Susunan Laporan Asuhan Keperawatan

Lembar Persetujuan
Daftar Isi
Bab 1.Tinjauan Teori
1.1 Tinjauan Medis/Laporan Pendahuluan
1.1.1 Pengertian
1.1.2 Etiologi
1.1.3 Fisiologis
1.1.4 Patofisiologi
1.1.5 Klasifikasi
1.1.6 Manifestasi Klinis
1.1.7 Pemeriksaan Penunjang
1.1.8 Penatalaksanaan
1.2 Konsep Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
1.2.1.1 Anamnesa
1.2.1.2 Pemeriksaan Fisik
1.2.2 Kasus Asuhan Keperawatan
1.2.2.1 Analisa data :Data Gayut (Ds,Do),Masalah,Kemungkinan Penyebab
1.2.2.2 Daftar Diagnosa Keperawatan
1.2.2.3 Intervensi :Tujuan,Kriteria Hasil,Rasional
1.2.2.4 Implementasi
1.2.2.5 Evaluasi :SOAP/SOAPIER
Bab 2. Tinjauan Kasus
2.1 Pengkajian
2.2 Analisa Data(Data Subyektive&Data Obyektive)
2.3 Daftar Diagnosa Keperawatan
2.4 Rencana Asuhan Keperawatan (meliputi: Diagnosa Keperawatan, Tujuan, Kriteria Hasil,
Intervensi dan Rasional)
2.5 Implementasi (Tindakan Keperawatan)
Tiap tindakan keperawatan dituliskan pukul pelaksanaan dan dilakukan berdasarkan
prioritas.
2.6 Evaluasi (Catatan Perkembangan)
Merupakan perkembangan klien dibandingkan dengan kriteria hasil pada rencana asuhan
keperawatan dan didokumentasikan berupa SOAP/SOAPIE
 FORMAT ASKEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI ...............

Oleh:
…............................................
NIM: ...................

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GANESHA HUSADA KEDIRI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2017/ 2018

2
 PRAKTIK PROFESI NERS GADAR / KRITIS
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKes GANESHA HUSADA KEDIRI

LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG..................

Kediri, 4 Februari 20….

Pembimbing Klinik Mahasiswa,

----------------------------------- ---------------------------------

Mengetahui,
Kepala Bagian Ruang .........................
RSUD Gambiran Kediri

---------------------------------------

3
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT / KRITIS

NAMA MAHASISWA : ..........................................................................................................

NIM : ..........................................................................................................
TINGKAT / SEMESTER : ..........................................................................................................
TANGGAL PRAKTIK : ..........................................................................................................
TEMPAT PRAKTIK : ..........................................................................................................

Pengkajian tgl : Jam :

Tanggal MRS : NO. RM :
Ruang/Kelas : Dx. Masuk :
Dokter yang merawat :
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Status Perkawinan :
Identitas

Agama : Penanggung Biaya :

Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Keluhan utama :

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: mmHg Nadi: x/mnt Suhu : ºC RR: x/mnt

4
 Pengembangan paru  Simetris  Asimetris
Pemakaian otot bantu nafas  Ada  Tidak ada
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas: vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Pernafasan

Sesak nafas  Ya  Tidak

Batuk  Tidak  Ya ( produktif / non produktif)
Sputum  Kuning  Coklat  Kental  Berdarah
Alat Bantu nafas Jenis …………

Masalah:  Pola nafas inefektif  Bersihan jalan nafas inefektif

 Ganguan pertukaran gas  ……………………………..
Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
Kardiovaskuler

CRT:  < 2 dt  > 2 dt

Edema  Ada  Tidak ada Lokasi …………………
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Lain-lain ..................................

Masalah:  Gangguan Perfusi jaringan  Kelebihan volume cairan

 Intoleransi aktivitas  ……………………………..
GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:

Reaksi Pupil : Kiri  Ada  Tidak ada; Kanan  Ada  Tidak ada
Reflek cahaya : Kiri  Ada  Tidak ada Kanan  Ada  Tidak ada
Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Persyarafan

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig  Chaddok :………...

Tanda peningkatan TIK :  Nyeri kepala  Pusing  Keinginan muntah  lain-
lain………
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur :

Masalah:  Gangguan Perfusi serebral  Risti cedera

 Risti Aspirasi  ……………………………..
Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain

Masalah:  Gangguan persepsi sensori  ……………………………..

 Risti cedera  ……………………………..
Kebersihan:  Bersih  Kotor
Urin: Jumlah: cc/hr Warna: Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Vaginal drainage Jenis .............
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:

Masalah:  Inkontinensia uri  retensi urin

 Gangguan personal higienis  ……………………………..
5
 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari
Klien makan  Sendiri  bantuan
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Makanan yang diberikan .................kalori
Minum : cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Pencernaan

Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan  Pembesaran tonsil  Lain-lain:

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik  normal  tidak ada  hipoaktif  hiperaktif ( x/mnt )
 mual  muntah Hematemesis melena  diare
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Buang air besar x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:

Masalah:
 Gangguan mukosa oral  Nutrisi kurang dari kebutuhan
 Diare / konstipasi  ……………………………..
Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot:
Muskuloskeletal/ Integumen

 Parese  Paralise  Hemiparese  Kontraktur

Tulang belakang  normal  patah  radang  luka
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  lain lain
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
Lain-lain :
Masalah:  Gangguan mobilisasi fisik  Risti kontraktur
 Risti / Gangguan integritas kulit  ………………………..
Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak
Hiperglikemia  Ya  Tidak
Hipoglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Luka gangren  Ya  Tidak

Pus  Ya  Tidak
Masalah:  Risti Cedera  Risti Infeksi
 ……………………………..
Mandi : Sikat gigi :
Personal

Keramas : Memotong kuku:

Higiene

Ganti pakaian :
Masalah:  defisit perawatan diri  Gangguan body image
Orang yang paling dekat:
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Kegiatan ibadah:

Lain-lain :

Masalah:  Berduka  Distres spiritual

 Cemas  ……………………………..

6
Terapi
Pemeriksaan Penunjang

Kediri , ............................................

(..............................................)
NIM

7
 2. ANALISA DATA

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :
DATA GAYUT:
DATA OBYEKTIF KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
DATA SUBYEKTIF

8
 3. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

TANGGAL TENGGAL TANDA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

9
 4. INTERVENSI/RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
NO. REGISTER :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1
 5. IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :
NO. REGISTER :
TANGGAL / JAM
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI TTD
IMPLEMENTASI

11
 6. EVALUASI
NAMA PASIEN :
NO. REGISTER :
TANGGAL / JAM
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI TTD
EVALUASI

1
 HE/PENYULUHAN KLIEN DENGAN KASUS MEDIS:...................................................................................................................

HE untuk Diagnosa Keperawatan :............................................................... Sasaran Penyuluhan :..................................................

Sub Pokok Bahasan :................................................................ Hari/Tanggal :..................................................
Tempat :..................................................

TUJUAN INSTRUKSIONAL
NO RINCIAN MATERI ALAT & MEDIA EVALUASI
UMUM KHUSUS

1
NO TUJUAN INSTRUKSIONAL RINCIAN MATERI ALAT & MEDIA EVALUASI

Mengetahui, Mahasiswa,
Pembimbing Klinik (CI)

………………………………………………… ………………………………………………

14
15