Proses Keperawatan

Jiwa
WILDAN AKASYAH, M.KEP.,NS
DEPRTEMEN KEPERAWATAN JIWA
Proses Keperawatan

1. Pengkajian
2. Diagnosis
3. Identifikasi hasil
4. Perencanaan
5. Implementasi
6. evaluasi
Pengkajian Keperawatan

Kondisi Keperawatan Perilaku Keperawatan

Kesadaran diri 1. Membangun kontrak keperawatan

Observasi yang akurat 2. Memperoleh informasi dari klien dan keluarga
Komunikasi terapeutik 3. Memvakidasi data dengan klien
Dimensi responsif terhadap aasuhan 4. Mengorganisir data
ISI PENGKAJIAN

1. Identitas klien
2. keluhan utama/alasan masuk
3. faktor predisposisi
4. aspek pisik/biologis
5. aspek psikologis
6. status mental
7. kebutuhan persiapan pulang
8. mekanisme koping
9. masalah psikososial dan lingkungan
10. pengetahuan dan aspek medik
Jenis Data

1. Data Subyektif
2. Data Obyektif
Penentuan pohon masalah

Tiga komponen yang terdapat pada pohon masalah yaitu :

effect (akibat).

masalah utama (core problem) dan

penyebab (causa)
EFEK Resiko tinggi mencederai diri, orla lingkungan

CORE Perubahan Persepsi Sensori : halusinasi

CAUSA Isolasi sosial : Menarik diri

Gg. Konsep diri : Harga diri rendah

Koping individu inefektif

Penolakan/ Duka disfungsional/kehilangan

EFEK Resiko tinggi mencederai diri, orla lingkungan

CORE Perilaku kekerasan

CAUSA Gg. Konsep diri : Harga diri rendah

Koping individu inefektif

Penolakan/ duka disfungsional/kehilangan

EFEK Resti Perubahan Persepsi Sensori : halusinasi

CORE Isolasi sosial: menarik diri

CAUSA Gg. Konsep diri : Harga diri rendah

Koping individu in efektif

Penolakan/ Duka disfungsional/kehilangan

Diagnosa Keperawatan

Kondisi Keperawatan Perilaku Keperawatan

1. Pembuatan keputusan yang logic 1. Mengidentifikasi pola dengan data
2. Pengetahua tentang parameter normal 2. Membandingkan data dengan norma
3. Alasan induktif dan deduktif 3. Menganalisis dan mensintesis
4. Kepekaan sosio budaya 4. Mengidentfikasi mesalah dan kekuatan
5. Merumuskan diagnoosa keperawatan
6. Menetapkan prioritas masalah
2. Diagnosa Keperawatan

a. Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari

pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpenito, 1993).
b. Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dan
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya,
(Gordon, dikutip oleh Carpenito, 1983)
c. Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual atau
potensial dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah
kesehatan/proses kehidupan (Carpenito, 1995)
d. Diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap respon klien
baik aktual maupun potensial (Stuart dan Sundeen, 1995).
Identifikasi hasil

Kondisi Keperawatan Perilaku Keperawatan

1. Ketrampilan berfikir kritis 1. Membuat hipotesa
2. Kemitraan dengan klien dan keluarga 2. Menspesifikasikan hasil yang diharapkan
3. Memvalidasi tujuan dengan klien
Perencanaan

Kondisi Keperawatan Perilaku Keperawatan

1. Aplikasi teori 1. Memprioritaskan tujuan
2. Menghormati klien dan keluarga 2. Mengdentifikasi aktivitas keperawatan
3. Memvalidasi rencana dengan klien
3. Rencana Tindakan Keperawatan

a. Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan
khusus dan rencana tindakan keperawatan.
b. Tujuan umum berfokus pada penyelesaian masalah dari diagnosa tertentu.
c. Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah tercapai.
d. Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi dari diagnosa tertentu.
e. Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai atau
dimiliki klien
Kata kerja untuk tujuan

Aspek/Domain Kata kerja yang dipakai

1. Kognitif Jelasakan, hubungkan, uraikan, identifikasikan, bandingkan,

diskusikan, membuat daftar, menyebut
2. Afektif Menerima, mengakui, menyadari, menilai, mengungkapkan,
mempercayai
3. Psikomotor Menempatkan, meniru, menyiapkan, mengulang, mengubah,
mendemonstrasikan, menampilkan, memberi.
Kemampuan Klien Terkait tujuan
Kemampuan Klien Tujuan Contoh
Kemampuan Pengetahuan Klien dapat menyebutkan penyebab ia marah
mengendalikan diri Psikomotor Klien dapat mendemonstrasikan satu cara marah yang
Afektif konstruktif
Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah terapi
aktivitas keleompok : latihan asertif
Kemampuan  menggunakan Pengetahuan Klien dapat mengidentifikasi teman terdekat
sumber daya Psikomotor Klien dapat meniru cara berbicara yang dicontohkan
Afektif perawat
Klien dapat menyadari kegunaan membuka diri pada
orang lain
Kemampuan menggunakan Pengetahuan Klien dapat menyebutkan jam makan obat
terapi Psikomotor Klien dapat meminta obat pada jam yang tepat
Afektif Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah minum
obat.
Implementasi

