RM.02/TPP/23/REV.

03

No. Rekam Medis : …………..……………….

GENERAL CONSENT Nama : …………………..……… L/ P
Tgl Lahir/ Umur : …………………….…….

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

Pasien dan/ wali diminta untuk membaca, memahami, dan mengisi form berikut :

I. Persetujuan Untuk Perawatan dan Pengobatan

1. Hak dan Kewajiban sebagai pasien dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran
untuk mendapatkan perawatan di RS. Mitra Idaman, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya
sebagai pasien.
2. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan/penanganan medis, oleh karena itu saya
memberikan persetujuan untuk dirawat di RS. Mitra Idaman. Dengan ini saya memberikan kuasa kepada RS. Mitra
Idaman (dokter, perawat, dan profesi lain) yang berkaitan untuk memberikan asuhan/ pelayanan, pemeriksaan fisik,
melakukan prosedur diagnostic ( EKG, X-Ray, pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan
patologi) dan tindakan resiko rendah (suntik, obat- obatan). Saya juga mengijinkan Rumah Sakit untuk menggunakan,
menyimpan, dan membuang setiap jaringan, cairan, atau bahan pemeriksaan yang dikeluarkan dari tubuh saya selama
dirawat. Dan untuk tindakan lain yang tidak tercantum dalam persetujuan ini, saya diberikan kesempatan untuk
memberikan persetujuan atau penolakan dalam melakukan tindakan.
3. Saya menyadari bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti, dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan
atas hasil apapun terhadap perawatan, prosedur, atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.

II. Akses terhadap Informasi Kesehatan/ Pelepasan Informasi

1. Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam
perawatan.
2. Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan
serta orang orang yang akan menengok/menemui saya.
3. Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus (coret salah satu). Bila ada permintan privasi khusus, sebutkan
…………………………………………………………………………………………
4. Saya mengerti bahwa RS akan memelihara catatan yang berisi informasi medis, pribadi, dan lainnya sehubungan dengan
diagnosis, perawatan, dan pengobatan saya dalam bentuk elektronik, kertas, dan bentuk lainnya. Saya memberi
wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan
untuk memproses klaim asuransi/ BPJS/ Perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
5. Saya mengijinkan dokter dan professional kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan saya untuk membuka informasi
tentang diagnosis dan pengobatan saya untuk kepentingan koordinasi dan kelangsungan perawatan medis saya.
6. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
saya kepada anggota keluarga saya diantaranya :
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III. Persetujuan dan Pemberian Ijin Khusus

Saya mengerti bahwa saya akan memiliki kesempatan lebih lanjut untuk memberikan persetujuan pengobatan dan tindakan
dan atau pemberian ijin khusus. Saya juga memiliki hak untuk membatalkan persetujuan dan atau pemberian ijin tersebut.

IV. Melepaskan dari Kewajiban Terhadap Barang Berharga

Saya memahami bahwa Rumah Sakit sudah menyarankan saya untuk tidak membawa barang- barang berharga ke Rumah
Sakit dan secara pribadi saya bertanggung jawab penuh terhadap barang berharga milik saya termasuk pada uang,
perhiasan, cek, kartu kredit, handphone, dan lain-lain. Saya mengerti bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab terhadap
barang berharga milik saya yang berada dibawah pengawasan saya. Namun apabila saya membutuhkan, saya dapat
menitipkan barang-barang saya kepada Rumah Sakit. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu kepada Rumah
Sakit jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, kontak lens, prostethics, atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk
diamankan.

V. Tanggung Jawab Untuk Pembayaran

BPJS PBI (APBN/APBD)

MANDIRI
PEKERJA PENERIMA UPAH (PNS/SWASTA/PEGAWAI….
COB dengan ……………………..

