PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

MATA AJAR KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA

FAKULTASA SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER
T.A 2019/2020

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

1
 KERANGKA ACUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA II
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA
DI RS JIWA PROVINSI JAWA BARAT
T.A 2019/2020

Nama Mata Kuliah : Keperawatan Jiwa

Jumlah SKS : 1 SKS Klinik/RS
Semester :V

A. DESKRIPSI MATA AJAR

Praktik klinik keperawatan jiwa merupakan penerapan konsep, prinsip dan proses keperawatan yang meliputi
asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan dasar psikososial dan gangguan
kesehatan jiwa. Pemberian asuhan keperawatan gangguan kesehatan jiwa diberikan dalam konteks keluarga,
menggunakan hubungan terapeutik secara individu dan penerapan terapi modalitas di rumah sakit maupun di
masyarakat.

B. TUJUAN
1. Tujuan Instruksional Umum
Praktikan mampu mencapai kompetensi keperawatan jiwa melalui implementasi konsep keperawatan jiwa
dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami masalah psikososial dan gangguan jiwa dengan
menerapkan beberapa konsep dasar ilmiah.
2. Tujuan Instruksional Khusus
Setelah menyelesaikan pembelajaran klinik, praktikan mampu:
a. Melakukan pra interaksi sehingga memungkinkan penggunaan diri secara terapeutik ketika berhubungan dengan
pasien.
b. Membina hubungan terapeutik dengan pasien
c. Mengkaji kebutuhan dan masalah kesehatan pasien serta menentukan diagnose keperawatan dengan tepat.
d. Merumuskan rencana keperawatan dalam meningkatkan kesehatan jiwa individu dan keluarga.
e. Mengimplementasikan tindakan keperawatan serta berbagai terapi modalitas keperawatan
f. Menggunakan upaya prevensi primer, sekunder, dan tersier dalam tindakan keperawatan.
g. Mengevaluasi proses dan hasil dari implemtasi yang dilakukan.
h. Mendokumentasikan proses keperawatan dengan menggunakan format-format yang telah ada.

C. TARGET KOMPETENSI KLINIK

Kompetensi klinik yang dicapai adalah:
No Target Kompetensi
1 Asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah: halusinasi, menarik
diri, perilaku kekerasan, HDR, deficit perawatan diri
2 Komunikasi terapeutik
3 Terapi Aktivitas Kelompok
4 Melakukan/ membantu melakukan ECT
5 Melakukan pendidikan kesehatan pada keluarga
6 Terapi psikofarmaka

D. TEMPAT PRAKTIK
Praktik klinik keperawatan jiwa dilaksanakan di Rumah Sakit Jiwa yaitu RS. Jiwa Provinsi Jawa Barat.

E. AKTIVITAS KLINIK
AKTIVITAS KLINIK KEPERAWATAN JIWA

MEMBANTU MANDIRI
NO AKTIVITAS KET
TMP TGL PARAF CI TMP TGL PARAF CI
1 Melakukan asuhan1. 1.
keperawatan 2. 2.
dengan pasien3. 3.
HDR

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

2
2 Melakukan asuhan1. 1.
keperawatan 2. 2.
dengan pasien3. 3.
Halusinasi
3 Melakukan asuhan1. 1.
keperawatan 2. 2.
dengan pasien3. 3.
perilaku kekerasan
4 Melakukan asuhan1. 1.
keperawatan 2. 2.
dengan pasien3. 3.
Isolasi sosial
5 Melakukan asuhan1. 1.
keperawatan 2. 2.
dengan pasien3. 3.
deficit perawatan
diri
6 Melakukan 1. 1.
komunikasi 2. 2.
terapeutik 3. 3.
7 Melakukan TAK
8 Melakukan ECT
9 Melakukan terapi
psikofarmaka

