PROSES KEPERAWATAN JIWA

Proses keperawatan adalah suatu metode sistematis dan ilmiah yang digunakan perawat untuk
memenuhi kebutuhan pasien dalam mencapai atau mempertahankan keadaan biologi,
psikologi, social dan spiritual yang optimal

Pengertian proses keperawatan pada keperawatan kesehatan jiwa juga sama seperti hal
tersebut diatas, begitu juga tahapan dalam proses keperawatan dimulai dari pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana, implementasi dan diakhiri dengan evaluasi.

Proses keperawatan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa merupakan tantangan yang
unik bagi kita, karena masalah kesehatan jiwa mungkin tidak dapat dilihat langsung seperti
pada masalah kesehatan fisik. Pasien dengan masalah kesehatan jiwa kadangkala
memperlihatkan gejala yang berbeda, dan muncul oleh berbagai penyebab. Kejadian saat ini
yang sama dengan kejadian masa lalu dapat menimbulkan gejala yang berbeda. Banyak
pasien dengan kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin mereka
menceritakan hal yang berbeda. Selain itu kemampuan pasien untuk berperan dalam
menyelesaikan masalah juga bervariasi.

Hubungan saling percaya antara perawat dan pasien merupakan dasar utama dalam
melakukan asuhan keperawatan pada pasien gangguan jiwa. Hal ini penting karena peran
perawat dalam asuhan keperawatan jiwa adalah membantu pasien untuk dapat menyelasaikan
masalah sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.

PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Faktor yang
dikaji pada pasien gangguan kesehatan jiwa, meliputi :
1. Faktor predisposisi, yaitu factor pendukung terjadinya gangguan kesehatan jiwa,
misalnya : pengalaman kekerasan dan penolakan.
2. Faktor presipitasi, yaitu factor pencetus terjadinya gangguan kesehatannya, misalnya :
setelah di PHK, bapak M menunjukkan perilaku menarik diri, hanya berada dalam
kamar, dan malas makan.
3. Penilaian pasien terhadap stressor atau kejadian yang membuat ia stress.
4. Kemampuan koping yang dimiliki pasien atau cara pasien mengatasi masalahnya.
5. Sumber koping atau support system yang dipunyai pasien.

Isi pengkajian meliputi :

1. Identitas klien
2. Keluhan utama/alas an masuk
3. Faktor predisposisi
4. Faktor fisik/biologis
5. Aspek psikososial
6. Status mental
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Mekanisme koping
9. Aspek medis

Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai

kesadaran diri, kemampuan mengobservasi dengan akurat, kemampuan komunikasi terapeutik
dan senantiasa mampu berespons secara efektif.

Perilaku atau kegiatan yang perlu dilakukan perawat adalah membina hubungan saling
percaya dengan melakukan kontrak, mengkaji data dari pasien dan keluarga, memvalidasi
data dengan pasien, mengorganisir atau mengelompokkan data dan menetapkan kebutuhan
dan atau masalah pasien.

Pengelompokkan data atau analisa data

Setelah kita mendapatkan data kemudian data-data yang saling terkait kita kelompokkan dan
kita analisa untuk menentukan masalah keperawatannya.

Contoh kasus :

Disebuah provinsi X, terjadi sebuah bencana gempa yang menewaskan 579 penduduk
didaerah tersebut. Salah satu korban yang terkena bencana bernama Nn. Anggi. Kedua orang
tua Nn. Anggi meninggal dan sampai saat ini kakaknya belum ditemukan.
Ketika anggi ditemukan ia dalam keadaan tidak sadarkan diri dengan posisi kaki yang
tertimpa reruntuhan bangunan. Beberapa jam kemudian anggi sadar dan ia menangis sambil
menanyakan dimana orang tua dan kakaknya. Dia

Ani, dibawa oleh keluarganya ke RS Jiwa karena sudah lebih 1 minggu mengurung diri di
kamar, tidak ingin bicara dengan orang lain, makan harus selalu diingatkan dan dipaksa.
Selama di RS, Ani selalu berada ditempat tidur atau duduk sendiri dipojok ruangan. Ia tidak
pernah bicara dengan teman-temannya. Badannya kotor dan bau, pakaian kotor, rambut tidak
disisir. Dari pengkajian lebih lanjut didapatkan data bahwa Ani merasa dirinya bodoh, jelek,
tidak bisa menolong orang tuanya. Selama berinteraksi dengan perawat, pasien menundukkan
wajah, kontak mata tidak ada. Akhir-akhir ini Ani sering terlihat bicara sendiri.

Data yang sudah terkumpul ini, kemudian dikelompokkan dan dianalisa dengan menggunakan
konsep/teori-teori yang telah kita miliki untuk menentukan masalah keperawatannya.

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1 Data Objektif : Menarik diri
Pasien selalu berada ditempat tidur atau duduk
sendiri di pojok
Tidak pernah bicara dengan pasien lain
Data Subjektif : (belum terkaji)

2 Data Objektif : Defisit perawatan diri ;

Badan kotor dan bau kebersihan
Pakaian kotor
Rambut tidak tersisir
Data Subjektif : Kurang motivasi
Pasien mengatakan malas mandi

3 Data Objektif : Harga diri rendah

Wajah selalu menunduk
Kontak mata tidak ada
Data Subjektif :
Merasa diri bodoh, jelek
 Tidak bisa menolong orang tua

4 Data Objektif : Resiko tinggi perubahan

Sering terlihat ngomong sendiri persepsi sensori ; halusinasi
Data Subjektif : (belum terkaji)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumusan membuat diagnosa keperawatan di kesehatan jiwa juga sama dengan kesehatan
fisik, yaitu bisa terdiri dari PE atau PES.

