RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG RSGR/IRNA/014

JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA

Telp. (031) 5939693, 5991593
Fax. (031) 5991592
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ....................................................
Hub.dgn pasien : .......................................
Dengan ini menyatakan bersedia untuk
dirawat oleh dokter....................................
spesialis.....................................................
di ruang kelas.............................................
demikian surat pernyataan ini saya buat
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.
LEMBAR INFORMASI
JADWAL KONSULTASI DOKTER
Hal – hal yang perlu dijelaskan tentang
jadwal konsultasi dokter.
Telah diinformasikan kepada pasien /
keluarga pasien, bahwa :
1. Jadwal konsultasi dokter, sewaktu dokter
melakukan kunjungan pasien
2. Dokter melakukan kunjungan pasien 1
kali sehari
3. .............................................................
.............................................................
.............................................................
LEMBAR INFORMASI
TENTANG PERKIRAAN BIAYA
MASUK RUMAH SAKIT
1. Telah diinformasikan kepada
pasien/keluarga pasien mengenai hal –
hal yang perlu dijelaskan tentang
perkiraan biaya untuk pasien rawat inap
adalah :
a. Biaya kamar rawat inap perhari
sesuai kelas
b. Biaya visite dokter perhari
c. Biaya obat dan alat kesehatan
lainnya
d. Biaya laboratorium
e. Biaya radiologi
f. Biaya administrasi dan lain – lain
2. Telah diinformasikan kepada
pasien/keluarga pasien mengenai hal –
hal yang perlu dijelaskan tentang
persiapan pasien pulang bahwa
a. Menyelesaikan administrasi
pembayaran rawat inap
Pagi : setelah dokter visite pkl
10.00-14.00
Sore : setelah dokter visite dan
petugas telah selesai
mengerjakan administrasi
H. libur : setelah dokter visite dan
petugas telah selesai
mengerjakan administrasi
LEMBAR INFORMASI
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi,
adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
LEMBAR INFORMASI
5. Memperoleh layanan efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang ditetapkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik
di dalam maupun di luar rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko, dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan
kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di rumah
sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
17. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberi informasi yang akurat dan
lengkap tentang keluhan sakit sekarang,
riwayat medis yang lalu medikasi/
pengobatan dan hal – hal lain yang
berkaitan dengan kesehatan pasien
2. Mengikuti rencana pengobatan yang
diadviskan oleh dokter termasuk instruksi
para perawat dan tenaga kesehatan yang
lain sesuai perintah dokter
3. Memperlakukan staf RS dan pasien lain
dengan bermartabat dan hormat serta tidak
melakukan tindakan yang akan
mengganggu operasional RS
4. Menghormati privasi orang lain dan
barang milik orang lain dan RS
5. Tidak membawa alcohol, obat –obatan
terlarang atau senjata tajam ke dalam RS
6. Menghormati bahwa RS adalah area bebas
rokok
7. Mematuhi jam kunjungan dari RS, antara
lain : Jam berkunjung pagi:10.00-12.00
sore:16.00-18.00
8. Meninggalkan barang berharga di rumah a. Membuang sampah pada tempat yang
(HP, perhiasan)dan hanya membawa disediakan
barang-barang penting selama tinggal di b. Tidak menggelar tikar/alas tidur
RS. RSGR tidak bertanggung jawab atas lainnya didepan kamar/sepanjang
kehilangan hal-hal tsb diatas selasar/koridor
9. Memastikan bahwa kewajiban finansial 8. Tidak diperkenankan memberikan hadiah
atas asuhan pasien dipenuhi sesuai dengan atau imbalan dalam bentuk apapun kepada
kebijakan RS petugas RS
10. Bertanggungjawab atas tindakannya
sendiri apabila menolak pengobatan atau
advis yang diberikan oleh dokter
PERATURAN TATA TERTIB
LAINNYA
1. Kamar dengan fasilitas jaga (kecuali kelas
I) hanya diperkenankan dijaga oleh 1(satu)
orang perempuan
2. Batas waktu penghitungan biaya sewa
kamar ditetapkan jam 12.00 WIB,
dihimbau agar pasien pulang/keluar dari
Rumah Sakit sebelum jam 12.00 agar tidak
dikenakan tambahan sewa kamar
3. Tidak diperkenankan membawa anak-anak
(dibawah 12 tahun) pada saat berkunjung
4. Tidak diperkenankan membawa peralatan
elektronik yang menggunakan fasilitas Surabaya,………………….
listrik RS
5. Tidak diperkenankan mencuci pakaian di Petugas Pasien/Keluarga
RS Pemberi Informasi Penerima Informasi
6. Tidak menempati tidur yang telah
disiapkan untuk pasien baru atau pasien
yang lain
7. Pengunjung /keluarga pasien dimohon ikut
membantu menjaga kerapian dan (…………………) (…………………)
kebersihan RS