineral Abortus Inkompletus 1. Bila disertai syok karena perdarahan berikan infus cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat dan secepat mungkin transfusi darah. 2. Setelah syok diatasi lakukan kerokan kuret tajam lalu suntikan ergometrin 0,2mg secara i.m.

3. Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual. 4. Berikan antibiotik guna mencegah infeksi Missed Abortion 1. Bila kadar fibrinogen normal segera keluarkan jarinngan konsepsi dengan cunam ovum lelu dengan kuret tajam 2. Bila kadar fibrinogen rendah berikan fibrinogen kering atau segar sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan konsepsi 3. pada kehamilan <12 minggu lakukan pembukaan serviks dengan gagang laminaria selama 12 jam lalu lakukan dilatasi serviks dengan dilatator Hegar. Kemudian hasil konsepsi diambil dengan cunam ovum lalu dengan kkuret tajam 4. pada kehamilan >12 minggu berikan dietilstilbestron 3x5mg lalu infus oksitosin 10IU dalam dektrose 5% sebanyak 500ml mulai 20 tetes/menit dan naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus. Oksitosin dapat diberikan sampai 100IU dalam 8 jam. 5. Bila TFU sampai 2 jari bawah pusat keluarkan hasil konsepsi dengan menyuntik larutan garam 20% dalam cavum uteri melalui dinding perut. Abortus Septik 1. Penanganan infeksi Pilihan pertama : penisilin prokain 800.000IU i.m. tiap 12 jam ditambah kloramfenikol 1gr peroral selanjutnya 500mg peroral tiap 6 jam Pilihan kedua : ampisilin 1gr peroral selanjutnya 500mg tiap 4 jam ditambah metronidazol 500mg tiap 6 jam

 Pilihan

ketiga

ampisilin

dan

kloramfenikol,

penisilin

dan

metronidazol, ampisilin dan gentamisin, penisilin dan gentamisin. 2. Tingkatkan asupan cairan 3. Bila perdarahan banyak lakukan transfusi darah 4. Dalam 24 48 jam setelah perlindungan antibiotik atau lebih cepat lagi bila terjadi perdarahan sisa konsepsi harus dikeluarkan dari uterus (Arif Mansjoer, dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.) Komplikasi o Perdarahan (hemorrhage) o Perforasi: sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun. o Infeksi dan tetanus o Payah ginjal akut o Syok, pada abortus dapat disebabkan oleh: (a) perdarahan yang banyak disebut syok hemoragik; dan (b) infeksi berat atau sepsis disebut syok septik atau endoseptik Prognosis : dubia

KET
Definisi suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri, bila kemudian tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan dengan besarnya buah kehamilan akan terjadi rupture dan kehamilan yang terganggu

 Etiologi Penyebab kehamilan ektopik ada yang diketahui dan ada pula yang tidak, atau belum, diketahui. Ada beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik: Faktor uterus: (1) Tumor rahim yang menekan tuba (2) Uterus hipoplastis. Faktor tuba: (1) penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfmg (2) tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk (3) gangguan fungsi rambut getar (silia) tuba (4) operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna (5) endometriosis tuba (6) striktur tuba (7) divertikel tuba dan kelainan kongenital lainnya (8) perlekatan peritubal dan lekukan tuba (9) tumor lain menekan tuba (10) lumen kembar dan sempit Faktor ovum: (1) migrasi eksterna dari ovum (2) perlekatan membrana granulosa (3) rapid cell devision (4) migrasi internal ovum.

