Pernyataan / Persetujuan Rawat Inap, Pemilihan Dokter, dan Cara Bayar UMUM / BPJS NON

PBI / JAMKESDA / BPJS JKK-TC / ASURANSI LAIN

Dengan ini setuju untuk di rawat inap dan menginap serta mengijinkan dokter maupun yang di
tunjuk untuk melakukan berbagai cara diagnostic dan pengobatan yang di anggap perlu dan penting, baik
dalam keadaan biasa apalagi dalam keadaan darurat dan usaha lain untuk penyelamatan pasien.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / tgl.Lahir :
Alamat :

Telp./HP :
Hubungan dengan pasien :

Telah membaca tata tertib di RSU Bina Kasih, mengerti dan bersedia mentaati setiap peraturan yang
berlaku serta menyatakn setuju untuk dirawat serta bersedia :

1. Untuk sewaktu-waktu di hubungi bila keadaan pasien kritis

2. Bila Pasien meninggal dunia, maka jenazah akan saya ambil sesuai dengan ketentuan yang di
tetapkan oleh RSU Bina Kasih, jenazah yang tidak di ambil dalam tempo 24 jam akan di urus
oleh pihak rumah sakit
3. Saya bersedia unutk mentaati / memenuhi segala peraturan yang berlaku di RSU Bina Kasih
dengan segala konsekuensinya
4. Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat ditambahkan bilamana di
perlukan RSU Bina Kasih
5. Untuk bertanggung jawab penuh atas seluruh biaya pasien.

Pernyataan Pemilihan Dokter

Dan dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pelayanan pasien
selama di rawat di Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut saya memilih dokter …………………………………………. sebagai
dokter penanggung jawab pelayanan.
3. Apabila pasien atau keluarga tidak memilih dokter penanggung jawab pelayanan pasien selama di
rawat di Rumah Skait, maka diserahkan sesuai kebijakan Rumah Sakit.

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN RAWAT INAP DI RSU BINA KASIH AMBARAWA

A. Hak Pasien (Pasal 32 UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit)

Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang di miliki manusia sebagai pasein

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter, dokter gigi dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, resiko dan kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
 13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana ; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

B. Kewajiban Pasien (pasal 28 Permenkes RI No. 69 Tahun 2014 tentang Kewajiban RS dan
Kewajiban Pasien)
1. Pasien berkewajiban mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Pasien berkewajiban mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit secara bertanggung
jawab.
3. Pasien berkewajiban mematuhi hak-hak pasien lain, pengunjung da hak tenaga kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit.
4. Pasien berkewajiban memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Pasien berkewajiban memberikan informasi mengenai kemampuan financial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya.
6. Pasien berkewajiban mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan
di rumah sakit dan di setujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjeladan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Pasien berkewajiban menerima segala konsekuensi atau keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan / atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya.
8. Pasien berkewajiban memberikan imbalan jasa atas pelayanan yagn diterima.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah membaca dan memahami hak dan kewajiban pasien
seperti tertera di atas. Saya akan mematuhi segalanya dengan penuh tanggung jawab.
GENERAL CONSENT DAN GENERAL CONSENT FOR TREATMENT

1. HAK PASIEN DAN KELUARGA

a. Saya mengerti dan memahami tentang HAK PASIEN DAN KELUARGA sesuai Undang-
undang Kesehatan No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
b. Saya telah mengetahui informasi tentang “Hak dan Tanggung jawab Pasien” di RSU Bina
Kasih Ambarawa melalui formulir yang di sediakan oleh petugas.

2. PELAYANAN KEROHANIAN
Saya memahami informasi tentang pelayanan kerohanian di Rumah Sakit sesuai
agama/kepercayaan pasien, dan cara bimbingan kerohanian sesuai fasilitas rumah sakit yang ada/
keinginan pasien/ keluarga. Nilai-nilai dan kepercayaan yang didinginkan
……………………………………………………………

3. KEBUTUHAN PRIVASI
a. Saya mengijinkan / tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga dan
handai taulan serta orang yang akan menengok / menemui saya. (sebutkan nama / profesi jika
ada permintaan khusus ) ………………………………..
b. Saya menginginkan / tidak menginginkan *) privasi. (*coret yang tidak perlu)
Sebutkan jika ada privasi khusus ……………………………………………………....

4. KEAMANAN
a. Saya menyetujui peraturan Rumah Sakit untuk melarang keluarga dan atau handai taulan
menjenguk di luar jam besuk.
b. Keluarga yang berkunjung di luar jam besuk WAJIB membawa kartu identitas pengunjung
yang telah di tetapkan Rumah Sakit demi keselamatan dan kesembuhan pasien.

