PROSES

KEPERAWATAN
JIWA
B Y. N ATA R F I T R I N A P I T U P U L U , M . K E P
INTRODUCTION

Proses keperawatan bukan hanya sekedar PENDEKATAN SISTEMATIK DAN

TERORGANISIR melalui enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien, namun
merupakan SUATU METODE PEMECAHAN MASALAH ( PROBLEM SOLVING ) baik
secara episodik maupun secara linier sehingga masalah dapat teridentifikasi dengan baik dan
tepat ( dengan cara pengkajian ) kemudian dapat dirumuskan diagnosa keperawatannya dan cara
pemecahan masalahnya, oleh karena itu proses keperawatan selalu diikuti dengan pemecahan
masalah
PROSES KEPERAWATAN
• Suatu aktifitas yang dinamik dan berkelanjutan yang meliputi interaksi perawat
klien dan proses pemecahan masalah.
• Interactive, problem solving process
• Cara mencapai tujuan asuhan keperawatan yang sistematis dan individual
• Menghargai otonomi dan kebebasan individu membuat keputusan
• Perawat dan klien membangun hubungan saling percaya untuk memaksimalkan
kekuatan, mempertahankan integritas dan meningkatkan respon adaptif
• Tahapan : pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi, evaluasi yang berkesinambungan
 TUJUAN

1. Memberikan asuhan keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien

2. Memaksimalkan interaksi positif pasien dengan lingkungan
3. Meningkatkan derajad kesejahteraan/kesehatan
4. Meningkatkan aktualisasi diri
PROSES KEPERAWATAN JIWA

Unik dalam pelaksanaannya

● Masalah pasien tidak dapat dilihat secara langsung
● Gejala yang berbeda-beda
● Penyebabnya bervariasi
● Klien tidak mampu bercerita
● Menceritakan hal yang berbeda dengan yang dialaminya

“Perawat jiwa membutuhkan kejelian dalam melaksanakan proses keperawatan”

STEPS OF NURSING PROCESS
STANDARD
1- Assessment
Data analysis
Pathway
2- Nursing Diagnosis
Outcome Identification
4 Planning
5 Implementation
6 Evaluation
PENGKAJIAN

• Pengumpulan data, analisa data dan perumusan masalah klien

• Data klien secara holistic (biologis, psikologis, sosial dan spiritual)
• Data : Subjektif dan Objektif
• Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, Pengukuran

WARNING !!!!!!!!!
KOMUNIKASI DAN KEJELIAN PERAWAT
KEMAMPUAN YANG HARUS DIMILIKI PERAWAT JIWA :
(STUART DAN SUNDEEN, 1995)

●kesadaran / tilik diri (self awareness)

●mengobservasi dengan akurat
●berkomunikasi secara terapeutik
●berespon secara efektif

KUNCI UTAMA
Terbinanya Hubungan Saling Percaya

Untuk mendapatkan data pengkajian, Klien harus ikut

serta dalam askep
KOMPONEN PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
2. Keluhan utama / alasan masuk
3. Faktor predisposisi (faktor resiko)
Biologis (berkembangnya perilaku, fungsi saraf, hormon, anatomi dan
kimia saraf)
Psikologis (perasaan ketidakberdayaan terhadap ancaman)
Sosial budaya (cara hidup klien bermasyarakat)
4. Faktor presipitasi (pencetus)
Sifat stresor
Asal stresor
Waktu dan lamanya stresor
Jumlah stresor
LANJUTAN ....
4. Aspek fisik / biologis
5. Aspek psikososial
genogram
konsep diri
hubungan sosial
spiritual
6. Status mental
penampilan
pembicaraan
aktivitas motorik
alam perasaan (suasana perasaan /emosi)
afek (respon emosional)
interaksi saat wawancara
persepsi
proses pikir
isi pikir
tingkat kesadaran
memori
tingkat konsentrasi dan berhitung
daya tilik diri
 LANJUTAN...
7. Kebutuhan persiapan pulang
Makan, BAK/BAB, mandi, berpakaian/berhias,
istirahat, penggunaan obat, pemeliharaan kesehatan
dan kegiatan di rumah dan diluar.
8. Mekanisme koping
9. Masalah psikososial dan lingkungan
10. Pengetahuan
11. Aspek medis ( diagnosa medik dan terapi medik)
ANALISA DATA
1. Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan
a. Perlu pemeliharaan kesehatan
b. Perlu peningkatan kesehatan
2. Ada masalah dengan kemungkinan
a. Resiko terjadinya masalah,
b. Aktual