Klasifikasi

Menurut TITUS klasifikasi pembagian tempat-tempat terjadinya kehamilan ektopik adalah: (1) Kehamilan tuba interstisial (2%) isthmus (25%) ampula (55%) fimbrial (17%) (2) Kehamilan ovarial (0,5%) (3) Kehamilan abdominal (0,1%) primer sekunder (4) Kehamilan tubo-ovarial (5) Kehamilan intraligamenter (6) Kehamilan servikal (7) Kehamilan tanduk rahim rudimenter Patofisiologi Manifes DD Diagnosa Penatalaksanaan Komplikasi Prognosis

Mola hidatidosa
Definisi Etiologi Klasifikasi Patofisiologi Manifes DD

 Diagnosa Penatalaksanaan Komplikasi Prognosis

Plasenta previa
1. DEFINISI placenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau sekuruh pembukaan jalan lahir. Seharusnya terletak di bagian atas uterus posisi plasenta yang menutupi jalannya kelahiran. http://keseharian.com/ 2. KLASIFIKASI terdiri dari tiga macam: a. Complete Placenta Previa, seluruh plasenta menutup jalan kelahiran b. Marginal Placenta Previa, sebagian plasenta menutup jalan kelahiran c. Low-laying Placenta Previa, hanya bagian kecil plasenta menutup jalan kelahiran http://keseharian.com/

3. MANIFESTASI KLINIS Gambaran klinik :

 Perdarahan tanpa alasan Tanpa rasa nyeri Dapat terjadi ketika penderita tidur atau bekerja biasa Perdarahan pertama biasanya tidak banyak tidak fatal Bisa terjadi saat triwulan ketiga atau setelah 20 minggu Darah merah segar Sumber perdarahan dari sinus uterus yang terlepas karena terobek disebabkan oleh terlepasnya plecenta dari dinding uterus atau robekan sinus marginalis dari placenta 4. DIAGNOSA PP biasa ditemukan pada awal kehamilan. Beberapa mendapatkan tanda dengan bleeding terus menerus atau kadang-kadang, dan sebagian lagi, tanpa merasakan tanda-tanda apapun sampai saat melahirkan. Pada ultrasound trimester ke-2, sekitar 18 weeks, PP ditemukan pada 5-20% kehamilan. Pada kondisi ini, wanita dengan PP harus berhati-hati untuk menghindari bleeding dan mencatat adanya spotting, bleeding, dan cramping. Pada awal trimester ke-3, sekitar minggu ke-28, ultrasound dilakukan lagi. Sekitar 90-75% plasenta tercatat berpindah dan tidak menutupi jalannya kelahiran. Apabila diketahui PP tetap ada, maka barulah wanita hamil tersebut dinyatakan memiliki PP. Langkah yang harus dilakukan adalah: menghindari bleeding, biasanya dengan istirahat total di tempat tidur. Tujuan utama adalah mencapai minggu ke-36 ketika bayi sudah siap dikeluarkan. Hampir keseluruhan wanita dengan PP menjalani kelahiran dengan c-section. 1 dari 4 wanita dengan PP tercatat bisa melahirkan dengan normal yaitu apabila plasenta tidak menyentuh jalan lahir, tidak bleeding, dan seluruh kondisi ibu dan bayi dalam keadaan normal. http://keseharian.com/ Anamnesis : perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 minggu, tanpa nyeri, tanpa alas an terutama pada primagravida dan multigravida tua Pemeriksaan luar : bagian bawah janin belum masuk pintu panggul atas

Pemeriksaan inspekulo : untuk mengetahui perdarahan disebabkan dari ostium uteri externum atau dari kelainan sevik dan vagina Penentuan placent tidak langsung : radiografi, radioisotope, uktrasonografi, perabaan fornice, pemeriksaan melalui canalis servikalis

Pemeriksaan pada usia kehamilan mencapai 6 dan 8 minggu sangat penting untuk memperkirakan umur kehamilan dan tanggal perkiraan persalinan. Pemeriksaan fisik yang pertama kali dilakukan biasanya meliputi berat badan, tinggi badan dan tekanan darah. Kemudian dilakukan pemeriksaan leher, kelenjar tiroid, payudara, sedangkan perut, pemeriksaan bagian lengan belakang mata dan dilakukan dengan tungkai. bantuan Dengan bantuan stetoskop, dilakukan pemeriksaan terhadap jantung dan paru-paru;

oftalmoskop.
Juga dilakukan pemeriksaan panggul dan rektum guna mengetahui ukuran danposisi rahim dan kelaian pada panggul.