Keterangan : TMP : Target Melakukan Praktik

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

3
 Ruang Rawat:……………………………… Tanggal dirawat:………………

A. IDENTITAS PASIEN
Inisial : ……. (L/P) Tanggal pengkajian :……………
Umur : ……..th Informan : ………….
RM No :………………

B. ALASAN MASUK
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

C. FAKTOR PREDISPOSISI/PRESIPITASI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya/tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil/ kurang berhasil/ tidak berhasil
3. Pernah mengalami:
a. Aniaya fisik : pelaku? Usia?; korban? Usia? ; saksi/ usia
b. Aniaya seksual: pelaku, usia; korban, usia; saksi, usia
c. Penolakan: pelaku, usia; korban, usia; saksi, usia
d. Kekerasan dalam keluarga: pelaku, usia; korban, usia; saksi, usia
e. Tindakan criminal: pelaku, usia; korban, usia; saksi, usia
Jelaskan No. 1,2,3 : …………………………………………………………
Masalah keperawatan: ……………………………………………………
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya/ tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan……………………………………

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD ….., N …., S….., P…..
2. Ukur : TB …………..cm, BB ……………Kg
3. Keluhan fisik : …………………………………………………………………
Jelaskan : ………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : ………………………………………………………………

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram, jelaskan:…………………………………………………………………………
2. Konsep diri:
a. Gambaran diri :
b. Identitas :
c. Ideal diri :
d. Peran diri :
e. Harga diri :
f. Masalah keperawatan:
3. Hubungan sosial:
a. Orang terdekat :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
d. Masalah keperawatan:
4. Spiritual :
a. Nilai dan kenyakinan:
b. Kegiatan ibadah :
c. Masalah keperawatan:

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
2. Pembicaraan
3. Aktivitas motorik
4. Alam perasaan
5. Afek
6. Interaksi selama wawancara
7. Persepsi
8. Proses pikir

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

4
 9. Isi pikir
10. Tingkat kesadaran
11. Memori
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
13. Kemampuan penilaian
14. Daya tolak diri
15.

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
2. BAB/ BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/ berhias
5. Kebersihan diri
6. Istirahat dan tidur
7. Penggunaan obat
8. Pemeliharaan kesehatan
9. Kegiatan di dalam rumah
10. Kegiatan di luar rumah

H. MEKANISME KOPING
1. Adaftif :…………………………………………………………………………..
2. Mal adaftif : ………………………………………………………………………….
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
3. Masalah dengan pendidikan
4. Masalah dengan pekerjaan
5. Masalah dengan perumahan
6. Masalah ekonomi
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
8. Masalah lainnya
Masalah keperawatan : ………………………………………………………

J. PENGETAHUAN PASIEN
1. Penyakit jiwa
2. Faktor predisposisi
3. Sistem pendukung
4. Penyakit fisik
5. Koping
6. Obat-obatan
7. Lainnya
Masalah keperawatan: ……………………………………………………

K. ASPEK MEDIS
1. Diagnosa medis: ………………………………………………………………
2. Terapi medic : …………………………………………………………………

L. ANALISA DATA
M. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
N. POHON MASALAH
O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
P. INTERVENSI
Q. IMPLEMENTASI
R. EVALUASI

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

5
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang: nama klien, penggilan
perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
2. Usia dan RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.
II. Alasan masuk
Tanyakan kepada klien / keluarga
1. Apa yang menyebabkan kliean / keluarga :
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?
III. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda
“v” pada kotak “ya” dan bila tidak beti tanda “v” pada kitak tidak.
2. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi
dimasyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda “v” pada kotak “berhasil” apabila dia dapat
beradaptasi tapi masi ada gejala-gejala sisa maka beri tanda “v’’ pada kotak ‘kurang berhasil” apabila tidak ada
kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka diberi tanda”v” pada kotak ‘tidak berhasil”.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan
fisik, seksual, penolakan diri lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal, beri tanda “v” sesuai
dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien berprilaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda “v”
pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan
saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. 1, 2, 3
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada
beri tanda “v” pada kotak “ya” dan jika tidak diberi tanda “v” pada kotak “tidak”.
Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien
dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan
yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenagkan (kegagalan, kehilangan/
perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu.
IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ;
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda “V” di
kotak “ya” dan bila “tidak” beri tanda “V” pada kotak tidak.
4. Kaji lebih lanjut system dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
V. Psikologi
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambar hubungan klien dan keluarga.
Contoh:

