PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT MEDIKA DRAMAGA
DENGAN
………………………………………………………….
BHAKTI PRATAMA MEDICARE/ DR DWI PUTRA HALIIM

Nomor :……../PKS/DIR-RSMD/…../20……
Nomor :……………………………………….

Pada hari ini ………, tanggal ………., bulan ……., tahun dua ribu dua puluh …..(….-……-
20…), bertempat di Kota Bogor, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. R. Gioseffi Purnawarman, Sp.OG. MHKes
Dalam hal ini mewakili RS Medika Dramaga
Alamat : Jl. Raya Dramaga KM 7,3 Kel. Margajaya, Kec. Bogor Barat, Kota
Bogor - Jawa Barat 16116
No. Telepon : 0251 – 8308900
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama HARYONO WIBOWO, AMd. Kep
: ……………………………………………………………………..…………
Dalam hal ini mewakili ……………………… ………….……………...
BHAKTI PRATAMA MEDICARE/ DR DWI PUTRA HALIIM

Alamat CICADAS RT 01/1 NO 20 KECAMATAN CIAMPEA

: …………………………………………………………….…….……………
KABUPATEN BOGOR
………………………………………………………………..………………
No. Telepon 082164788828
: ……………………………………………………………..………………..
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, telah saling sepakat dan mufakat untuk
mengadakan kerja sama Pelayanan Kesehatan Rujukan yang selanjutnya disebut “Perjanjian”
dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan rujukan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
kepada pasien PIHAK KEDUA;
2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak
langsung di fasilitas kesehatan;

Paraf Pihak 1 Paraf Pihak 2

Perjanjian Kerjasama Rujukan Antara Rumah Sakit Medika Dramaga dengan
……………. ………………………………………………………...
BHAKTI PRATAMA MEDICARE/ DR DWI PUTRA HALIIM
 4. Surat Rujukan adalah surat pengantar pengiriman Pasien untuk mendapatkan pelayanan
rujukan kesehatan.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

a. Rujukan pelayanan kesehatan :

1. Pelayanan Rawat Jalan;
2. Pelayanan Rawat Inap;
3. Pelayanan Kesehatan Dokter Spesialis;
4. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Dan PONEK 24 Jam;
5. Pelayanan Bedah;
6. Perawatan Isolasi;
7. Pelayanan Intensif (HCU/ ICU);
8. Pelayanan Hemodialisa;
9. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinis;
10. Pemeriksaan Radiologi;
11. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah;
12. Pelayanan ambulance.
13. Pelayanan Home Care ;

Pasal 3
SURAT RUJUKAN

1. Demi menjamin ketertiban dan kelancaran dalam pemberian pelayanan yang diberikan
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, sebagai berikut :
a. PIHAK KEDUA setuju untuk mengikuti segala ketentuan yang berlaku di PIHAK
PERTAMA;
b. PIHAK KEDUA memberikan informasi melalui telepon SPGDT RS Medika Dramaga
Bogor dengan Nomor: 0811 1116 807 kepada PIHAK PERTAMA tentang kondisi
pasien termasuk di dalamnya identitas pasien, kesadaran pasien, tekanan darah,
respirasi suhu, saturasi O2, tindakan yang telah diberikan, alasan rujukan dan fasilitas
apa yang dibutuhkan;
c. PIHAK KEDUA akan merujuk pasien setelah mendapatkan persetujuan PIHAK
PERTAMA dengan membawa surat rujukan dan lembar observasi pasien selama
perjalanan di ambulance dari PIHAK PERTAMA;

