RSGR/IRJA – IRNA - OK – ICU /017

RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG

JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA
Telp. (031) 5939693, 5991593 Fax. (031) 5991592

PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
Dengan ini menyatakan untuk pulang atau KRS atas permintaan sendiri atas : saya sendiri /
istri / suami / anak / ayah / ibu / ( ) dengan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
No.RekamMedis :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit
Gotong Royong mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai
dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil, serta tanggung jawab saya dalam
mengambil keputusan ini
2. Apabila terjadi sesuatu hal yang berkaitan dengan keputusan yang telah saya ambil, maka
hal tersebut adalah tanggungjawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkut pautkan / menuntut Rumah Sakit Gotong Royong
3. Atas keputusan saya ini, Rumah Sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternative
pengobatan selanjutnya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk diketahui dan
digunakan sebagaimana perlunya.
Surabaya, ……………….

Saksi DPJP Pembuat Pernyataan

(…………………) (………………….) (……………………)

Nama Terang Nama Terang Nama Terang

Saksi

(…………………)
Nama Terang