: perempuan
* jantung
: laki-laki

:cerai/putus hubungan

: meninggal

: Hamil

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

6
 b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis dengan data.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, baga tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tayakan tentang
 Situasi dan posisi klien sebekum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok).
c. Peran : tanyakan,
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut.
d. Ideal diri : tanyakan
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
 Harapan klien terhadap lingkungan ( keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya.
e. Harga diri : tanyakan,
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
 Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupanya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupanya, tempat mengadu, tempat bicara, minta
bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : tanyakan tentang:
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang
dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : tanyakan :
 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Maslah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VI. Status mental
Beri tanda “v” pada kotak sesuai dengan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan
Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/ keluarga
a. Penampilan tidak rapih dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih, misalnya : acak-acakan, kancing
baju tidk tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai diluar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas,
situasi/kondisi).
d. Jelaskan hal-halyang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Maslah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditumukan padaklien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat lain yang tak ada kaitannya beri tanda “V” pada kotak
inkoheren
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktivitas motorik
Data ini didapat melalui hasil observbasi perawat/keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Girmasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien
e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulur tangan dan merentangkan jari-jari

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

7
 f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci muka,
mandi, mengeringkantangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang berlebihan sudah jelas
c. Khawatir = objeknya beluym jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyengkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimul emosi yang kuat
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
e. Jelakan hal-hal yang tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersiggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang – tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif – selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga – menunujukkan sikap / perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
7. Persepsi
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman
b. Jelaksan hasil halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada klien berhalusinasi
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Proses pikir
Data ini didapatkan dari melalui observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujua pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yan berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujua pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungannya antara satu kalimat dengan kalimat lainya, dan kien
tidak menyadarinya
d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari topic satu ke topic lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis
dan tidak sampai tujuan
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
9. Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Observasi :pikiran yang selalu muncul walaupun kien berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu
c. Hipondria : keyakinan trhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klie terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada
dirinya.
f. Pikiran magis : keyaninan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/ diluar
kemampuannya.Waham.
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetap tidak
sesuai dengan kenyataaan.
 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

8
  Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang merusaha merugikan atau
mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudsh tidak ada di dunia/ meninggal yang dinyatakan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Isi pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Isi pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan
kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
10.Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi,
orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara.
a. Bingung : tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat dikatakan
dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi : waktu, tempat, orang jelas.
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

11.Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingin jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya inagt saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk
menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
12.Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selelalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai data.
13.Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantusn orang
lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi. Jika di beri penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang
lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
14.Daya titik diri
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan fisik, emosi ) pada dirimu
dan merasa tidak perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalakan orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang
lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuat dengan data.
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam ( suku/ tidak suku/ pantang ) dan cara
makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

9
 2. BAB/BAK
Obserfasi kemampuan klien untuk BAB/BAK.
a. Menggunakan dan membersihkan WC
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian.
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur
( kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alat kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kempuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian.
5. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
a. Lama dan waktu tidur siang/ tidur malam.
b. Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
c. Kegiatan sesudah tidur, seperti : merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat gigi.
6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
a. Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
b. Reaksi obat.
7. Pemeriharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Apa, bagaimna, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
b. Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, insititusi dan lembaga pelayanan kesehatan)
dan cara penggunaannya.
8. Kegiatan didalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam :
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan.
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
c. Mencuci pakaian sendiri.
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.
9. Kegiatan diluar rumah
Tanyakan kemampuan klien
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan (jalan kali, menggunaan kendaraan pribadi, kendaraan umum)
c. Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar listrik/ telepon/ air, kantor pos dan bank).

VIII. Mekanisme Koping

Data didapat melalui waancara pda klien atau keluarganya. Beri tanda “V” pada kotak koping yang dimiliki klien, baik
adaptif maupun maladaptif.

IX. Masalah Pisikososial dan Lingkungan

Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian
spesifik, singkat dan jelas.

X. Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XI. Aspek Medik

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini,
baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan pohon masalah
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

10
 RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI JAWA BARAT
Jl. Kolonel Masturi Telp. (022) 2700260 Cisarua-Cimahi
EVALUASI PENILAIAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK KEPERAWATAN (40%)

Institusi Pendidikan :
Nama mahasiswa :

PENILAAIAN
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4
I. PRA INTERAKSI
1. Identitas diri Penilaian :
2. Ideal diri
3. Norma dan nilai yang dianut 4 : Baik (3.51 – 4)
4. Kekuatan dan kelemahan
3 : Sedang ( 2.76 –
5. Perasaan saat ini dan cara
3.50)
mengatasi
6. Antisipasi hal yang luar biasa
7. Kontrak (waktu, tempat dan
topik) Nilai batas lulus >
8. Tujuan 3,00
9. Seting tempat dan jarak
II. PERKENALAN/ORIENTASI
1. Salam terapeutik,
memperkenalkan diri
2. Pembicaraan dan topik netral
Nilai : =
3. Evaluasi validasi
4. Kontrak (waktu, tempat dan 25
topik)
5. Tujuan tindakan/pembicaraan
6. Identifikasi respon klien terhadap
kehadiran perawat
III. FASE KERJA
1. Menanggapi pembicaraan klien
secara positif
2. Klien lebih terbuka terhadap
interaksi
3. Menganalisa isi pembicaraan
klien dan menyimpulkan
4. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik
IV. FASE TERMINASI
1. Evaluasi perasaan klien
2. Evaluasi isi materi
3. Tindak lanjut
4. Kontrak yang akan datang (topik,
waktu dan tempat)
V. POST INTERAKSI
1. Mengenal perasaannya saat
interaksi (penyebab, usaha
mengatasi, hasilnya)
2. Menganalisa interaksi yang telah
berlangsung
TOTAL

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

11
 Cisarua, .......................................2020
Penguji/Pembimbing

(..............................................)

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

12
 RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI JAWA BARAT
Jl. Kolonel Masturi Telp. (022) 2700260 Cisarua-Cimahi

EVALUASI PENILAIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN (40%)

Institusi Pendidikan :
Nama mahasiswa :
NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5
1. Mengumpulkan data yang komprehensif dan akurat
2. Mengidentifikasi masalah klien yang aktual dan risiko
3. Memprioritaskan masalah klien
Merumuskan diagnosa berdasarkan masalah yang
4.
ditemukan sesuai dengan kebutuhan
5. Menetapkan tujuan tindakan sesuai diagnosa
6. Membuat kriteria evaluasi dengan prinsip SMART
7. Menetapkan tindakan untuk mencapai tujuan
8. Merencanakan kunjungan rumah
Membuat rasional secara teoritis terhadap rencana
9.
tindakan
10. Mengimplementasikan tindakan sesuai rencana
Melakukan kunjungan rumah untuk pengkajian/
11.
perencanaan/implementasi dan atau evaluasi
Mencatat semua perilaku klien setelah implementasi
12.
dan melakukan penilaian keberhasilan rencana tindakan
Mengevaluasi pencapaian kemampuan klien untuk tiap
13.
diagnose

Total :..........................................
Keterangan :
5 : Sangat baik 79 – 100 (3.51 – 4)
4 : Baik 68 – 78 (2.75 – 3.50) Cisarua, .....................2020
Penguji/Pembimbing

(.........................................)