Paraf Pihak 1 Paraf Pihak 2

Perjanjian Kerjasama Rujukan Antara Rumah Sakit Medika Dramaga dengan
……………. ………………………………………………………...
BHAKTI PRATAMA MEDICARE/ DR DWI PUTRA HALIIM
 d. Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA diantar oleh ambulance kecuali permintaan
pasien tidak memakai ambulance dengan melampirkan surat pernyataan tertulis dan
didampingi oleh petugas kesehatan dari PIHAK PERTAMA;
e. Setelah pasien tiba di PIHAK PERTAMA harus dilakukan serah terima antara petugas
kesehatan dari PIHAK KEDUA dengan perawat/dokter yang berdinas di IGD RS
Medika Dramaga;
f. Setelah pasien di lakukan serah terima dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA,
selanjutnya PIHAK KEDUA menyerahkan sepenuhnya penanganan pasien kepada
PIHAK PERTAMA sesuai dengan aturan yang berlaku di PIHAK PERTAMA;
g. PIHAK PERTAMA melakukan Program Rujuk Balik kepada PIHAK KEDUA pasien
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Sembuh
2. Penyakit Kronis yang stabil
3. Sudah 3 bulan diberikan pelayanan di rumah sakit

Pasal 4
KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK

(1) Kewajiban PARA PIHAK :

A. PIHAK PERTAMA:
1. Memberikan pelayanan kesehatan dan penunjang kepada pasien yang dirujuk oleh
PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat rujukan dari PIHAK KEDUA berdasarkan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban merespon setiap rujukan PIHAK KEDUA yang masuk
ke SPGDT RS Medika Dramaga di Nomor 0811 1116 807;
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA pasien
apabila:
a. Tempat perawatan pasien dalam kondisi penuh/tidak tersedia;
b. Fasilitas yang dibutuhkan oleh pasien dari PIHAK KEDUA tidak tersedia di
PIHAK PERTAMA.
4. Melakukan validasi rujukan dari PIHAK KEDUA;
5. Membayar fee rujukan PIHAK KEDUA setelah data-data pengajuan PIHAK KEDUA
divalidasi oleh PIHAK PERTAMA, pembayaran fee paling lama tanggal 30 setiap
bulannya.
6. Melakukan Rujuk Balik pasien-pasien dengan penyakit kronis yang telah stabil ke
PIHAK KEDUA dilengkapi dengan Formulir Rujuk Balik;

Paraf Pihak 1 Paraf Pihak 2

Perjanjian Kerjasama Rujukan Antara Rumah Sakit Medika Dramaga dengan
……………. ………………………………………………………...
BHAKTI PRATAMA MEDICARE/ DR DWI PUTRA HALIIM
 B. PIHAK KEDUA :
1. Memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA bahwa ada pasien dari PIHAK KEDUA
yang akan dirujuk melalui telepon SPGDT Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS Medika
Dramaga dengan Nomor 0811 1116 807;
2. Memberikan informasi tentang data rekam medis Pasien yang dirujuk dari PIHAK
KEDUA;
3. Melengkapi Surat Rujukan pasien PIHAK KEDUA dengan identitas pasien, kesadaran
pasien, tekanan darah, respirasi suhu, saturasi O2, tindakan yang telah diberikan,
alasan rujukan dan fasilitas apa yang dibutuhkan disertai Identitas Faskes dan Cap
Faskes;
4. Memastikan setiap pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan PIHAK
KEDUA dan memastikan pasien membawa Surat Rujukan yang sudah lengkap;
5. Melakukan pengajuan fee rujukan perbulannya setiap tanggal 1 – 10 setiap bulannya
dengan mengirim rekapan salinan berkas rujukan pasien PIHAK KEDUA.
6. Melakukan edukasi berkelanjutan bagi pasien yang telah dirujuk balik oleh PIHAK
PERTAMA dengan Program Prolanis PPK 1/ Faske 1.

(2) Hak PARA PIHAK :

A. PIHAK PERTAMA:
1. Menerima data pasien yang dirujuk dari PIHAK KEDUA;
2. PIHAK PERTAMA berhak menolak pasien apabila:
a. Tempat perawatan pasien dalam kondisi penuh;
b. Fasilitas yang dibutuhkan oleh pasien dari PIHAK KEDUA tidak tersedia di
PIHAK PERTAMA .
3. Melakukan validasi data pengajuan fee rujukan oleh PIHAK KEDUA.

