PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
RUMAH SAKIT MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR
Jln. Ketintang Baru Selatan I No. 1 Telp : (031) 82010000 www.rsmm.jatimprov.go.id
SURABAYA Kode Pos 60231

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. / SK / / 102.6/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr……………………..
NIP :
Pangkat/Gol. :
Pekerjaan : dokter RSMM Jawa Timur

Menyatakan bahwa TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara/Saudari* :

Nama Lengkap :
NIK :
TTL :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan*
Status :
Alamat :

Pada Tanggal ……………………tepatnya pada jam : ……….WIB, dikarenakan

……………………………………………………………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk dapat digunakan semestinya.

Surabaya,
Dokter IGD,

dr. .
NIP.

*coret yang sesuai