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

13
 RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI JAWA BARAT
Jl. Kolonel Masturi Telp. (022) 2700260 Cisarua-Cimahi
EVALUASI PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (10%)

Institusi Pendidikan :
Nama mahasiswa :
NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI KET.
1 2 3 4 5
Mengidentifikasi tujuan umum
1.
dan tujuan khusus
Memilih kegiatan/aktifitas
2.
untuk klien
Merencanakan waktu yang
3.
dipakai
Memilih klien untuk bergabung
4.
dengan kelompok
Mendorong klien berperan
5.
serta dalam aktivitas
Mengimplementasikan aktivitas
6.
yang direncanakan
Mengatasi masalah yang
7. muncul selama aktivitas
berlangsung
Mengevaluasi pencapaian
8.
tujuan

Total :..........................................
Keterangan :
5 : Sangat baik 79 – 100 (3.51 – 4)
4 : Baik 68 – 78 (2.75 – 3.50)
Cisarua, ................................2017
Penguji/Pembimbing

(.................................................
)

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

14
 RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI JAWA BARAT
Jl. Kolonel Masturi Telp. (022) 2700260 Cisarua-Cimahi

EVALUASI PENILAIAN PERAN SERTA KONFRENSI AWAL, AKHIR

DAN DISKUSI KELOMPOK (10%)

Institusi Pendidikan :
Nama mahasiswa :

NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI KET.
1 2 3 4 5
Membuat laporan pendahuluan
1.
(LP) dan Strategi Pelaksanaan (SP)
Menyampaikan rencana asuhan
2.
keperawatan
Menyampaikan hasil asuhan
3.
keperawatan
Memberi masukan (tanggapan,
4. pendapat, ide) terhadap asuhan
keperawatan yang didiskusikan
Memberi respon (kognitif dan
5.
efektif) terhadap masukan

Total :..........................................
Keterangan :
5 : Sangat baik 79 – 100 (3.51 – 4)
4 : Baik 68 – 78 (2.75 – 3.50)

Cisarua, .........................................2017
Penguji/Pembimbing

(..........................................................)

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

15
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK

SKOR
NO ASPEK PENILAIAN KET
1 2 3 4
Pengkajian
1 Mengumpulkan data subjektif dan objektif
2 Menuliskan data secara lengkap
3 Melengkapi data pasien pada status
4 Mengumpulkan data penunjang
5 Melakukan analisa data
Penegakan diagnose keperawatan
6 Penentuan diagnose keperawatan atas dasar
problem saja
7 Diagnose sesuai dengan realita kondisi pasien
8 Apabila ditemukan lebih dari dua diagnose
keperawatan dibuat sesuai dengan diagnose
keperawatan prioritas
Perencanaan
9 Menuliskan tujuan dengan criteria SMART
10 Menguraikan rencana tindak lanjut meliputi:
Psikoterapeutik, psikofarmaka dan manipulasi
lingkungan
Responsi I
11 Memilih salah satu rncana tindakan yang akan
dilakukan
12 Ketetapan memberikan jawaban
13 Argumentasi sesuai atau tepat dengan
permasalahan dan menggunakan konsep atau
teori
14 Sikap sopan, jujur dan penampilan rapi
Implementasi
15 Menggunakan komunikasi terapeutik
16 Menggunakan media dan alat secara efisien
17 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain dalam
pemberian obat
18 Memperhatikan tahapan tumbuh kembang
19 Melibatkan secara aktif keluarga pasien jika ada
Evaluasi
20 Menuliskan evaluasi formatif (SOAP)
21 Evaluasi dilakukan berdasarkan kondisi dan
pencapaian pasien
22 Pendelegasian rencana tindakan yang belum
dilakukan atau tindakan yang perlu dilanjutkan
pelaksanaannya pada perawat ruangan
Responsi II
23 Ketepatan menjawab
24 Argumentasi sesuai/tepat dengan
permasalahan dan menggunakan landasan
teori/ konsep
25 Sikap jujur, sopan, penampilan rapi
Dokumentasi
26 Tulisan jelas dan sistematis
27 Pembetulan kesalahan dengan dicoret dan
diparaf dan dibuat yang betul dibawahnya

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

16
 Cisarua,………………………
2020
Penguji/Pembimbing

(…………………………………….…)

PRE PLANING
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

17
Kondisi pasien :
Diagnosa keperawatan :
Tujuan khusus :
Strategi pelaksanaan :
1. Fase Orientasi:
a. Salam terapeutik: …………………………….
b. Evaluasi/ validasi: …………………………….
c. Kontrak (TWT) : …………………………….
2. Fase kerja : ……………………………………………
3. Fase terminasi:
a. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan:
1) Evaluasi subjektif
2) Evaluasi objektif
b. Rencana tindak lanjut :…………………………..
c. Kontrak yang akan datang (TWT) :…………………………..

