PASIEN
OLEH :
DR. ORLANDO
HAK
1. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak
FORMULIR PENJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN mengganggu pasien lainnya.
2. Memperoleh keamanan dan keselamatannya dirinya selama perawatan di rumah sakit.
PASIEN DAN KELUARGA 3. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya bias
secara lisan ataupun tertulis lewat kotak saran.
4. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : kepercayaan yang dianutnya.
5. Menggugat dan atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan
Nama :………………………………… pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
6. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
Alamat :…………………………………
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
Nomor Telepon :………………………………… undangan.
AGAMA :…………………………………………..
NO TELP/NO HP :…………………………………../……………………………………
BATAM, TGL………
Nomor: ___________________________
Alamat : ..........................................................................................................................
NomorTelepon : ..............................................................................................................
Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *) .............................................................
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidak mengijinkan *)
Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama
....................................................................................................................
Dan kerabat yang bernama ............................................................................
serta orang lain yang bernama ................................................................... ….
yang akan menengok/menemui saya.
d. Lain-lain
Batam, .....................................................
Pasien/Keluarga / Wali