RUMAH SAKIT UMUM “AMINAH”

Jl VETERAN No. 39 / Jl. TGP No. 1 Kota Blitar 66111 Jatim Indonesia
Telp. (0342) 816305 Fax. (0342) 816527
Email : rsuaminah.blitar39@gmail.com
Nomor : 03/UND/MR/RSUAB/III/2021 Blitar, 19 Maret 2021
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada
Yth…………………………………….
Di
Tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan hormat mengharapakan kehadiran teman – teman dalam acara rapat rutin
unit rekam medis yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Sabtu , 19 Maret 2021
Jam : 13.00 – selesai
Tempat : Ruang Rekam Medis Rsu. Aminah Blitar
Acara : Rapat Rutin Unit Rekam Medis
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatikan dan kehadiran teman –
teman, kami ucapkan terimaksih.02
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Kanit Rekam Medis

Erwin Novaningtyas, AMd. PK

 RUMAH SAKIT UMUM “AMINAH”
Jl VETERAN No. 39 / Jl. TGP No. 1 Kota Blitar 66111 Jatim Indonesia
Telp. (0342) 816305 Fax. (0342) 816527
Email : rsuaminah.blitar39@gmail.com

Blitar, 16 Desember 2021.

Kepada :
Yth. PT TASPEN (PERSERO)
Kantor Cabang Kediri
Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 28 Kediri
Di Kediri

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kronologis Tentang
Kejadian Kecelakaan Kerja

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Pangkat/golongan ruang : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………

Dengan ini melaporkan dengan hormat bahwa CPNS/PNS/PPPK :

Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Pangkat/golongan ruang : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Instansi : ………………………………………………………………………

Telah mengalami kecelakaan kerja karena menjalankan tugas kewajibannya.

Laporan ini didasarkan pada bukti-bukti / keterangan sebagai berikut :

Bahwa pada hari Rabu tanggal 02 Desember 2020 pukul 06:45 WIB dalam perjalanan dari tempat tinggal menuju
tempat tugas mengalami kecelakaan, menabrak motor yang ada di depannya yang sama-sama dari arah timur

Dengan ini kami mengusulkan agar kepada CPNS/PNS/PPPK yang mengalami kecelakaan kerja tersebut, dinyatakan
kecelakaan kerja dan diberikan :
Jaminan Kecelekaan Kerja berupa biaya perawatan kesehatan di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuannya.
Demikianlah lapoan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Pejabat Yang Melaporkan,

Kepala Dinas/Kepala Kantor/Kepala Unit Kerja

 RUMAH SAKIT UMUM “AMINAH”
Jl VETERAN No. 39 / Jl. TGP No. 1 Kota Blitar 66111 Jatim Indonesia
Telp. (0342) 816305 Fax. (0342) 816527
Email : rsuaminah.blitar39@gmail.com
…………………………………

NIP. …………………………..

*catatan : coret yang tidak perlu00