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

18
I. Konsep dasar terdiri dari :
a. Pengertian
b. Penyebab
c. Faktor Predisposisi
d. Faktor Presipitasi
e. Manifestasi klinis
f. Penatalaksanaan
g. Psikopatologi
II. Asuhan keperawatan teoritis, terdiri :
a. Pengkajian
 Identitas
 Alas an masuk
 Factor predisposisi
 Psikososial : konspe dijelaskan satu persatu
 Hubungan sosial
 Spiritual
 Status mental : diuraikan satu persatu sesuai dengan gejala penyakit
 Kebutuhan persiapan pulang
 Mekanisme kopingh
 Masalah psikososial
 Pengetahuan
 Aspek medis
b. Diagnosa Keperawatan
c. Fokus Intervensi
d. Implementasi
e. evaluasi
h. Daftar Pustaka

FORMAT LAPORAN KASUS RESUME

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

19
1. Judul
2. Identitas Pasien
3. Data Fokus

Tgl/jam Data focus Diagnosis Paraf

DS :………..
DO :……….

4. Catatan Perawatan

Tgl/jam Diagnosis/TUK/SP Implementasi Evaluasi

S:…………………..
O:…………………..
A:…………………..
P:…………………….

FORMAT PRESENTASI KASUS KELOMPOK

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

20
1. TINJAUAN TEORI
a. Pengertian
b. Faktor Predisposisi dan presipitasi
c. Manifestasi klinik
d. Psikopatologi
e. Penatalaksanaan
f. Diagnosa Keperawatan
g. Fokus Intervensi

2. TINJAUAN KASUS
a. Pengkajian
b. Analisa data
c. Diagnosa Keperawatan
d. Rencana Keperawatan
e. Implementasi
f. Evaluasi

3. PEMBAHASAN
a. Kesesuaian antara kasus dengan teori baik data focus, masalah keperawatan yang muncul maupun implikasi yang
dilakukan untuk mengatasi diagnose keperawatan.
b. Kekuatan atau kemudahan yang ditemukan selama pemberian asuhan keperawatan.
c. Kelemahan atau kesulitan perawat dalam mengatasi diagnose keperawatan terutama saat melakukan implementasi.

4. IMPLIKASI KEPERAWATAN
a. Kesimpulan dari proses dan hasil pemberian asuhan keperawatan yang telah dilakukan.
b. Saran atau rekomendasi

5. DAFTAR PUSTAKA

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

21
 FORMAT PROPOSAL TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

1. Topik
2. Tujuan Umum dan khusus
3. Latar Belakang
4. Seleksi Pasien dan keluarga
5. Jadwal kegiatan
a. Tempat
b. Lama
c. Waktu
6. Metode pelaksanaan
a. Ceramah
b. Tanya jawab
c. Demonstrasi
d. Bermain peran
7. Media dan alat
8. Pengorganisasian
a. Leader
b. Coleader
c. Fasilitator
d. observer
9. Setting Tempat
10. Program antisipasi kegiatan pendidikan kesehatan: antisipasi waktu, tempat, keluarga dan pasien terapis, media/alat
11. Langkah kegiatan pendidikan kesehatan
a. Persiapan
b. Orientasi
1) Salam
2) Penjelasan tujuan TAK
3) Penjelasan aturan main
4) Kontrak waktu
c. Kerja: penyampaian materi sesuai topik
d. Terminasi
1) Leader melakukan evaluasi subjektif
2) Leader melakukan evaluasi objektif
3) Leader bersama kelompok pasien membuat rencana tindak lanjut terkait topic TAK untuk mengaplikasikan dalam
kehidupan sehari-hari.
4) Membuat kontrak dengan pasien tentang topik TAK, waktu dan tempat TAK yang akan datang.
12. Evaluasi
a. Evaluasi proses
b. Evaluasi hasil

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Page

22