SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH KAB. KOLAKA

DENGAN
RUMAH SAKIT BAHTERAMAS
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN PADA RAWAT INAP, RAWAT JALAN,
RAWAT DARURAT, RAWAT JALAN MEDIK UMUM, DAN MEDIK SPESIALIS, PELAYANAN
KEHAMILAN DAN MEDIKAL CHECK UP
DI RUMAH SAKIT BAHTERAMAS

Nomor : 445/1563 /VII/2019

Nomor : / /VII/2019

Pada hari ini Senin tanggal Delapan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, di
Kolaka telah diadakan perjanjian antara pihak yang bertandatangan di bawah ini :
1. dr. H MUHAMMAD RAFI, jabatan Direktur Rumah Sakit Benyamin Guluh Kab
Kolaka, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Benyamin
Guluh Kab Kolaka, yang berkedudukan di Jl. Dr Sutomo No. 1 Kel. Lamokato Kec.
Kolaka Kab. Kolaka, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. dr. M. YUSUF HAMRA,MSc,Sp.PD jabatan Direktur Rumah Sakit Bahteramas,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Bahteramas, yang
berkedudukan di Jl. Kapten Piere Tendean, Watubangga, Baruga, Kota Kendari,
Sulawesi Tenggara 93116., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa untuk ketentuan yang berlaku terhadap PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
selanjutnya disebut PARA PIHAK
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sebuah Rumah Sakit Pemerintah Daerah yang
memiliki sarana dan fasilitas yang kurang memadai untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat luas.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit Pemerintah yang memiliki sarana dan
fasilitas yang memadai untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat luas.

MOU RS BENYAMIN GULUH KOLAKA – RS BAHTERAMAS 1

 3. PARA PIHAK sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam suatu Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan bagi pasien PIHAK PERTAMA di PIHAK KEDUA
yang selanjutnya dituangkan dalam ketentuan pasal-pasal sebagai berikut :
Pasal 1
PENGERTIAN
Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan:
1. Pasien adalah pasien yang dirujuk oleh BLUD RS Benyamin Guluh Kab. Kolaka
sesuai dengan rujukan yang diterbitkan PIHAK PERTAMA.
2. Surat Rujukan adalah surat yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA untuk merujuk
pasien PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA karena keterbatasan kemampuan
di bidang SDM/fasilitas/kapasitas yang dimiliki PIHAK PERTAMA.
3. Rawat Jalan Umum adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk didalamnya tindakan
medis, pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, obat-obatan serta penunjang
lainnya baik yang bersifat medis maupun administratif yang diperuntukkan bagi
pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA yang ditangani oleh dokter umum/dokter
gigi.
4. Rawat Jalan Lanjutan/Spesialis adalah semua pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk
didalamnya tindakan medis, pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, obat-
obatan serta penunjang lainnya baik yang bersifat medis maupun administratif
yang diperuntukkan bagi pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA yang ditangani
oleh dokter ahli/khusus dalam bidangnya.
5. Rawat Jalan Khusus adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk didalamnya tindakan
medis, pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, obat-obatan serta penunjang
lainnya baik yang bersifat medis maupun administratif yang diperuntukkan bagi
pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA yang dilakukan dengan penanganan medis
khusus (misalnya Day Surgery, ESWL, Hemodialisa, dll).
6. Rawat Inap adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk didalamnya tindakan medis,
pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, obat-obatan serta penunjang lainnya
baik yang bersifat medis maupun administratif yang diperuntukkan bagi pasien
yang dirujuk PIHAK PERTAMA selama diklakukannya pelayanan kesehatan di