Kondisi Keperawatan Perilaku Keperawatan

1. Pengalaman klinis yang lalu 1. Mempertimbangkan sumberdaya yang tersedia
2. Pegetahuan tentang riset 2. Mengimplementasikan aktivitas keperawatan
3. Dimensi responsive dan aksi terhadap asuhan 3. Menghasilkan alternative
keperawatan 4. Berkoordinasi dengan anggota tim lain
Evaluasi

Kondisi Keperawatan Perilaku Keperawatan

1. Supervisi 1. Membandingkan respon klien dengan hasi lyang
2. Analisis diri diharapkan
3. Penilaian sejawat 2. Meninjau proses keperawatan
4. Partisipasi klien dan keluarga 3. Memodifikasi proses keperawatan sebagaimana
diperlukan
4. Berpartisipasi dalam aktivitas peninggkatan mutu
PENGKAJIAN
JIWA
Pemeriksaan Status Kesehatan jiwa

 Adalah suatu evaluasi dari kondisi terkini dari klien saat

ini.
1. ALASAN MASUK

 Apa yang menyebabkan klien di bawa oleh keluarga ke rumah sakit untuk saat ini?
 Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah tersebut?
 Bagaimanakah hasilnya?
 Alasan masuk ditulis singkat tapi jelas, dipilih yang menurut keluarga paling menyebabkan
membawa keluarganya opname di rumah sakit.
2. RIWAYAT KESEHATAN
SEKARANG
 Dikaji kondisi saat masuk pertama kali di UGD (tanggal masuk, jam masuk, penyebab masuk,
tanda gejala di rumah),
 dipindah di ruang akut (berapa lama dirawat di ruang tersebut),
 keadaan saat ini
 tanda dan gejala yang ditemukan ketika di ruangan serta
 obat- obatan yang sudah diberikan
FAKTOR PRESIPITASI

Adalah faktor pencetus atau penyebab langsung pasien dibawa ke rumah sakit.
Faktor pencetus:
a) Biologis (gangguan otak, putus obat)
b) Psikologis (perasaan terhadap stressor)
c) Social (stressor di luar individu: pendidikan, ekonomi, pekerjaan, keluarga).

Apakah ada riwayat putus obat ?

FAKTOR PREDISPOSISI

 Adalah Faktor yang mendukung terjadinya masalah meliputi biologi, psikologi dan social.
 Biologi: apakah ada riwayat kejang, riwayat trauma kepala, riwayat menderita sakit panas
yang tinggi pada masa tumbang
 Psikologis: pengalaman yang tidak menyenangkan yang dialami pasien selama fase
perkembangan (kegagalan, kehilangan, perpisahan, kematian, trauma selama tumbang,) yang
pernah klien alami.
Riwayat Kesehatan Sebelumnya

1. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu?

2. Bila Ya, bagaimana hasil dari pengobatan sebelumnya ?
3. Ø  Berhasil: Pasien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa adanya gejala-gejala
gangguan jiwa
4. Ø  Kurang berhasil: Pasien dapat beradaptasi di masyarakat tetapi masih ada
gejala-gejala gangguan jiwa
5. Ø  Tidak berhasil: Tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau
menetap
6. Pasien opname atau kambuh yang ke berapa kali ?
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
FISIK

1. Ukur tanda-tanda vital

2. Ukur BB dan TB
3. Tanyakan apakah berat badannya naik atau turun
4. Tanyakan adanya keluhan fisik baik pada pasien maupun keluarganya
5. Lakukan pemeriksaan fisik dari kepala sampai ujung kaki
6. Bila dijumpai adanya temuan abnormal pada pemeriksaan fisik, maka
dilanjutkan dengan pengkajian tiap sistem. 
7. Tanyakan riwayat pengobatan penyakit fisik yang pernah atau sedang dijalani
oleh pasien pada keluarga?
PSIKOSOSIAL

1) Genogram
2) Konsep diri (body image, ideal diri, peran, identitas,harga diri
3) Hubungan sosial
4) Spiritual
STATUS MENTAL

