PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
YAYASAN KESEJAHTERAAN PEGAWAI
BANK JABAR BANTEN
DENGAN
RUMAH SAKIT AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI
PEGAWAI AKTIF BANK BJB

Pihak I Nomor : ..../PKS/YKP-BJB/.../2013

Pihak II Nomor : ....../S3. RSAJ/PKS/..../2013

Pada hari ini, ......, tanggal ......, bulan ....., dua ribu tiga belas (..-...-2013), bertempat
di Makassar telah dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama dengan
ketentuan-ketentuan seperti yang tersebut di bawah ini :

I. Rudi Alvin Hidayat dan Roi Heroidanov dalam hal ini bertindak sebagai Ketua I
dan Sekretaris Yayasan Kesejahteraan Pegawai Bank Jabar Banten atas nama
YAYASAN KESEJAHTERAAN PEGAWAI BANK JABAR BANTEN, domisili di
Gedung STIE Ekuitas Lt. 4 Jl. PHH. Mustopa No. 31 Bandung, untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA;

II. Prof.dr. John M.F. Adam, Sp.PD-KEMD, .dalam hal ini bertindak sebagai
Pelaksana Tugas Direktur, berkedudukan di Jalan Janderal M. Jusuf No. 57 A
Makassar 90174, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak, secara bersama-sama selanjutnya disebut “ PARA PIHAK “,

dengan ini :

a. PIHAK PERTAMA adalah Yayasan yang mengelola kesehatan peserta YKP

Bank Jabar Banten dengan ini bermaksud bekerjasama dengan PIHAK KEDUA
untuk mendapatkan pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan bagi
Peserta PIHAK PERTAMA.

b. PIHAK KEDUA adalah Sarana Pelayanan Kesehatan yang dengan ini bersedia
dan menyatakan sanggup bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA dengan
segala fasilitasnya untuk memberikan pelayanan perawatan kesehatan dan
pengobatan kepada Peserta PIHAK PERTAMA.

Maka berdasarkan hal tersebut diatas, PARA PIHAK telah saling bermufakat dan
bersetuju untuk dan dengan menetapkan Perjanjian Pelayanan Perawatan
Kesehatan dan Pengobatan secara berlangganan ini, selanjutnya disebut
“Perjanjian”, berdasarkan ketentuan sebagai berikut :

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
|1
 Pasal 1
PENGERTIAN UMUM

Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. PKS (Perjanjian Kerja Sama) adalah naskah perjanjian kerja sama mengenai
pelayanan kesehatan bagi Peserta, dimana meliputi seluruh lampiran - lampiran
dan perjanjian tambahan / perubahan (addendum / amandemen) yang
menyertainya dan dimasukkan kemudian.

2. Peserta adalah Peserta Program Kesehatan PIHAK PERTAMA yaitu Pegawai

Aktif bank bjb termasuk istri dan anak yang masih menjadi tanggungannya yang
memerlukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.

3. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA

kepada Peserta dalam batas-batas fasilitas yang ada di lingkungan Rumah
Sakit PIHAK KEDUA, antara lain meliputi :
a. Pelayanan Rawat Inap;
b. Pelayanan Rawat Jalan;
c. Pelayanan Persalinan;
d. Pelayanan Unit Gawat Darurat/Emergency 24 jam;
e. Pelayanan obat-obatan;
f. Pemeriksaan penunjang diagnostik, meliputi : Laboratorium Klinik,
Radiologi, USG dan penunjang diagnostik lainnya yang tersedia.

4. Rawat Inap adalah semua pelayanan yang diberikan Rumah Sakit kepada
Peserta dalam upaya perawatan dan atau pengobatan atau pemulihan
kesehatan dimana Peserta harus menginap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.

5. Rawat Jalan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh

PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan yang diperuntukkan bagi
Peserta yang menjalani berobat rawat jalan atau pemeriksaan medis.

6. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat (UGD) adalah pelayanan kesehatan

yang diberikan Rumah Sakit PIHAK KEDUA kepada Peserta yang berada pada
kasus-kasus gawat darurat.

7. Kasus-kasus gawat darurat medik adalah sebagai berikut :

a. Kecelakaan;
b. Acute abdomen;
c. Gastroenteritis;
d. Serangan jantung;
e. Kejang-kejang;
f. Status asthmaticus;
g. Pendarahan;
h. Gangguan sirkulasi darah otak;
i. Syok;
j. Koma atau gangguan kesadaran;
k. Keracunan/intoksikasi;
l. Reaksi alergi; dan
m. Kasus-kasus lainnya yang menurut pertimbangan medis termasuk kategori
kasus gawat darurat medis.

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
|2
8. Penunjang Medis adalah sarana untuk menunjang diagnosa klinik. Untuk itu
membutuhkan surat rujukan dari dokter umum, dokter gigi atau dokter spesialis
sesuai indikasi medis ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, ECG, dan USG.