B. PIHAK KEDUA :
1. PIHAK KEDUA berhak menerima konfirmasi dari PIHAK PERTAMA pasien apabila:
a. Tempat perawatan pasien dalam kondisi penuh;
b. Fasilitas yang dibutuhkan oleh pasien dari PIHAK KEDUA tidak tersedia di
PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan jawaban/respon terkait proses Rujukan kepada
PIHAK PERTAMA;
3. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan fee rujukan yang akan di transfer oleh PIHAK
PERTAMA ke rekening PIHAK KEDUA paling lambat setiap tanggal 30 setiap
bulannya.

Paraf Pihak 1 Paraf Pihak 2

Perjanjian Kerjasama Rujukan Antara Rumah Sakit Medika Dramaga dengan
……………. ………………………………………………………...
BHAKTI PRATAMA MEDICARE/ DR DWI PUTRA HALIIM
 Pasal 5
CARA PEMBAYARAN

1. Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA antara lain :

a. Pasien Umum/ Tunai:
Pembayaran atas biaya pelayanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada
Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA ditanggung dan diserahkan langsung oleh
Pasien kepada PIHAK PERTAMA tanpa campur tangan dari PIHAK KEDUA.
b. Pasien JKN/ Kemkes/ Jamkesda:
Pembayaran atas biaya pelayanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada
Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA ditanggung oleh JKN/ Kemkes/ Jamkesda
melalui proses pengklaiman oleh PIHAK PERTAMA kepada BPJS Kesehatan/
Kemkes/ Dinas Kesehatan terkait.
c. Pasien Asuransi Swasta:
Pembayaran atas biaya pelayanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada
Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA ditanggung oleh Asuransi Swasta yang
dimiliki oleh Pasien melalui proses pengklaiman oleh PIHAK PERTAMA kepada
provider asuransi terkait.
2. PIHAK KEDUA akan mendapat fee perujuk Pasien Rawat Inap dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Fee perujuk pasien rawat inap jaminan JKN/ Kemkes/ Jamkesda sebesar Rp. 50.000,-
/pasien;
b. Fee perujuk pasien rawat inap jaminan umum sebesar Rp. 250.000,-/pasien;
c. Fee perujuk pasien rawat inap jaminan asuransi swasta sebesar Rp. 250.000,-/pasien.
3. Proses klaim fee perujuk:
a. PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pembayaran fee perujuk kepada PIHAK
PERTAMA dengan format formulir (Lampiran I) dilengkapi dengan salinan surat
rujukan (Lampiran II);
b. Pengajuan fee perujuk diterima setiap tanggal 1 – 10 setiap bulannya oleh PIHAK
PERTAMA;
c. PIHAK PERTAMA melakukan validasi dokumen dan data pasien yang valid kemudian
dikeluarkan fee nya maksimal tanggal 30 setiap bulannya;
d. Fee perujuk diakumulasi dalam 1 (satu) bulan sekali atau maksimal 3 (tiga) bulan
sekali dan diberikan ke PIHAK KEDUA melalui transfer ke rekening PIHAK KEDUA.
4. Pembayaran akan dilakukan oleh RUMAH SAKIT MEDIKA DRAMAGA ke rekening
PIHAK KEDUA sebagai berikut:

Paraf Pihak 1 Paraf Pihak 2

Perjanjian Kerjasama Rujukan Antara Rumah Sakit Medika Dramaga dengan
……………. ………………………………………………………...
BHAKTI PRATAMA MEDICARE/ DR DWI PUTRA HALIIM
 PT SUNAT ANAK SULTAN
Nama pemegang rekening : ………………………………………………………
224501000278562
Nomor rekening : ………………………………………………………
BRI/ BRITAMA
Nama bank : ………………………………………………………
CISARUA
Cabang : ………………………………………………………
Setiap perubahan nomor rekening wajib diinformasikan kepada RUMAH SAKIT MEDIKA
DRAMAGA selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal efektif
penggunaan rekening baru tersebut.
5. RUMAH SAKIT MEDIKA DRAMAGA akan mengirim bukti pembayaran kepada PIHAK
KEDUA. Bukti pembayaran itu akan dikirim ke alamat e-mail berikut:
HARYONO WIBOWO
Nama : ………………………………………………………
PERAWAT PJ/ BHAKTI PRATAMA MEDICARE
Bagian : ………………………………………………………
082164788828
Nomor Telepon : ………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………
sunatanaksultan@gmail.com