Dilakukan pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan darah untuk sifilis, hepatitis,

gonore, Rh.

infeksi

klamidia

dan

penyakit

menular

seksual

lainnya.

Pemeriksaan darah juga dilakukan untuk menentukan golongan darah dan antibodi

Rontgen dada hanya dilakukan jika diketahui wanita hamil tersebut menderita penyakit paru-paru atau jantung. Jika tidak mendesak, sebaiknya pemeriksaan rontgen dihindari, terutama pada 12 minggu pertama karena janin sangat sensitif terhadap efek radiasi. Jika mendesak, janin harus dilindungi dengan cara menutupi perut bagian bawah dengan bahan yang mengandung timah hitam sehingga rahim terlindungi.

Pemeriksaan penyaringan untuk diabetes harus segera dilakukan setelah kehamilan 12 Wanita Wanita yang yang pernah memiliki minggu melahirkan keluarga bayi yang yang sangat pada: besar diabetes.

- Wanita yang pernah mengalami keguguran yang penyebabnya tidak jelas menderita

Pada minggu ke 28, semua wanita hamil harus menjalani pemeriksaan penyaringan untuk diabetes.

Pada minggu ke 16-18, dilakukan pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein (suatu protein yang dihasilkan oleh janin) di dalam darah ibu. Jika kadarnya tinggi, kemungkinan janin yang dikandung menderita spina bifida atau terdapat lebih dari 1 janin. Jika kadarnya rendah, kemungkinan terdapat kelainan kromosom pada janin.

Dengan USG, kehamilan bisa diketahui mulai dari 4-5 minggu setelah ovulasi. USG juga pemeriksaan Mengetahui Mengikuti Menentukan Menentukan Merekam denyut Mengetahui sejumlah kelainan kelainan atau kematangan Mengetahui genetik tanggal laju jantung digunakan perkembangan perkiraan pertumbuhan atau kehamilan (misalnya pernafasan untuk: kehamilan persalinan janin janin ganda

plasenta
posisi

previa)
janin

- Memandu jarum pada pengambilan contoh cairan ketuban untuk keperluan paru-paru (amniosentesis). Pada kehamilan muda, sebelum menjalani pemeriksaan USG, sebaiknya ibu meminum banyak air karena kandung kemih yang penuh akan mendorong rahim keluar rongga panggul sehingga bisa diperoleh gambaran janin yang lebih jelas.

Pemeriksaan selanjutnya dilakukan setiap 4 minggu (1 kali/bulan) sampai usia kehamilan mencapai 32 minggu. Kemudian setiap 2 minggu sampai usia kehamilan mencapai 36 minggu dan sesudah 36 minggu, pemeriksaan dilakukan 1 kali/minggu. Pada setiap pemeriskaan, dilakukan pengukuran berat badan dan tekanan darah, serta ukuran dan bentuk rahim untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan janin. Air kemih diperiksa untuk mengetahui adanya gula dan protein. Adanya gula menunjukkan diabetes dan protein menunjukkan pre-eklamsi (tekanan darah tinggi, protein dalam air kemih dan penimbunan cairan selama kehamilan).

Jika ibu memiliki darah Rh-negatif, maka dilakukan pemeriksaan antibodi Rh. Jika darah ibu memiliki Rh-negatif dan darah ayah memiliki Rh-positif, maka janin bisa memiliki Rh-positif. Jika darah janin yang memiliki Rh-positif memasuki peredaran darah ibu yang memiliki Rh-negatif, maka tubuh ibu akan membentuk antibodi Rh yang bisa masuk ke aliran darah janin dan merusak sel darah merah sehingga terjadi jaundice (kuning), yang bisa menyebabkan kerusakan otak atau kematian janin.