MASALAH KEPERAWATAN
POHON MASALAH
• Susunan masalah keperawatan yang
berhubungan sebab akibat.
• Langkah:
1. Tetapkan “ core problem” ( CP)
2. Tetapkan “Penyebab” (causa)
3. Tetapkan “akibat” (Efek)
4. Susun dengan tanda anak panah (DOWN
TO UP)
EFEK Resiko tinggi mencederai diri, orla lingkungan

CORE Perubahan Persepsi Sensori : halusinasi

CAUSA Isolasi sosial : Menarik diri

Gg. Konsep diri : Harga diri rendah

Koping individu inefektif

Penolakan/ Duka disfungsional/kehilangan

EFEK Resiko tinggi mencederai diri, orla lingkungan

CORE Perilaku kekerasan

CAUSA Gg. Konsep diri : Harga diri rendah

Koping individu inefektif

Penolakan/ duka disfungsional/kehilangan

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Masalah kesehatan jiwa pada
Masalah kesehatan jiwa dewasa:
pada anak: 1. Harga diri rendah Masalah kesehatan jiwa
1. Depresi 2. Isolasi sosial pada lansia :
2. Perilaku kekerasan 3. Perilaku kekerasan 1. Dimensia
4. Halusinasi 2. Depresi
5. Waham
6. Defisit perawatan diri
7. Resiko bunuh diri
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Rumusan diagnosis yaitu Permasalahan (P)
berhubungan dengan Etiologi (E) dan keduanya ada
hubungan sebab akibat
• Rumusan diagnosis keperawatan yang menggunakan
typology single diagnosis (terbaru)
• Dapat disusun dengan menyusun masalah-masalah
keperawatan dalam bentuk “pohon masalah”
RENCANA KEPERAWATAN

3 KOMPONEN DALAM MEMBUAT RENCANA KEPERAWATAN

1. Tujuan Khusus E
2. Rencana Keperawatan Strategi Pelaksanaan
3. Rasional Arti/ Maksud Kegiatan
RENCANA KEPERAWATAN

• Perawat kesehatan jiwa mengembangkan rencana asuhan yang menggambarkan intervensi

untuk mencapai hasil yang diharapkan.
• Rencana asuhan digunakan untuk memandu intervensi terapeutik secara sistematis dan
mencapai hasil klien yang diharapkan.
TUJUAN KHUSUS

“ Rumusan Kemampuan Klien Yang Harus Dicapai”

Tiga Aspek Kemampuan

1. Kemampuan kognitif  memahami, mengetahui, menganalisa dll.

2. Kemampuan psikomotor  melakukan, mengerjakan, memperagakan

3. Kemampuan afektif  mau, bersedia, menyatakan, dll

(Stuart dan Sundeen, 1995)
KRITERIA MEMBUAT TUJUAN

• Merup. tujuan klien  diawali dg kata : Klien mampu/dapat…

• Spesifik : m’ngandung satu jenis perub. perilaku klien

• Measurable : dpt diukur, p’capaian dpt di ukur
• Assesible/Achievable : m’mungkin dapat dicapai
• Realistic : sesuatu yg nyata.
• Time : dilengkapi dg batasan waktu pencapaian.
TINDAKAN KEPERAWATAN

• Tindakan Konseling (Psikoterapi)

• Pendidikan Kesehatan
• Perawatan Mandiri
• Terapi Modalitas Keperawatan
• Perawatan Berkelanjutan
• Tindakan Kolaborasi (Terapi Somatic dan Psikofarmaka)
IMPLEMENTASI TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. Perawat harus membuat kontrak dengan pasien
● menjelaskan apa yang akan dikerjakan
● peran serta klien yang diharapkan
2. Melaksanakan askep sesuai dengan yang direncanakan
3. Mendokumentasikan apa yang telah dilaksanakan
EVALUASI

“ Proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada pasien”

Evaluasi ada dua macam :

1. Evaluasi proses atau evaluasi formatif
Setiap selesai melaksanakan tindakan
2. Evaluasi hasil atau sumatif
Membandingkan respon klien dengan tujuan
EVALUATION STANDARD