Pasal 6
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak ……–
……. – 20…… dan berakhir pada … - …………. – 20…….
2. Kerjasama ini akan di evaluasi pertiga bulan, hal ini bertujuan untuk menjalin kerjasama
yang lebih baik antara kedua pihak.
3. Apabila para pihak ingin melakukan perpanjangan/pengakhiran/perubahan perjanjian
kerjasama ini, maka berkewajiban untuk memberitahukan secara tertulis satu dengan
yang lain paling lambat 30 hari sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
4. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan
diatur lebih lanjut dan ditetapkan secara musyawarah oleh kedua belah pihak dalam
Perjanjian tambahan atau addendum yang semuanya merupakan bagian yang tidak
terpisah dari perjanjian kerjasama ini.
5. Apabila terdapat masalah atau hal-hal yang berkaitan dengan perjanjian ini, maka kedua
belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan.

Paraf Pihak 1 Paraf Pihak 2

Perjanjian Kerjasama Rujukan Antara Rumah Sakit Medika Dramaga dengan
……………. ………………………………………………………...
BHAKTI PRATAMA MEDICARE/ DR DWI PUTRA HALIIM
 Pasal 7
PEMBERITAHUAN

Setiap surat menyurat, pemberitahuan, persetujuan, perubahan dan sebagainya sehubungan

dengan perjanjian ini dilakukan secara tertulis dan ditujukan ke alamat sebagai berikut :
PIHAK KESATU
RUMAH SAKIT MEDIKA DRAMAGA BOGOR
Alamat : Jalan Raya Dramaga km 7,3 Margajaya Kec Bogor Barat
Kota Bogor
Telephone : 0251 – 8308900
Contact Person : SPGDT RS Medika Dramaga Bogor
Tlp/Hp : 0811 1116 807
E-mail : rsmedikabogor@gmail.com

Contact Person : drg. Karlina Krishnafitria, MM

Jabatan : Manager Umum & Keuangan
Tlp/Hp : 0852 2004 1044
E-mail : krishnafitria@gmail.com

Contact Person : Agnes Aulia Bergmans, SS

Jabatan : Koordinator Marketing
Tlp/Hp : 0878 7340 2202
E-mail : marketing.rsmd12@gmail.com

PIHAK KEDUA
………………………………………………………….
BHAKTI PRATAMA MEDICARE/ DR DWI PUTRA HALIIM

Alamat : CICADAS RT 01/ 1 NO. 20 KECAMATAN CIAMPEA KABUPATEN BOGOR

Telephone : 082164788828

Contact Person : HARYONO WIBOWO, AMd. Kep

Tlp/Hp : 082164788828

Contact Person : M. NURDIN, AMd. Kep

Jabatann : PERAWAT/ PJ HOMECARE

Tlp/Hp : 081295723235

E-mail : 20muhammadnurdin@gmail.com

Paraf Pihak 1 Paraf Pihak 2

Perjanjian Kerjasama Rujukan Antara Rumah Sakit Medika Dramaga dengan
…………….
BHAKTI ………………………………………………………...
PRATAMA MEDICARE/ DR DWI PUTRA HALIIM
 Contact Person : SYAHDAN SYAFRUDIN A.M AMd. Kep