Kenaikan berat badan pada saat hamil, pada wanita yang memiliki ukuran rata-rata biasanya pada berkisar antara janin 12,5-15 kg (sekitar dan 1-1,5 kg/bulan). ibu. Kenaikan berat badan yang melebihi 15-17,5 kg menyebabkan penumpukan lemak Berat badan yang tidak bertambah merupakan pertanda buruk (terutama jika kenaikan berat badan total kurang dari 5 kg) dan hal ini bisa menunjukkan adanya pertumbuhan janin yang lambat.

Kadang kenaikan berat badan disebabkan oleh penimbunan cairan akibat jeleknya aliran sebanyak darah tungkai pada 2-3 saat wanita hamil berdiri. kali/hari. Hal ini bisa diatasi dengan cara berbaring miring ke kiri selama 30-45 menit

Selama kehamilan, kebutuhan kalori harus ditambah sekitar 250 kalori agar tersedia zat gizi yang cukup untuk pertumbuhan janin. Wanita hamil sebaiknya mengkonsumsi makanan yang gizinya seimbang, termasuk buah-buahan dan sayur-sayuran. Hindari makanan yang terlalu asin atau makanan yang Seorang wanita mengandung hamil tidak boleh bahan minum obat pengawet. sembarangan.

Selama kehamilan, kebutuhan tubuh akan zat besi meningkat guna memenuhi kebutuhan ibu dan janin. Biasanya diberikan tambahan zat besi. Pemberian zat besi bisa menyebabkan gangguan lambung yang ringan dan sembelit.

Mual biskuit

dan Minum

muntah dan

bisa Makan

dikurangi

dengan

merubah kecil sebelum

pola

makan, tetapi

yaitu: sering lapar lunak.

makan

dalam Makanan

porsi

Untuk mengatasi morning sickness (mual di pagi hari) sebaiknya memakan 1-2 keping sebelum beranjak dari tempat tidur. Jika mual dan muntahnya sangat berat dan menetap sehingga terjadi dehidrasi, penurunan berat badan atau gangguan lainnya, maka biasanya wanita hamil harus menjalani perawatan di rumah sakit untuk semantara waktu dan mendapatkan cairan melalui infus.

Edema (pembengkakan) sering terjadi, terutama pada tungkai. Demikian juga halnya
dengan

varises

pada dengan

tungkai

dan

di

daerah tungkai

sekitar

lubang

vagina. tinggi.

Untuk mengurangi pembengkakan tungkai, bisa digunakan penyangga elastis atau berbaring posisi lebih

Wasir bisa diatasi dengan mengkonsumsi obat pelunak tinja atau berendam di air hangat. Pada saat hamil biasanya jumlah cairan yang keluar dari vagina bertambah, hal ini adalah normal. Trikomoniasis dan kandidiasis merupakan infeksi vagina yang sering ditemukan prematur selama dan kehamilan harus dan diobati mudah secara diobati. tuntas.

Vaginosis bakterialis (infeksi bakteri pada vagina) bisa menyebabkan kelahiran

Wanita hamil bisa tetap melakukan kegiatan sehari-harinya dan berolahraga. Hubungan seksual selama kehamilan tetap boleh dilakukan, kecuali jika terjadi perdarahan, Setiap tertentu wanita nyeri hamil atau sebaiknya dan kebocoran mengetahui tanda-tanda nyeri air awal ketuban. persalinan. punggung.

Tanda yang utama adalah kontraksi perut bagian bawah dengan selang waktu

Menjelang akhir kehamilan (setelah 36 minggu), dokter akan melakukan pemeriksaan panggul untuk mencoba memperkirakan saat persalinan.

Solusio plasenta (ablassio plasenta / accidental hemoragic/premature of

separation of the normaly implameted placenta)

1. KLASIFIKASI Trijatmo Rachimhadhi membagi solusio plasenta menurut derajat pelepasan plasenta : 2. Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seluruhnya. 3. Solusio plasenta partialis, plasenta terlepas sebagian. 4. Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.