1. Isolasi social ; menarik diri

2. Resiko tinggi perubahan persepsi sensori ; halusinasi
3. Defisit perawatan diri ; kebersihan

Dalam keperawatan jiwa ditemukan diagnosa anak beranak, di mana jika etiologi sudah
diberikan tindakan dan permasalahan belum selesai maka P (masalah) dapat dijadikan etiologi
pada diagnosa yang baru, demikian seterusnya. Hal ini dapat dilakukan karena permasalahan
tidak selalu disebabkan oleh satu etiologi yang sama sehingga walaupun etiologi sudah
diberikan tindakan tapi permasalahan belum selesai. Untuk jalan keluarnya maka
permasalahan tersebut dijadikan etiologi sehingga tindakannya menjadi tuntas.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana tindakan keperawatan terdiri dari 3 (tiga) aspek, yaitu tujuan jangka panjang, tujuan
jangka pendek dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan jangka panjang berfokus pada
penyelesaian masalah (P) dari diagnosa tertentu. Tujuan jangka panjang dapat dicapai jika
serangkaian tujuan jangka pendek telah tercapai.

Tujuan jangka pendek berfokus pada penyelesaian etiologi (E) dari diagnosa tertentu. Tujuan
jangka pendek merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai atau dimiliki klien.
Kemampuan ini dapat bervariasi sesuai dengan masalah dan kebutuhan klien.

KATA KERJA UNTUK TUJUAN

No Aspek/Domain Kata Kerja Yang Dipakai
1 Kognitif Jelaskan, hubungkan, uraikan, identifikasikan, bandingkan,
diskusikan, membuat daftar, menyebut.
2 Afektif Menerima, mengakui, menyadari, menilai, mengungkapkan,
mempercayai.
3 Psikomotor Menempatkan, meniru, menyiapkan, mengulang, merubah,
mendemonstrasikan, menampilkan, memberi.
KEMAMPUAN KLIEN YANG TERKAIT

Kemampuan klien Tujuan Contoh

Kemampuan Pengetahuan Klien dapat menyebutkan penyebab ia
mengendalikan diri marah
Psikomotor Klien dapat mdemonstrasikan satu cara
marah yang konstruktif
Klien dapat mengungkapkan perasaan
Afektif setelah terapi aktifitas kelompok
(TAK) ; latihan asertif
Kemampuan Pengetahuan Klien dapat mengidentifikasi teman
menggunakan terdekat
sumber daya Psikomotor Klien dapat meniru cara berbicara yang
dicontohkan perawat
Klien dapat menyadari kegunaan
Afektif membuka diri pada orang lain
Kemampuan Pengetahuan Klien dapat menyebutkan jam minum
menggunakan obat
terapi Psikomotor Klien dapat meminta obat pada jam
yang tepat
Afektif Klien dapat mengungkapkan perasaan
setelah minum obat.

Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap
tujuan jangka pendek. Perawat dapat memberikan alasan ilmiah yang terbaru mengapa
tindakan itu yang diberikan. Alasan ilmiah dapat merupakan pengetahuan berdasarkan
literatur, hasil penelitian atau pengalaman praktek.

Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia, yaitu
berupa : tindakan konseling/psikoterapeutik, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri (self
care) dan aktifitas hidup sehari-hari, tindakan kolaborasi (terapi somatik dan psikofarmaka).

Tindakan keperawatan menggambarkan tindakan perawat yang mandiri, kerjasama dengan

pasien, kerjasama dengan keluarga, kerjasama dengan kelompok dan kolaborasi dengan tim
kesehatan jiwa yang lain.

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada

situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena perawat
belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan.
Biasanya adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang
dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan pasien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga
tidak memenuhi aspek legal.

Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi

dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan pasien sesuai dengan
kondisinya saat ini. Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan
interpersonal, intelektual, teknikal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan. Dinilai
kembali apakah aman bagi pasien. Setelah semua tidak ada hambatan maka tindakan
keperawatan boleh dilaksanakan. Pada saat akan dilaksanakan tindakan keperawatan maka
kontrak dengan klien dilaksanakan dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan serta peran
serta pasien yang diharapkan. Dokumentasi semua tindakan yang telah dilaksanakan beserta
respon pasien.

EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada
pasien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respons pasien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi 2 (dua), yaitu evaluasi proses dilakukan setiap
selesai melaksanakan tindakan, dan evaluasi hasil dilakukan dengan membandingkan respons
pasien pada tujuan jangka pendek dan panjang yang telah dilakukan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai pola pikir yaitu :
S = respons subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
O = respons objektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
A = analisa ulang terhadap data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan
masalah yang ada.
P = perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respons pasien.

Rencana tindak lanjut dapat berupa :

Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah
Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan tetapi
hasil belum memuaskan
Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan
masalah yang ada serta diagnosa lama dibatalkan
Rencana atau diagnosa selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang diperlukan adalah
memelihara dan memepertahankan kondisi yang baru.