No Formulir: 001/00/MIKA/CBCM-PRM/FRM

Tangga Berlaku: 13 Februari 2024

PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP

(GENERAL CONSENT FOR TREATMENT)
*) Beri tanda centang (√), sesuai dengan pilihan
**) Pasien wajib menandatangani, kecuali ada hambatan secara fisik, mental atau hukum

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan*
Alamat Domisili : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
No. Telepon / HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
No. Bukti Diri / KTP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya selaku,

 Diri Sendiri  Suami  Istri  Anak  Ayah  Ibu  Saudara kandung  Lainnya …………………*
bertindak secara sah untuk mewakili dan bertanggung jawab atas:

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan*
No. Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan telah memilih Mitra Keluarga untuk perawatan dan pengobatan pasien. Saya sadar bahwa praktek
kedokteran bukanlah ilmu pasti dan mengakui bahwa tidak ada jaminan atau janji yang dibuat untuk hasil
pengobatan pasien.

PERSETUJUAN MEDIS
1. Pasien menyetujui dalam perawatan dokter dan tenaga kesehatan akan menggali informasi melalui wawancara
(anamnesis), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa laboratorium dari spesimen darah / urin /
feces /cairan dan jaringan tubuh lainnya, dan pemeriksaan radiologi diagnostik / USG / CT Scan / MRI, serta
melakukan tata laksana dalam perawatan, mulai dari pemberian diet, obat-obatan, injeksi, infus, pemasangan
NGT, kateter urin dan prosedur medis lainnya bila diperlukan.
2. Persetujuan ini tidak termasuk untuk tindakan transfusi darah, anestesi, bedah dan tindakan berisiko tinggi
lainnya, karena persetujuannya akan disampaikan pada formulir persetujuan atas tindakan-tindakan tersebut,
setelah mendapat penjelasan.
3. Kebutuhan obat dan alkes disediakan di Farmasi Mitra Keluarga, pasien / keluarga / penanggung jawab tidak
boleh membawa obat dari luar Mitra Keluarga.
4. Apabila pasien / penanggung jawab memutuskan untuk menghentikan perawatan medis atas pasien, saya
memahami dan menyadari bahwa Mitra Keluarga tidak bertanggung jawab atas segala resikonya, termasuk hasil
yang dapat merugikan pasien.

KETENTUAN DALAM PERAWATAN

1. Pasien yang dirawat di Rumah Sakit hanya memakai obat-obatan / alat kesehatan / pemeriksaan-pemeriksaan
penunjang yang disediakan oleh Rumah Sakit. Bila pasien memerlukan rujukan, maka hal tersebut akan diatur
oleh pihak Rumah Sakit.
2. Staf medis dan paramedis Rumah Sakit akan melakukan tindakan pertolongan medis pada keadaan kegawatan
untuk menolong jiwa pasien tanpa menunggu persetujuan tindakan dari keluarga, kecuali jika ada permintaan
khusus sebelumnya dengan pengisian Formulir Penolakan Resusistasi (DNR).

Hal. 1 – 5
 No Formulir: 001/00/MIKA/CBCM-PRM/FRM
Tangga Berlaku: 13 Februari 2024

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI DAN PRIVASI

1. Pasien telah memahami bahwa informasi yang ada atas pasien termasuk diagnosis, hasil-hasil tes diagnostik
laboratorium, radiologi, dan pemeriksaan lain serta hasil pengobatan adalah rahasia medis pasien yang dijaga
kerahasiaannya oleh Mitra Keluarga.
2. Pasien telah setuju untuk memberikan kewenangan kepada Mitra Keluarga membuka rahasia medis pasien hanya
untuk :
a) Penjamin biaya ( asuransi, perusahaan, dan / atau pihak penjamin biaya lainnya).
b) Fasilitas kesehatan rujukan.
c) Bukti hukum yang diminta oleh kepolisian atau badan peradilan.
d) Keluarga yang ditunjuk
Nama :
Hubungan keluarga :
No. Telepon / HP :
3. Apabila pasien memerlukan hal-hal yang menyangkut privasinya, pasien / penanggung jawab akan
menyampaikan dalam surat tertulis kepada pihak rumah sakit.
4. Saya mengerti bahwa pasien berhak mengajukan untuk membatasi keluarga atau tamu yang akan berkunjung.

KEAMANAN BARANG PRIBADI MILIK PASIEN

1. Disarankan untuk tidak membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap. Kehilangan barang milik pribadi
(uang, perhiasan, HP / telepon genggam, tas, dan lain-lain) tidak menjadi tanggung jawab rumah sakit.
2. Apabila diperlukan dan tidak ada anggota keluarga, pasien dapat menitipkan barang milik pribadi (misalnya gigi
palsu, kacamata, prostetik, dan lainnya) kepada rumah sakit dengan mengisi Formulir Penitipan & Pengembalian
Barang Milik Pasien.

PENGAMBILAN GAMBAR DAN VIDEO

Pengambilan gambar dan video di seluruh area rumah sakit dilarang untuk dilakukan, kecuali dengan persetujuan
manajemen serta pihak dan/atau orang lain yang terkait.