MOU RS BENYAMIN GULUH KOLAKA – RS BAHTERAMAS 2

 setiap ruang perawatan yang disediakan PIHAK KEDUA yang dilakukan minimal
6 (enam) jam, termasuk ruang perawatan intensif (ICU), ruang perawatan
jantung intensif (ICCU) dan ruang perawatan luka bakar (burns unit).
7. Emergency/Darurat adalah pelayanan perawatan kesehatan bagi pasien yang
dirujuk dengan kondisi sangat memerlukan perawatan segera dan/atau
perawatan bersifat darurat beserta pemakaian obat, alat kedokteran dan sarana
penunjang lainnya.
8. Day Surgery / Day Care adalah tindakan pembedahan atau operasi kecil yang
tidak memerlukan rawat inap.
9. Tarif adalah tarif pelayanan kesehatan dan administrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di PIHAK KEDUA yang dapat berubah sewaktu-waktu
sesuai dengan peraturan pemerintah yang berlaku yang dibebankan langsung
pada pihak pasien atau keluarganya atau pihak penjaminnya.

Pasal 2
DASAR HUKUM
1. Pasal 1338 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (KUHPer) yang berbunyi;” semua
persetujuan yang dibuat secara sah berlaku sebagai undang-undang bagi mereka
yang membuatnya”.
2. Pasal 1338 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (KUHPer) yang berbunyi; ”
perikatan hapus “, karena :
a. Karena pembayaran;
b. Karena penawaran pembayaran tunai, diikuti dengan penyimpanan atau
penitipan;
c. Karena pembaharuan utang;
d. Karena perjumpaan utang atau kompensasi;
e. Karena percampuran utang;
f. Karena pembebasan utang;
g. Karena musnahnya barang yang terutang;
h. Karena kebatalan atau pembatalan;
i. Karena berlakunya suatu syarat batal;
j. Karena lewatnya waktu.

MOU RS BENYAMIN GULUH KOLAKA – RS BAHTERAMAS 3

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI No 5063).
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara RI
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RI No 5072).
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 Tahun 2013 tanggal 12 November 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

Pasal 3
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
Ruang lingkup perjanjian meliputi pelayanan kesehatan berikut :
1. RAWAT JALAN meliputi :
a. Pemeriksaan kehamilan (Ante Natal Care/ANC)
b. Pemeriksaan dokter umum dan dokter gigi serta pengobatannya
c. Pemeriksaan dokter spesialis serta pengobatannya
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik
e. Fisioterapi
f. Pengobatan HIV
2. RAWAT JALAN KHUSUS
a. Minor surgery tanpa rawat inap atau one day care
b. Perawatan lain yang memerlukan perawatan khusus (ESWL, Hemodialisa,
Kemoterapi, dll)
c. Pemeriksaan Kultur dan Sensitifitas Bakteri
3. RAWAT INAP
Pelayanan rawat inap meliputi ruang perawatan, pengobatan, pemeriksaan
penunjang medis dan penggunaan peralatan kedokteran sesuai dengan prosedur
tetap pelayanan medic, termasuk perawatan, pengobatan, pemeriksaan penunjang
medis dan penggunaan peralatan kedokteran di ruang perawatan intensif (HCU,
ICU), ruang perawatan jantung intensif (ICCU), dan ruang perawatan luka bakar
(burns unit) dengan atau tanpa operasi.
4. RAWAT KEHAMILAN/MELAHIRKAN
a. Persalinan tanpa pembedahan
b. Persalinan dengan pembedahan (Caesar)
c. Imunisasi ibu dan anak
d. Pengobatan dan perawatan bayi

MOU RS BENYAMIN GULUH KOLAKA – RS BAHTERAMAS 4

5. RAWAT DARURAT
Perawatan yang dilakukan di ruang gawat darurat dan tidak dilanjutkan dengan
rawat inap dikategorikan sebagi rawat jalan. Perawatan yang dilakukan di ruang
gawat darurat dan dilanjutkan dengan rawat inap dikategorikan sebagi rawat inap.
6. MEDIKAL CHECK UP/GENERAL CHECK UP
Pemeriksaan kesehatan yang diberikan untuk mengetahui status kesehatan secara
umum.
Pasal 4
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. Pasien yang datang berobat menunjukkan surat rujukan yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA mencocokkan surat rujukan dengan KTP/SIM dari pasien
bersangkutan.
3. Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi
dengan data yang lengkap antara lain :
a. Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
b. Nama dokter yang mengirimkan rujukan
c. Jenis pemeriksaaan
d. Kondisi pasien saat pemeriksaan