Pritchard JA membagi solusio plasenta menurut bentuk perdarahan : 1. Solusio plasenta dengan perdarahan keluar 2. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, yang membentuk hematoma retroplacenter 3. Solusio plasenta yang perdarahannya masuk ke dalam kantong amnion .

Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu : 1. Ringan : perdarahan kurang 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih 150 mg%. 2. Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%. 3. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan. http://yayanakhyar.wordpress.com/ Derajat lepasnya plasenta: solution plasenta parsialis : bisa hanya sebagian saja olasenta terlepas dari tempat perlekatanya solution plasenta totalis (komplete): bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat perlekatanya kadang kadang plasenta ini turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam, disebut PROLAPSUS PLASENTA Menurut tingkat gejala klinik: Ringan Sedang Berat non toksik: biasanya ringan terjadi sewaktu partus toksik : lebih parah, terjadinya biasanya pada kehamilan trimester ketiga, dan disertai kelainan kelainan organik

Menurut penyebab:

http://www.w3.org/ 2. ETIOLOGI Idiopatik, tetapi ada faktor yang mempengaruhi : a. faktor vaskuler , yaitu : o toksemia gravidarum, glomerulonefritis kronika dan hipertensi esensial o desakan darah tinggi pembuluh darah mudah pecah hematoma retroplasenter dan sebagian plasenta lepas b. faktor trauma pengecilan yang tiba tiba dari uterus pada hiroamnion dan gemeli tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau pertolongan persalinan c. faktor parietas multi>primi para d. pengaruh lain seperti anemia, malnutrisi, tekanan uterus pada vena cava inferior dll e. trauma langsung seperti jatuh, kena tending dll http://www.w3.org/ 3. DIAGNOSIS a. anamnesis perasaan sakit yang tiba tiba di peryut, kadang kadang pasien bisa melokalisir tempat mana yang paling sakit, dimana plasenta terlepas. perdarahan pervaginam yang siatnya bisa hebat dan sekonyong konyong (non recurent) terdiri dari darah segar dan bekuan bekuan darah. pergerakana anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan shirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi) pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang kunang,ibu kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyakanya darah yang keluar kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan pucat, sianosis, keringat dingin, kelihatan darah keluar per vaginam b. inspeksi

c. -

palpasi fundus uteri temabah naik karena terbentuknya retroplasenter hematome, uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. uterus teraba tegang dan keras seperti papan disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun diluar his nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas bagian bagian janin susuah dikenali, karena perut (uterus) tegang

d. auskultasi sulit, karena uterus tegang. Bila DJJ terdengar biasanya diatas 140, keudian turun dibawah 100 dan ahirnya hilang bila plasenta yag terlepas lebih dai 1/3. e. pemeriksaan dalam servik bisa telah terbuka atau masih tertutup kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang baik sewaktu his maupun diluar his. kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun dan teraba pada pemeriksaan disebut prolapsus plasenta ini sering dikacaukan dengan plasenta previa f. pemeriksaan umum Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok nadi cepat, kecil dan filiformis urin: albumin +, [ada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan leukosit darah : Hb menurun (anemi) periksa golongan darah, kalu bisa cross match test. Karena pada solutio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah afibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (clot observation test) tiap 1 jam, test kualitatif fibrinogen (fibrindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg%) h. pemeriksan plasenta sesudah bayi dan plasesta lahir, kita periksa plasentanya, biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum di belakang plasenta (hematoma retroplasenter) http://www.w3.org/ g. pemeriksaan laboratorium

4. TERAPI Terapi konservatif Prinsipnya kita hanya menungu sampai perdarahan berhenti dan kemudian partus berlangsung spontan. Menurut cara ini, perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intrauterine bertambah lama bertambah tinggi sehingga menekan pemuluh darah arteri yang robek. Sambil menunggu atau mengawasi kita berikan: suntikan morfin subkutan stimulasi dengan kardiotonika seperti coramine, cardizole, dan pentaole transfusi darah.