KETENTUAN PINDAH KELAS

1. Apabila pasien pindah kelas atas permintaan sendiri, maka seluruh tarif / biaya akan mengikuti tarif / biaya
tertinggi. Untuk biaya operasi akan mengacu pada kelas yang paling tinggi yang ditempati oleh pasien walaupun
operasi sudah dilaksanakan.
2. Rumah Sakit berhak memindahkan pasien sesuai dengan kebutuhan pengaturan kamar (berdasarkan usia, jenis
kelamin) dengan tetap mengusahakan agar kelas kamar sesuai dengan hak pasien.
3. Apabila pasien ditempatkan di ruang transit karena kapasitas Rumah Sakit penuh, maka setelah tersedia kamar
yang sesuai, pasien harus bersedia dipindahkan.

KETENTUAN PENUNGGU PASIEN DAN JAM KUNJUNGAN

1. Pasien anak dan lanjut usia yang tidak / belum dapat mandiri wajib didampingi oleh penunggu pasien.
2. Penunggu pasien wajib mengenakan identitas yang diberikan oleh rumah sakit dan wajib menaati peraturan dan
tata tertib yang berlaku.
3. Penunggu dan pengunjung pasien wajib menjalankan protokol kesehatan sesuai dengan aturan yang berlaku di
rumah sakit.
4. Pasien yang dirawat di ruang khusus (IMC / ICU / ICCU / PERINA / NICU / PICU) tidak dapat ditunggu di dalam
ruangan, namun harus dapat dihubungi setiap saat.
5. Keluarga atau kerabat yang hendak berkunjung wajib menaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di rumah
sakit, termasuk mematuhi jam kunjungan yang ditetapkan di rumah sakit.

KEPULANGAN PASIEN
1. Pasien pulang harus dengan ijin dari dokter yang merawat. Di luar ketentuan tersebut, kepulangan pasien
dinyatakan pulang paksa dan pasien / penanggung jawab harus menandatangani Pernyataan Pulang Atas
Permintaan Sendiri (APS).
2. Pasien diijinkan pulang setelah pasien / penanggung jawab menyelesaikan administrasi rawat inap dan
melunasi pembiayaan perawatan rumah sakit.

Hal. 2 – 5
 No Formulir: 001/00/MIKA/CBCM-PRM/FRM
Tangga Berlaku: 13 Februari 2024

PEMBIAYAAN
1. Tarif yang berlaku di RS terdiri dari kamar perawatan biaya kamar tindakan/operasi, biaya obat-obatan di ruang
tindakan, jasa tindakan dokter dan jasa tindakan paramedis
2. Biaya yang dijelaskan oleh petugas adalah biaya perkiraan. Biaya yang harus dibayarkan adalah biaya yang
tercetak di lembar rincian biaya final yang diberikan di akhir masa perawatan.
3. Perincian biaya sementara selama masa perawatan akan diberikan secara berkala. Pasien / keluarga dapat
meminta perincian biaya perawatan sementara jika dibutuhkan kepada Administrasi Rawat Inap.
4. Tindakan / operasi 'CITO' atau 'SEGERA' dapat dilakukan dengan atau tanpa deposit, dan pelunasan biaya
tindakan / operasi harus disusulkan dalam waktu 1 (satu) x 24 jam.
5. Pada Tindakan / operasi terencana, pasien atau penanggung jawab diharapkan membayar minimal 80 % biaya
tindakan / operasi sesuai dengan rincian sementara biaya operasi (PBO), sebelum tindakan medis / operasi
dilakukan.
6. Pada pasien asuransi, apabila jaminan tidak atau belum diberikan, maka tindakan / operasi dapat dilakukan
dengan persetujuan pasien atau penanggung jawab dan membayarkan deposit sesuai poin ke-5 terlebih
dahulu sementara proses penjaminan tetap berjalan.
7. Setiap tindakan pemeriksaan penunjang dan obat-obatan dengan nominal >Rp.1.000.000,- akan diminta
persetujuan tertulis dari pasien dan atau penanggung jawab (Formulir Persetujuan Biaya Tindakan Medis /
PBTM).
8. Pasien dikenakan Biaya administrasi sebesar ………% dari total biaya keseluruhan.
9. Rumah sakit tidak menerima pembayaran dengan Cek / Bilyet Giro.
10. Pasien yang masuk dan keluar perawatan pada hari dan tanggal yang sama diperhitungkan satu hari masa
perawatan.
11. Waktu keluar Rumah Sakit (Check Out) paling lambat pukul 14.00 WIB. Jika melewati batas waktu tersebut,
pasien menambah biaya 1 (satu) hari perawatan.