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA berhak :
a. Mendapatkan pelayanan kesehatan yang diperuntukkan bagi pasien dari BLUD
RS Benyamin Guluh Kab. Kolaka sesuai dengan surat rujukan yang dibuat oleh
PIHAK PERTAMA atau dibawah oleh pasien yang dirujuk..
b. Memperoleh informasi yang diperlukan dari PIHAK KEDUA yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien yang dirujuk.
c. Menyampaikan keluhan kepada PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelayanan.
2. PIHAK KEDUA berhak :
a. Melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA tentang persyaratan dan
prosedur pelayanan yang berlaku di PIHAK KEDUA..
b. Tidak memberikan jaminan pelayanan kesehatan bagi pasien yang dirujuk yang
tidak memenuhi ketentuan dan prosedur yang ditetapkan.

MOU RS BENYAMIN GULUH KOLAKA – RS BAHTERAMAS 5

 c. Memperoleh pembayaran dari pasien/keluarga/penjaminnya atas pelayanan
yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menerbitkan surat rujukan yang akan digunakan oleh pasien yang dirujuk untuk
mendapatkan pelayanan di tempat PIHAK KEDUA.
b. Memenuhi persyaratan sesuai dengan prosedur pelayanan kesehatan yang telah
disepakati.
c. Mengikuti aturan yang ditapkan PIHAK KEDUA.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Menyelenggarakan pelayanan bagi pasien sesuai dengan ketentuan dan prosedur
yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini.
b. Memberikan informasi yang diperlukan kepada PIHAK PERTAMA mengenai hal -
hal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan bagi pasien yang dirujuk.
c. Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA tentang persyaratan dan
prosedur pelayanan yang berlaku di PIHAK KEDUA.
d. Memberikan fasilitas pelayanan kesehatan pada rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat sesuai kemamuan PIHAK KEDUA.

Pasal 6
KETENTUAN PELENGKAP
1. Obat-obatan yang digunakan adalah yang rasional, diutamakan obat generik atau
berdasarkan standar formularium obat-obatan yang berlaku di RS Bahteramas ,
Jenis obat-obatan yang diperlukan akan disediakan oleh PIHAK KEDUA sesuai
dengan kemampuan dan fasilitas yang tersedia.dan bila penyediaan komponen
bahan dan alat tidak tersedia pada PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA akan
membuatkan resep dan selanjutnya diserahkan pada pasien yang bersangkutan
untuk diambil di apotek yang sudah dirujuk PIHAK KEDUA.
2. Tindakan medik diagnostik dan terapi dilakukan sesuai standar pelayanan medik.
3. Pemeriksaan dan tindakan penunjang medis dilakukan sesuai standar pelayanan
medis yang mendukung. Dalam hal terjadi penambahan diagnostik dan atau terapi
yang tidak dapat dilakukan di rumah sakit PIHAK KEDUA dan perlu dirujuk ke
Rumah Sakit lain maka biaya yang timbul akibat perawatan atau pengobatan rujukan
di Rumah Sakit / sarana kesehatan lain sepenuhnya menjadi tanggung jawab pasien.

MOU RS BENYAMIN GULUH KOLAKA – RS BAHTERAMAS 6

 Pasal 7
PEMBAYARAN
1. Untuk pasien umum tarif sesuai dengan tarif PIHAK KEDUA. Setiap selesai
melakukan tindakan/rawat inap, PIHAK KEDUA langsung melakukan penagihan
kepada pasien/keluarga secara tunai sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
2. Tarif peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor 69 Tahun2013 tentang Standar Tarif Pelayan Kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan sesuai status kelas kepesertaan.

