RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA

Jl. Yos Sudarso 1, No.1, Kutai Timur,Kalimantan Timur

Telp. (0549) 24555 Fax. (0549) 24524
e-mail : prima@rspkt.com

FORM RUJUKAN EDUKASI BERKELANJUTAN

No : ..................................

Kepada Yth,
Mohon di tindaklanjuti,
Nama :
Alamat :
No. Handphone :
Selama dirawat di RS Pupuk kaltim Prima Sangatta telah mendapat edukasi :

1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................

Untuk promosi kesehatan berkelanjutan mohon untuk diberikan edukasi lanjutan :

1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................
Demikian rujukan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Sangatta ,.......................................
Petugas kesehatan Pasien/keluarga pasien

Keterangan :
Lembar 1 : untuk pasien
Lembar 2 : untuk arsip