Dahulu ada yang berpendapat hanya diberikan darah kalau sangat mendesak sebab bisa meninggikan tekanan darah, dan ini akan menambah hebat perdarahan. Sekarang harus diberikan darah secepatnya yang gunanya untuk mengatasi syok dan anemia, emncegah terjadinya nekrosis korteks renalis yang dapat berakibat anuria dan uremia, serta untuk menambah kadar fibrinogen, agar mekanisme pembekuan darah tidak terganggu. Partus biasanya akan berlangsung 6-12 jam sesudah terjadinya SP, karena kekejangan uterus. Kekejangan uterus terjadi karena perangsangan oleh hematomaretroplasenter atau karena terlepasnya plasenta sehingga hormone yang dihasilkan plasenta berkurang (terutama progesteron), atau karena adanya koagulum koagulum yang emninggikan hihstamin dalam sirkulasi ibu. Terapi aktif

Prinsip: kita mencoba melakukan tindakan dengan maksud agar anak segera dilahirkan dan perdarahan berhenti misalnya dengan operatif obsetrik. Langkan hangkah: a. amniotomi (pemecahan ketuban ) dan pemberian oksitosin kemudoian awasi erta pimpin partus spontan. Ada pebedaan pendapat yang terdiri atas 2 aliran: aliran setuju (pro), dengan alasan bahwa dengan pemecahan ketuban diharapkan persalinan akan berlangsung lebih cepat serta mengurangi tekanan intrauterine yang tinggi yang dapat menyebabkan komplikasi nekrosis korteks ginjal dan gangguan pembekuan darah. aliran kontra, dengan alasan bahwa dengan amniottomi akan terjdi perdarahan yang banyak dan terus menerus. Sedangkan kalau dibiarkan (tiodak dipecah) tekanan hematoma retrouterin dan tekanan intrauteron dapat menekan luka luka dan menghentikan perdarahan. b. accouchement force, yaitu pelebaran dan peregangan cervix diikuti dengan pemasangan cunam willet gausz auat fersi braxton hicks c. bila pembukaan sudah lengkapa atau hampir lengkap dan kepala sudah turun samapai H3-4, maka bila janin hidup, lakukan ekstraksi facum atau forceps, tetapi bila janan meningga lakukan embriotomi. d. sectiocaesaria, biasanya dilakukan pada keadaan: solutio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil SP dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak, tetapi pembukaan masih kecil Sp dengan panggul sempit atau letak lintang dapat dilakukan bila terjadi afibrinogenemia atau e. Histerektomi

hipofibrinogenemia dan kalau persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup. Selain itu juga pada couvlaire uterus dengan kontraksi uterus yang tidak baik f. Ligasi a. Hipogastrica bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi ingin dipertahankan. g. pada fibrinogenemia berikan darah segar beberapa kantung, lasma darah, dan fibrinogen 4-6 gram http://www.w3.org/

5. KOMPLIKASI a. langsung (immediate) perdarahan infeksi emboli dan syok obsetrik couvelair uterus kontraksi tak baik perdarahan postpartum a/hipo fibrinogenemia dengan perdarahan postpartum nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia kerusakan kerusakan organ seperti hati, hipofisis,dll

b. komplikasi tidak langsung

http://www.w3.org/ 6. PROGNOSIS a. terhadap ibu; mortalitas 5-10%. hal ini disebabkan adanya perdarahan sebelum dan sesudah partus, toksemia gravidum, kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan infeksi. b. terhadap anak mortalitas 70-80%. hal ini tergantung pada derajat pelepasan plasenta. bila yang terlepas > 1/3 maka kemungkinan kematian anak 100%. selain itu tergantung pula g]dengan prematuritas dan tindakan persalinan. c. terhadap kehamilan berikutnya biasanya telah menderita penyakit vaskuler dengan sp, maka pada hamil berikutnya sering terjadi sp yang lebih hebat dengan partus pre/immaturus http://www.w3.org/