Pasal 8
KORESPONDENSI
Setiap dan seluruh pemberitahuan, permintaan, permohonan dan/atau komunikasi lain
sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini harus dibuat secara tertulis dan dapat
dikirim melalui surat tercatat, kurir, faksimail, email atau dalam hal mendesak melalui
telepon atau handphone (yang harus dikonfirmasikan kemudian melalui email) dan
ditujukan ke alamat korespondensi sebagai berikut :
PIHAK PERTAMA
Nama Drg. DEWI MIRNAWATI
1 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan
No. Telpon/HP dan Fax 0813 4273 1507
Email Dewimirnawati1965@gmail.com

PIHAK KEDUA
2 Nama
Jabatan
No. Telpon/HP dan Fax
Email

Pasal 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak ditandatanganinya
perjanjian ini oleh PARA PIHAK.

MOU RS BENYAMIN GULUH KOLAKA – RS BAHTERAMAS 7

2. Perjanjian ini dapat diperpanjang, diperbaharui dan diakhiri sesuai kesepakatan
PARA PIHAK.
3. Jika salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini, maka 1 (satu) bulan sebelum
keinginan mengakhiri perjanjian ini, terlebih dahulu menginformasikan secara
tertulis kepada pihak lainnya.

Pasal 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud keadaan memaksa (force majeure) dalam perjanjian ini adalah suatu
keadaan diluar kekuasaan manusia namun tidak terbatas pada gempa bumi, banjir,
angin topan, kebakaran, epidemic, pemogokan masal, perang, huru-hara dan
kebijakan pemerintah di bidang moneter dan politik yang berhubungan langsung
dengan pelaksanaan surat perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya keadaam memaksa (force majeure) ayat (1), salah satu pihak
wajib memberitahukan kepada pihak laiinnya secara tertulis selambat-lambatnya 7
(tujuh) x 24 jam sejak terjadnya force majeure. Apabila dalam waktu tersebut pihak
yang bersangkutan tidak memberitahukan kepada pihak lainnya maka force majeure
dianggap tidak pernah terjadi.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Perselisihan atau perbedaan pendapat dalam melaksanakan perjanjian ini, akan
diselesaikan secara musyawarah atau mufakat.
2. Apabila musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tidak
tercapai maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut
kepada badan Arbitrase yang dibentuk oleh PARA PIHAK.
3. Badan arbitrase sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini terdiri dari 3 (tiga)
orang anggota, yaitu 1 (satu) orang dari PIHAK PERTAMA, 1 (satu) orang dari PIHAK
KEDUA dan 1 (satu) orang yang ditunjuk atas kesepakatan PARA PIHAK.
4. Apabila badan Arbitrase yang dimaksud dalam ayat 3 (tiga) tidak dapat
menyelesaikan perselisihan yang terjadi, PARA PIHAK bersepakat menyelesaikan
perselisihan tersebut di Pengadilan Negeri Kendari.

MOU RS BENYAMIN GULUH KOLAKA – RS BAHTERAMAS 8

 Pasal 12
PENUTUP
1. Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya dan masing -
masing telah diberikan materai serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.
2. Perubahan/addendum terhadap perjanjian kerjasama ini hanya berlaku dan
mengikat jika tertulis dan ditandatangani oleh PARA PIHAK.
3. Hal-hal yang belum diatur dalm perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah
dan akan diatur kemudian berdasarkan persetujuan tertulis oleh PARA PIHAK.

Ditandatangani di : Kendari
Pada Hari/Tanggal : Senin 8 Juli. 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Direktur
RS Benyamin Guluh Kolaka RS Bahteramas

dr. H. Muhammad Rafi dr. M. YUSUF HAMRA,MSc,Sp.PD

Pembina TK I, Gol IV/b Pembina TK I, Gol IV/b
NIP. 196702012001121001 NIP. 19751116 200212 1 003

MOU RS BENYAMIN GULUH KOLAKA – RS BAHTERAMAS 9