Jabatann : PERAWAT/ PJ HOMECARE

Tlp/Hp : 089607770166

E-mail : syahdansam90@gmail.com

Contact Person : EGA KURNIA SARI

Jabatan : ASISTEN PERAWAT/ COSTUMER SERVICE

Tlp/Hp : 08984819576

E-mail : egakurniasari707@gmail.com

Pasal 8
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah suatu peristiwa yang
terjadi di luar kemampuan PARA PIHAK yang mengakibatkan tidak dapat melaksanakan
Perjanjian ini, seperti: bencana alam, huru-hara, banjir, perang, kebakaran dan lainnya
yang dikuatkan oleh pernyataan dari pihak yang berwenang dalam hal itu.
2. Apabila salah satu pihak terkena peristiwa yang termasuk dalam kategori force majeure,
maka pihak yang terkena tersebut berkewajiban memberitahukan peristiwa yang
menimpanya kepada pihak lainnya dengan dilampiri pernyataan dari pihak yang
berwenang dalam hal itu, selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender terhitung
mulai tanggal terjadinya peristiwa tersebut.
3. Pihak lainnya yang menerima pemberitahuan sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini,
merundingkan kembali kewajiban dan hak PARA PIHAK untuk menyelesaikan Perjanjian
ini.
4. Keadaan Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak menghalangi
kewajiban atas pelayanan yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA sebelum terjadi keadaan Force Majeure.

Paraf Pihak 1 Paraf Pihak 2

Perjanjian Kerjasama Rujukan Antara Rumah Sakit Medika Dramaga dengan
……………. ………………………………………………………...
BHAKTI PRATAMA MEDICARE/ DR DWI PUTRA HALIIM
 Pasal 9
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2 (dua)
dibubuhi materai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu)
rangkap disimpan oleh PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap disimpan oleh PIHAK KEDUA
untuk dipergunakan sebagimana mestinya

Bogor, …………..20….

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. R. Gioseffi Purnawarman, Sp.OG. MHKes ……………………………..

HARYONO WIBOWO, AMd. Kep
Direktur Rumah Sakit Medika Dramaga …………………………….
PERAWAT PJ/ BHAKTI PRATAMA MEDICARE

Paraf Pihak 1 Paraf Pihak 2

Perjanjian Kerjasama Rujukan Antara Rumah Sakit Medika Dramaga dengan
……………. ………………………………………………………...
BHAKTI PRATAMA MEDICARE/ DR DWI PUTRA HALIIM
 LAMPIRAN I

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN FEE PERUJUK

Bogor, ……….. 202…

No : ……………….
Hal : Pengajuan Fee Perujuk Puskesmas/Klinik/Peraktek………. Bulan ……… 202….

Kepada
Yth. Direktur RS Medika Dramaga
di tempat

Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat perjanjian No …………………………… mengenai Perjanjian Rujukan,
kami bermaksud mengajukan pembayaran fee rujukan bulan……. tahun……..
Nama Faskes :…………………………..
Jumlah Total Rujukan :………………pasien, terdiri dari:
1. Pasien JKN/Kemkes/ BPJS TK : ………… pasien
2. Pasien Umum/ tunai : ………… pasien
3. Pasien Asuransi Swasta : ………… pasien
Dengan jumlah salinan Surat Rujukan terlampir sejumlah ………(…………) berkas.

Demikian surat permohonan ini kami buat. Kami harap permohonan kami dapat ditindaklanjuti
dan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Klinik/Puskesmas/Peraktek………

(……………………….)

Paraf Pihak 1 Paraf Pihak 2

Perjanjian Kerjasama Rujukan Antara Rumah Sakit Medika Dramaga dengan
……………. ………………………………………………………...
BHAKTI PRATAMA MEDICARE/ DW DWI PUTRA HALIIM
 LAMPIRAN II

SURAT RUJUKAN FASKES I KE RS MEDIKA DRAMAGA

Paraf Pihak 1 Paraf Pihak 2

Perjanjian Kerjasama Rujukan Antara Rumah Sakit Medika Dramaga dengan
……………. ………………………………………………………...
BHAKTI PRATAMA MEDICARE/ DR DWI PUTRA HALIIM