PEMBIAYAAN PASIEN UMUM

1. Pasien bersedia membayar deposit pada saat masuk rawat sebesar ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit dan
paling lambat dilunasi dalam waktu 1 x 24 jam.
2. Pasien bersedia tidak merubah jaminan sampai selesai masa perawatan di Rumah Sakit Mitra Keluarga.
3. Apabila selama perawatan besarnya biaya perawatan sementara melebihi deposit, maka Petugas Administrasi
Rawat Inap akan meminta penambahan deposit. Bila tunggakan bertambah besar, pihak Rumah Sakit berhak
melakukan tindakan :
a) Obat yang diresepkan dibeli tunai di bagian Farmasi Rumah Sakit Keluarga
b) Pemeriksaan penunjang seperti Laboratorium, Radiologi, EEG, Echocardiografi, dan lain-lain dibayar
secara tunai
c) Pasien yang bersangkutan akan dipindahkan ke kelas yang lebih rendah.
d) Jika setelah 3 x 24 jam pasien belum dapat memenuhi permintaan tambahan deposit, pasien dipersilahkan
untuk melanjutkan perawatan di rumah sakit lain dengan menyelesaikan kewajiban administrasinya
terlebih dahulu.
4. Untuk pasien yang memerlukan perawatan di ruang khusus (IMC / ICU / ICCU / PERINA / NICU / PICU), agar
maklum bahwa perawatan, tindakan, dan pengobatan di ruang tersebut memerlukan biaya besar.
5. Pengembalian dana (tunai, debit, atau kartu kredit) tidak dilakukan secara tunai di rumah sakit, tetapi akan
ditransfer ke rekening pasien atau penanggung jawab dalam waktu 2 (dua) hari kerja setelah persyaratan
dokumen dipenuhi.

PEMBIAYAAN PASIEN JAMINAN (ASURANSI / PERUSAHAAN)

1. Pasien akan diperlakukan sebagai pasien jaminan jika surat penjaminan telah terbit. Tanpa surat jaminan /
eligibilitas peserta asuransi, pasien akan diperlakukan sebagai pasien umum dan diwajibkan membayar deposit
sesuai ketentuan pembiayaan pasien umum. Apabila surat jaminan telah terbit, maka pengembalian uang
deposit akan dilakukan dalam 2 (dua) hari kerja. Invoice dan lampiran tagihan yang ditagihkan kepada Pihak
Penjamin, hanya diberikan kepada Pihak Penjamin.
2. Pasien setuju memberikan kuasa kepada pihak Penjamin (Asuransi / Perusahaan) untuk berkoordinasi dengan
pihak Mitra Keluarga, termasuk namun tidak terbatas dalam hal pemberian Informasi Medis saat perawatan,
termasuk pemberian data medis terdahulu.
3. Pasien setuju untuk membayar selisih / seluruh biaya pelayanan yang dinyatakan tidak ditanggung oleh Pihak
Penjamin (Asuransi / Perusahaan), dengan sebab apapun.
4. Lama penyelesaian administrasi pulang pasien dengan jaminan perusahaan atau asuransi tergantung proses
penjaminan dari perusahaan atau asuransi yang bersangkutan.

Hal. 3 – 5
 No Formulir: 001/00/MIKA/CBCM-PRM/FRM
Tangga Berlaku: 13 Februari 2024

PELAYANAN LEGALISIR KUITANSI

1. Kuitansi asli dan data pendukung hanya dikeluarkan 1 (satu) buah.
2. Permintaan legalisir kuitansi rawat jalan dan rawat inap harus disertai dengan surat permintaan bermaterai dari
pihak pasien. Form permintaan akan diberikan oleh petugas administrasi.
3. Lama proses legalisir kuitansi adalah 3 (tiga) hari kerja setelah dokumen lengkap.
4. Maksimal legalisir yang dapat diajukan adalah 3 (tiga) buah, dengan biaya sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Pengajuan legalisir paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah pasien pulang untuk pasien umum dan 3
(tiga) hari kalender setelah pasien pulang untuk pasien asuransi / perusahaan. Lewat dari waktu tersebut
permintaan legalisir tidak dapat dilayani.

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Berdasarkan UU No. 17 tahun 2023 tentang Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban Pasien.
Mitra Keluarga telah memberikan informasi kepada pasien / keluarga / wali pasien mengenai :

HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu Pasien
lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan / atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung jawab;
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
Rumah Sakit;
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap, dan akurat sesuai dengan kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh
Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan
oleh Tenaga Kesehatan dan / atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Hal. 4 – 5
 No Formulir: 001/00/MIKA/CBCM-PRM/FRM
Tangga Berlaku: 13 Februari 2024

PERNYATAAN PERSETUJUAN DAN TANDA TANGAN

Saya menyatakan tanpa paksaan dari pihak manapun, bahwa saya telah mendapatkan informasi tentang peraturan
rumah sakit, membaca dan memahami, serta menyetujui Persetujuan Umum Rawat Inap (General Consent for
Treatment).

Ruang Perawatan Pasien :

Jaminan Rawat Inap
 Pasien Umum
 Asuransi : No. Kartu :
 Perusahaan : No. Karyawan :
 BPJS Kesehatan : No. Kartu :

DPJP (Dokter yang merawat) :

Tanggal : Jam :

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Pasien/Penanggung Jawab** Saksi Pasien (Keluarga/Lainnya) Pemberi Informasi/Petugas Rumah Sakit

( ) ( ) ( )

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Hal. 5 – 5