PENAMPILAN
Penampilan fisik: kondisi Rambut, kuku, kulit, gigi, cara berpakaian

PEMBICARAAN
1. Pembicaraan pasien apakah : cepat, keras, gagap, membisu, apatis atau lambat
2. Berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat yang lain tetapi tidak ada kaitan dan sulit
dipahami (inkoheren) atau bicara kacau
3. Tidak dapat memulai pembicaraan
3. AKTIVITAS MOTORIK

a. Lesu, pasif (hipomotorik)

b. Tegang, tidak bisa tenang (hipermotorik)
c. TIK (gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol)
d. Agitasi (kegelisahan motorik, mondar-mandir)
e. Grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol pasien)
f. Tremor (Jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangannya dan
merentangkan jari-jari)
g. Kompulsif ( kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan)
4. ALAM PERASAAN

a. Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dengan pasien meliputi adanya
perasaan: sedih, putus asa, gembira, khawatir, takut
b. (hasil wawancara divalidasi dengan hasil observasi) Ditanyakan bukan dilihat
5. AFEK

a. Data afek didapatkan dari respon pasien selama wawancara bukan didapatkan
dari status pasien
b. Jenis afek
1). Apprópiate (tepat)
2). Inapropiate (tidak tepat)
Afek Inapropiate (tidak tepat)

a. Datar  saat dilakukan wawancara pasien tidak menunjukkan perubahan roman muka atau
ekpresi wajah, juga saat diberikan stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan
b. Tumpul Pasien hanya mau bereaksi atau memberi respon jika diberikan stimulus yang kuat,
misalnya ditepuk atau diberikan pertanyaan dengan intonasi yang keras
c. Labil Emosi pasien yang cepat berubah
d. Tidak sesuai  emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada, misalnya
ketika diajak berbicar hal-hal yang sedih, pasien malah tertawa terbahak-bahak)
6. INTERAKSI SELAMA WAWANCARA

a. Interaksi selama wawancara apakah bermusuhan, tidak kooperatif atau mudah

tersinggung
b. Kontak mata selama wawancara (tidak ada kontak mata, mudah beralih dan
dapat mempertahankan kontak mata)
c. Defensif (selama wawancara pasien selalu berusaha mempertahankan pendapat
dan kebenarannya dirinya)
d. Curiga (selama wawancara menunjukkan sikap perasaan tidak percaya pada
orang lain
7. PERSEPSI

a. Kaji adanya pengalaman pasien tentang halusinasi dan ilusi

b. Bila pasien mengalami halusinasi, tanyakan jenis halusinasinya, isi
halusinasinya, waktu terjadinya halusinasi, frekuensi halusinasi muncul, respon
atau perasaan selama halusinasi muncul, tindakan yang sudah dilakukan pasien
untuk mengontrol atau menghilangkan halusinasi serta keberhasilan dari
tindakan tersebut 
8. PROSES PIKIR

Data diperoleh melalui observasi selama wawancara dengan pasien

 Sirkumtansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
 Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
 Kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat
lainnya dan pasien tidak menyadarinya
 Flight of idea:  pembicaraan yang meloncat dari satu topic ke topic lainnya
 Blocking: pembicaraan yang terhenti secara tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dapat melanjutkan pembicaraan lagi
 Reeming: pembicaraan yang secara perlahan intonasinya menurun dan kemudian
berhenti dan pasien tidak sanggup melanjutan pembicaraan lagi (misalnya pada pasien
depresi)
 Perseverasi: pembicaraan yang diulang berkali-kali
9. ISI PIKIR

1. Dapat diketahui dari wawancara dengan pasien

2. Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
3. Phobia: ketakutan yang pathologis/tidak logis terhadap onjek/situasi tertentu.
4. Ide terkait: keyakinan pasien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungannya yang
bermakna dan terkait dengan dirinya
5. Depersonalisasi: perasaan pasien yang asing terhadap dirinya sendiri, orang atau
lingkungannya
6. Waham: Keyakinan  yang salah dan dipertahankan oleh pasien
10. TINGKAT KESADARAN DAN
ORIENTASI
Kesadaran pasien :
 Bingung : tampak bingung dan kacau
Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar dengan tidak sadar
Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan –gerakan yang diulang,
anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan
klien, tetapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungannya
Orientasi pasien terhadap waktu, tempat dan orang
11. MEMORI

Data diperoleh melalui wawancara

a. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini: tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya
12. TINGKAT KONSENTRASI DAN
BERHITUNG
Data diperoleh selama wawancara
a. Mudah dialihkan: perhatian pasien mudah berganti dari satu objek ke objek
yang lain
b. Tidak mampu berkomunikasi: pasien selalu minta agar pertanyaan
diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung: tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan
pada benda-bendan yang nyata 
13. KEMAMPUAN PENILAIAN