• Nursing care evaluation is client response appraisal after implementation have been done
• Evaluation method is by identifying subjective and objective data as client response result
after implementation have been done
 EVALUASI DENGAN PENDEKATAN SOAP
• S: respon subyektif sementara atau setelah tindakan keperawatan. Ex. Pasien mengatakan bahwa
suara yg ia dengar menyebabkan marah

• O: respon obyektif; respon yg ditampilkan oleh paisen (hasil pengamatan perawat) sementara atau
setelah tindakan keperawatan. Ex. Ekspresi wajah tegang, nada suara tinggi, pasien mondar-mandir
dll

• A: analyzed diagnose; hasil kesimpulan penilaian respon subyektif dan obyektif yg ditampilkan
pasien.

• P: rencana tindak lanjut; utk pasien & utk perawat. Tindak lanjut utk pasien adalah aktivitas yg
dilakukan oleh pasien setelah interaksi dg perawat. Tindak lanjut untk perawat adalah tindakan
lanjutan yang akan dilaksanakan perawat utk meningkatkan kemampuan pasien dlm mengatasi
masalahnya
RENCANA TINDAK LANJUT

1. Rencana dilanjutkan
2. Rencana dimodifikasi
3. Rencana dibatalkan
4. Rencana selesai
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

• Formulir Pengkajian
• Formulir Perencanaan
• Formulir Pelaksanaan
• Formulir Perencanaan Pulang
 STRATEGI PELAKSANAAN

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien (DS…..DO)
2. Diagnosa keperawatan . . . .
3. Tujuan khusus . . . .
4. Tindakan keperawatan . . .

B. Strategi Komunikasi Dlm pelaksanaan

Tindakan Keperawatan
Orientasi
1. Salam Terapeutik . . . .
2. Evaluasi/validasi . . . .
3. Kontrak: Topik . . . .
Waktu . . . .
Tempat . . . .
Kerja: (Langkah-langkah tindakan keperawatan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. dst

Terminasi:
1. Evaluasi respon klien thd tindakan keperawatan
Evaluasi pasien subjektif . . . . . . . . . .
Evaluasi perawat (objektif stlh reinforcement): . . . .
2. Rencana Tindak lanjut klien (apa yg perlu dilatih klien sesuai dg hasil tindakan yg tlh
dilakukan) :
3. Kontrak yg akan datang ;
Topik . . . . . . . . . . . . . . .
Waktu ...............
Tempat ......... .....
CO NTO H
SP KEPERAWATAN
KL I EN DENG AN G ANG G UAN PERSEPSI SENSO RI : HAL USI NASI DENG AR

 
• PERTEMUAN I/SP 1
1. Kondisi Klien :
– Klien mengatakan mendengar neneknya yang sudah meninggal berbicara dengannya
– Tertawa dan berbicara sendiri
2. Diagnosis keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar
3. Tujuan :
– Klien mampu mengenal halusinasi yang dialaminya
– Klien mampu menjelaskan cara yang dapat dilakukan untuk mengontrol halusinasi
(menghardik halusinasi, kepatuhan pengobatan, bercakap-cakap, melakukan kegiatan)
– Klien mampu mengontrol halusinasinya dengan cara I : menghardik halusinasi
– Klien mampu menyusun jadwal kegiatan latihan menghardik halusinasi
LANJUTAN.....
4. Tindakan Keperawatan
– Diskusikan dengan klien halusinasi yang dialaminya( Isi, jenis, waktu terjadi, frekuensi, situasi, Respon dan
upaya pasien mengontrol halusinasinya).
– Jelaskan cara yang dapat dilakukan untuk mengontrol halusinasi (menghardik halusinasi, kepatuhan pengobatan,
bercakap-cakap, melakukan kegiatan)
– Jelaskan dengan klien cara menghardik halusinasi
– Melatih klien mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik
Jelaskan dengan klien cara menghardik halusinasi
Demontrasikan cara menghardik halusinasi
Bersama klien mendemontrasikan cara menghardik halusinasi
Klien mendemontrasikan ulang cara menghardik halusinasi
- Bantu klien menyusun jadwal kegiatan latihan menghardik halusinasi
5. Strategi komunikasi :

• Orientasi
– Salam terapetik : ”Selamat pagi Bu. Perkenalkan nama saya .... Saya senang dipanggil .... Saya
yang akan merawat ibu selama di rumah sakit ini. Nama ibu siapa ? Ibu senang dipanggil apa ?
Tujuan saya bertemu dengan ibu ,saya ingin membantu mengatasi masalah yang ibu alami

– Evaluasi /validasi : ” bagaimana perasaan Ibu hari ini ?” sejak tadi pagi saya lihat ibu tampak selalu
di pojok ruangan berbicara sendiri ,ibu berbicara dengan siapa ..........