UMUM (BAYAR SENDIRI) Kelas Rawat (………………………………)

ASURANSI SWASTA Kelas Rawat (………………………………)
 RM.02/TPP/23/REV.03
KARYAWAN/JAMKESLING Kelas Rawat (………………………………)

Khusus untuk pasien dengan penjamin BPJS/BPJS COB Asuransi:

1. PMK NO 3 Tahun 2023 Tentang Pelayanan Kesehatan dalam penyelenggaraan Program JKN, Yaitu:
Pasal 48 ayat 3:
 Hak rawat kelas 2 naik ke kelas 1, Selisih tarif INA-CBG pada kelas rawat inap Kelas 1 dengan tarif INA-
CBG pada kelas rawat inap kelas 2.
 Hak rawat kelas 1 naik ke kelas di atas kelas 1, Selisih tarif INA-CBG kelas 1 dengan tarif kelas di atas
kelas 1 yaitu paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima persen) dari tarif INACBG kelas 1.
 Hak rawat kelas 2 naik ke kelas di atas kelas 1, Selisih tarif INA-CBG antara kelas 1 dengan kelas 2
ditambah paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima persen) dari tarif INACBG kelas 1.
 Hak rawat kelas 3 tidak dapat naik kelas perawatan
2. Perpres 82 Tahun 2018
Pasal 52 ayat 1: Pelayanan kesehatan tidak dijamin meliputi:
Pelayanan kesehatan atas permintaan sendiri dan pelayanan kesehatan lain yang tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mengacu pada PMK no 3 Tahun 2023 dan Perpres no 82 tahun 2018, maka saya/pasien menyetujui dan mengetahui
bahwa jika pasien menolak dirujuk atau menghendaki pelayanan dikarenakan permintaan sendiri bukan sesuai advice
dokter, termasuk menolak keluar rumah sakit saat sudah diperbolehkan pulang, maka saya/pasien menyanggupi untuk
membayar sendiri/diluar tanggungan BPJS.

HAK KELAS : KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

KELAS RAWAT : KELAS VVIP KELAS VIP KELAS 1
KELAS 2 KELAS 3

Pengambilan kelas perawatan tersebut atas dasar:

Sesuai Hak Kelas Perawatan
Atas Permintaan Sendiri
Bersedia menunggu di ruang intermediate room sampai ruangan yang sesuai hak kelas kosong (peserta
mempunyai hak naik kelas 1 tingkat diatas hak kelas atau 1 tingkat dibawah hak kelas maksimal 3 hari)
Dan saya / pasien mematuhi kebijakan RS untuk tidak berubah jenis perjanjian yang telah saya/pasien
pilih diatas, selama/ditengah pelayanan yang sedang berlangsung.
Saya / pasien mengijinkan rumah sakit untuk menagih pembayaran saya/pasien (termasuk kepada pihak
asuransi atau penjamin lain) untuk seluruh pelayanan medis, teknis dan fasilitas bahan habis pakai yang
diberikan terhadap saya/pasien.
Jika asuransi atau penjamin tidak menanggung sebagaian atau selurah tagihan, maka rumah sakit berhak
menagihkan sejumlah tagihan tersebut kepada saya pribadi dan keluarga akan bertanggung jawab untuk
membayar biaya yang tidak ditanggung / membayar selisih.
Saya/pasien mengerti bahwa setiap pertanggungan kesehatan terhadap saya harus sesuai dengan polis
asuransi / benefit yang saya/pasein miliki.
Jika Saya/pasien tidak memiliki asuransi, saya bersedia untuk bertanggung jawab secara penuh
untuk ,mebayar biaya yang timbul atas pelayanan kesehatan yang saya / pasien terima.

INFORMASI RAWAT INAP

1. Saya/pasien telah menerima informasi tentang hak dan tanggung jawab saya/pasien sebagai pasien serta tata
tertib yang berlaku di RS Mitra Idaman dan saya bersedia mematuhinya.
2. Anggota keluarga saya/pasien yang menunggu bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus /
membawa kartu khusus penunggu yang diberikan oleh pihak rumah sakit Mitra Idaman
3. Saya/pasien telah menerima informasi tentang tata cara mengajukan dan mengtasi keluhan terkait pelayanan
terhadap saya / pasien.
4. Saya/ Pasien telah menerima informasi hak dan kewajiban saya /pasien melalui leaflet dan banner yang
disediakan oleh Rumah Sakit Mitra Idaman
Note:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Banjar, ………………………
Petugas Admisi
Pasien / Keluarga

( ………………………….. )
( ………………………….. )
RM.02/TPP/23/REV.03