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan:

dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna:
Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Misalnya
ketika diberikan penjelasan mau makan dulu atau mandi dulu pasien tetap tidak
dapat memilih atau mengambil keputusan
14. DAYA TILIK DIRI

Data diperoleh dari hasil wawancara

a. Tanyakan saat ini berada dimana ?
b. Mengapa pasien berada di rumah sakit jiwa?
c. Klien biasanya tidak menyadari dirinya di rumah sakit, tidak menyadari
penyakitnya atau menyalahkan orang lain karena telah membawa dirinya di
rumah sakit jiwa 
d. Tidak tahu tujuan di berada di rumah sakit jiwa
e. Menuduh orang tua atau perawat yang sakit jiwa dan dirawat
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan
b. BAB
c. Mandi
d. Berpakaian
e. Istirahat dan Tidur
f. Penggunaan Obat
g. Pemeliharaan Kesehatan
h. Kegiatan di dalam rumah
i. Kegiatan di luar rumah
MEKANISME KOPING

MELIPUTI KOPING ADAPTIF SAMPAI DENGAN MALADAPTIF

a. Cerita dengan orang lain (Asertif)
b. Diam (Represi/Supresi)
c. Menyalahkan orang lain (Sublimasi)
d. Mengamuk/merusak alat-alat rumah tangga (Displacement)
e. Mengalihkan kekegiatan yang bermanfaat (Konversi)
f. Memberikan alasan yang logis (Rasionalisasi)
g. Mundur ke SP perkembangan sebelumnya (Regresi)
h. Dialihkan ke objek lain seperti memarahi televisi, memarahi tanaman atau memarahi binatang
(Proyeksi).
 Sumber Mekanisme koping: sumber dukungan dalam penyelesaian masalah dan pengambilan
keputusan
PENGETAHUAN

a. Pemahaman pasien tentang penyakit, tanda dan gejala kekambuhan, obat yang
diminum, dan cara menghindari kekambuhan.
b. Pemahaman pasien tentang kesembuhan (sembuh sosial)
c. Pemahaman tentang sumber koping yang adaptif
d. Pemahaman tentang manajemen hidup sehat
DIAGNOSA

 Perumusan diagnosa keperawatan jiwa berdasarkan KONAS JIWA adalah

DIAGNOSA TUNGGAL
 Macam Diagnosa : Sehat, Risiko/Psikososial dan Dx. Gangguan
DIAGNOSA RISIKO/PSIKOSOSIAL

a. Ansietas
b. HDR Situasional
c. Gangguan Citra tubuh
d. Ketidakberdayaan
e. Keputusasaan
f. Koping individu tidak efektif
g. Koping keluarga tidak efektif
h. Berduka
i. Penampilan peran tidak efektif
j. Sindrom paska trauma
k. Risiko penyimpangan perilaku
DIAGNOSA GANGGUAN

1. Perilaku kekerasan.
2. Risiko perilaku kekerasan (pada diri sendiri, orang lain, lingkungan, verbal).
3. Gangguan persepsi sensori: halusinasi (pendengaran, penglihatan, pengecap, peraba,
penciuman).
4. Gangguan proses pikir.
5. Kerusakan komunikasi verbal.
6. Risiko bunuh diri.
7. Isolasi sosial.
8. Kerusakan interaksi sosial.
9. Defisit perawatan diri (mandi, berhias, makan, eliminasi).
10. Harga diri rendah kronis.
INTERVENSI

a. Merencanakan tindakan untuk masing-masing diagnosa keperawatan

b. JANGAN LUPAKAN “SMART” DALAM MENENTUKAN TUJUAN
c. Buat tujuan untuk keluarga dan pasien
IMPLEMENTASI

a. Menggunakan Strategi Pelaksanaan (SP) à untuk Dx.Gangguan

b. Dx.Psikososial menggunakan NANDA NIC NOC
c. Masing-masing diagnosa gangguan memiliki SP untuk klien dan keluarga
d. Untuk mencapai tujuan yang ditentukan maka perawat harus membantu pasien
dan keluarga sesuai dengan SP
EVALUASI

Menggunakan SOAP
S : data subyektif pasien setelah perawat melakukan implementasi sesuai SP/ NIC
O : data obyektif yang diamati saat perawat melakukan tindakan sesuai SP/ NIC
A : diagnosa (sudah teratasi atau belum) dan kemampuan pasien  Dx.Tunggal
Sedangkan pada Dx.Psikososial mengacu pada NOC
Pk (Planning klien) : rencana tindak lanjut untuk klien
Pp (Planning perawat) : rencana tindak lanjut perawat
Terimaksih