– Kontrak : ”Bagaimana kalau sekarang kita berbincang – bincang tentang suara – suara yang sering
ibu dengar yang tidak ada wujudnya itu ? Berapa lama kita akan berbincang – bincang ? Bagaimana
kalau 10 (sepuluh) menit ? Dimana tempat yang menurut ibu cocok untuk kita berbincang –
bincang ? Bagaiamana kalau diruang tamu ?
KERJA :

• Baiklah ibu, Apakah ibu mendengar suara tanpa ada wujudnya?apa yang dikatakan suara itu?
Apakah terus menerus mendengar atau sewaktu – waktu? Kapan ibu dengar suara itu? Berapa
kali sehari ibu mengalami? Pada keadaan apa suara itu terdengar?Apakah pada waktu sendiri?
• Apa yang ibu rasakan pada saat mendengar suara itu?
• Apa yang ibu lakukan pada saat mendengar suara itu?Apakah dengan cara – cara seperti itu
suara – suara itu hilang? Baik ibu, jadi suara yang ibu dengar tersebut dan orang lain juga tidak
bisa mendengar namanya adalah halusinasi. Ada 4 cara untuk menghilangkan atau
mengendalikan halusinasi bu. Cara tersebut meliputi yang pertama menghardik, kedua
pengobatan teratur, ketiga bercakap-cakap dan ke empat melakukan kegiatan.
• Bagaimana kalau kita belajar berlatih cara pertama dulu: menghardik... caranya seperti ini ibu,
tutup telinga dengan sungguh-sungguh, pejamkan mata, dan lakukan dengan sungguh-sungguh
“katakan pergi..pergi..suara ini palsu..aku tidak mau dengar..pergi ...sampai suara itu tak
terdengar lagi”. Coba ibu perhatikan saya (perawat memperagakannya). Sekarang mari
bersama-sama memperagakannya (perawat dan klien). Sekarang ibu mencobanya
memperagakan dengan sendiri. Bagus sekali ibu...betul sekali caranya seperti itu ibu. Ibu latih
berulang-ulang dan saat halusinasi itu muncul harapannya ibu bisa menghardiknya. Apakan ada
yang ingin ditanyakan atau kurang dipahami terkait cara menghardik bu ? Baik ibu, ibu latihan
menghardik mau berapa kali dalam sehari? Tiga kali? Baiklah tiga kali dan jika suara halusinasi
itu muncul ya bu! Ibu mau jam berapa saja latihannya? Kita susun jadwal latihan bersama ya
ibu?
TERMINASI

– Evaluasi subyektif :
• ” Bagaimana perasaan ibu setelah mengetahui cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik?”
– Evaluasi obyektif :
• ” Jadi seperti ibu katakan tadi suara yang ibu dengar adalah suara .... Suara itu muncul pada
saat ....Dalam sehari ibu mendengar suara tersebut sebanyak .... Dan yang ibu rasakan dan
lakukan setelah mendengar suara tersebut adalah
• Coba ibu peragakan cara menghardik yang sudah saya ajarkan tadi....bagus”Ibu tampaknya
lebih rileks ya setelah kita latihan tadi
Rencana Tindak lanjut :
• ”Kalau ibu mendengar suara – suara itu lagi tolong ibu melakukan menghardik sesuai jadwal
yang sudah kita susun ya”.
Kontrak yang akan datang :
• ” Baik ibu, diskusi kita sudah selesai. Nanti kita bertemu lagi ya bu. Kita akan belajar dan
latihan cara ke 2 untuk mengendalikan suara – suara tersebut dengan cara latihan minum obat?
Jam berapa siang ini...baik jam 11.00 WIB selama 15 menit di ruang diskusi ini ya bu? Sampai
bertemu nanti ibu, selamat pagi.
TERIMA KASIH