5. PEMELIHARAAN FASILITAS RUMAH SAKIT

Saya mengerti dan memahami jika terjadi kerusakan atau kehilangan yang di sebabkan oleh
pasien maka menjadi tanggung jawab pasien termasuk fasilitas umum dan fasilitas/alat medis.

6. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

a. Saya menyadari bahwa tindakan kedokteran adalah beresiko, yang meliputi tindakan medis
berupa preventif, diagnostik, terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi terhadap pasien.
b. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengijinkan dokter dan professional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostic
dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
professional mereka sesuai dengan keadaan medis saya. Prosedur diagnostik dan perawatan
medis termasuk terapi tidak terbatas pada electrocardiograms, x-ray, tes darah terapi fisik,
dan pemberian obat dan / atau tindakan medis serta penyuntikan dan prosedur invasive
lainnya, produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang
memebutuhkan persetujuan khusus/tertulis).
c. Saya sadar bahwa pratik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui
bahwa tidak ada jaminan atau hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan
apapaun yang dilakukan kepada saya.
d. Saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan
perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap dan rawat jalan atau
Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang di butuhkan
untuk pengobatan dan tindakan yang di perlukan.

7. PELEPASAN INFORMASI
a. Memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan
hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit akan
menjamin kerahasiaannya.
b. Memberi wewenang Rumah Sakit untuk memberikan informasi tenaga rahasia kedokteran
saya bila di perlukan untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada
BPJS, asuransi kesehatan lainnya, Jamkesda, perusahaan dan atau lembaga pemerintah
lainnya.
c. Memberikan / tidak memberikan ( coret salah satu ) wewenang kepada Rumah Sakit untuk
memberikan informasi tentang data dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat
saya yaitu :
1) …………………………………………………………….
2) …………………………………………………………….
3) …………………………………………………………….
8. BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI
a. Saya telah memahami bahwa RS tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang –
barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang – barang berharga
yang saya miliki termasuk namu tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit,
handphone atau barang – barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat
menitipkan barang – barang tersebut kepada rumah sakit.
b. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu / menitipkan pada RS jika saya memliki
gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetic, atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk
di amankan.

9. HASIL PELAYANAN
a. Saya menyadari bahwa praktek kedokteran bukan lah ilmu pasti dan mengerti bahwa tidak
ada jaminan atas hasil pengobatan atau pengobatan yang akan diberikan. Saya akan
mengikuti pengobatan medis sesuai prognosis Dokter sesuai dengan standar kedokteran, dan
saya berharap semoga diberika yang terbaik oleh Tuhan YME.
b. Saya setuju untuk mengijinkan medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan lainnya dalam
pendidikan / pelatihan, kecuali diminta sebaliknya, untuk hadir selama perawatan pasien, atau
berpartisipasi dalam perawatan pasien sebagai bagian dari pendidikan mereka.
c. Saya mengerti dan menyadari bahwa dalam melakukan tindakan kedokteran dapat terjadi
adanya kejadian tak terduga yang bukan merupakan efek samping dari tindakan medis yang
dapat diduga sebelumnya. Saya mengerti bahwa hasil asuhan dan pengobatan termasuk
kejadian yang tidak diharapkan / tidak didugakan diberitahukan kepada saya dan keluarga
oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

10. TANGGUNG JAWAB PEMBAYARAN

Saya mengijinlan rumah sakit untuk menagih pembayaran saya (termasuk kepada Asuransi atau
penjamin lain) untuk seluruh pelayanan medis, teknis dan fasilitas, lebih lanjut saya mengijinkan
Rumah Sakit untuk memberikan informasi dari rekam medis yang di perlukan untuk kepentingan
pembayaran. Jika Asuransi atau penjamin tidak menanggung sebagian atau keseluruhan tagihan,
saya pribadi akan bertanggung jawab utnuk boaya yang tidak ditanggung. Saya mengerti bahwa
setiap pertanggungan kesehatan terhadap saya harus sesuai dengan polis Asuransi atau benefit
yang saya miliki. Jika saya tidak diasuransikan maka saya setuju untuk bertanggung jawab secara
penuh atas pembiayaan yang timbul dari pelayanan kesehatan yang saya terima.

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir tata tertib, persetujuan rawat inap, pemilihan dokter dan cara bayar, serta
formulir general consent dan general consent for treatment ini serta menandatangani tanpa
paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Ambarawa,..………….Jam………

( ) ( )
Nama & Tanda Tangan Petugas RI Nama & Tanda Tangan Pasien / Keluarga

Telah di Konfirmasi Ulang di Ruang Rawat Inap

( ) ( )
Nama & Yanda Tangan Petugas Ruangan Nama & Tanda Tangan Pasien / Keluarga