9. Kelas Perawatan adalah hak kelas peserta sesuai dengan ketentuan bank bjb.

10. Kartu Peserta Program Kesehatan adalah Kartu yang diterbitkan oleh
PIHAK PERTAMA bagi para Peserta yang harus diperlihatkan pada saat
menjalani rawat jalan atau rawat inap.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan fasilitas rawat inap dan rawat jalan,
pelayanan perawatan dan pengobatan kepada peserta PIHAK PERTAMA
sesuai dengan Kartu Peserta yang diterbitkan PIHAK PERTAMA.

2. Kelas perawatan dan fasilitas lainnya yang menjadi hak dari peserta
PIHAK PERTAMA tercantum dalam kartu peserta sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1 Pasal ini.

3. Dalam hal PIHAK KEDUA oleh karena keterbatasan fasilitas yang ada, dimana
peserta dari PIHAK PERTAMA memerlukan tindakan dan atau perawatan lebih
lanjut, maka PIHAK KEDUA atas persetujuan PIHAK PERTAMA akan merujuk
peserta dari PIHAK PERTAMA ke rumah sakit yang memiliki fasilitas yang
dimaksud.

4. Ketentuan sebagaimana dimaksud ayat 3 Pasal ini diatas, dimungkinkan

apabila kondisi peserta yang memerlukan rujukan sesuai indikasi medis.

Pasal 3
PEMBEBASAN UANG PEMBAYARAN

Dengan berlakunya perjanjian ini, maka peserta PIHAK PERTAMA yang

memerlukan pelayanan kesehatan dengan menunjukkan Kartu Peserta
sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal 2 di rumah sakit, dibebaskan dari
prosedur pembayaran dan semua biaya yang timbul sepenuhnya menjadi tanggung
jawab PIHAK PERTAMA dengan ketentuan PIHAK KEDUA tidak memberikan
pelayanan yang bertentangan dengan ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian
ini.

Pasal 4
PEMBERIAN OBAT-OBATAN DAN ALAT MEDIS

1. Obat dan alat medis yang disediakan oleh Farmasi PIHAK KEDUA adalah
sesuai dengan formularium obat dan standar alat medis milik PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA akan memberikan obat kepada peserta PIHAK PERTAMA

sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter PIHAK KEDUA.

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
|3
3. PIHAK KEDUA akan melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA dalam
hal:
a. Pemberian obat-obatan diatas Rp. 1.000.000,- (satu juta) rupiah per item
obat; dan
b. Melakukan tindakan medis diatas Rp. 2.000.000,- (dua juta) per tindakan.

Pasal 5
PELAYANAN RAWAT JALAN

Pengobatan rawat jalan diberikan kepada peserta PIHAK PERTAMA beserta istri
dan anak yang menjadi tanggungan sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang sebesar
100% dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Pelayanan pemeriksaan gigi yang meliputi perawatan tumpatan (plambir) dan

pencabutan gigi serta rontgent, laboratorium dan obat berdasarkan resep dokter
gigi.
b. Pelayanan pemeriksaan Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT) oleh dokter
spesialis THT serta rontgent, laboratorium dan pembelian obat berdasarkan
resep dokter spesialis THT.
c. Pelayanan pemeriksaan mata oleh dokter spesialis mata serta laboratorium dan
pembelian obat berdasarkan resep dokter spesialis mata.
d. Pelayanan pemeriksaan umum oleh dokter umum pada poli umum
Rumah Sakit, obat dengan resep dokter umum dan pemeriksaan laboratorium
berdasarkan rujukan dokter umum pada poli umum Rumah Sakit.
e. Pelayanan pemeriksaan anak oleh dokter spesialis anak, obat dengan resep
dokter dan pemeriksaan laboratorium berdasarkan rujukan dokter spesialis
anak.

Pasal 6
PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pemberian layanan Rawat Inap Peserta berupa konsultasi / diagnosa dokter,

obat-obatan, pemeriksaan laboratorium dan kamar sesuai dengan kelas
berdasarkan hak pegawai untuk masing-masing jabatan sebagaimana Lampiran
2 Perjanjian.

2. Sedangkan penggantian biaya bersalin diberikan secara plafond yang

besarannya ditetapkan sebagaimana Lampiran 3 Perjanjian.

Dengan ketentuan :

a. Biaya bersalin termaksud diatas hanya berlaku bagi kelahiran sampai dengan
anak ke 3.
b. Biaya tersebut merupakan biaya maksimal, apabila biaya dimaksud lebih rendah
dari plafond maka penggantian dilakukan sebesar nilai yang tercantum dalam
bukti pembayaran dan apabila biaya bersalin melebihi plafond yang telah
ditentukan dalam ketentuan ini maka sisa pembayaran menjadi beban pegawai
yang bersangkutan dan di bayar langsung pada saat keluar perawatan, atau
ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA, dimana penyelesaian selanjutnya internal
antara PIHAK PERTAMA dengan Peserta.

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
|4
 Pasal 7
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Peserta dari PIHAK PERTAMA yang memerlukan pelayanan kesehatan dari

PIHAK KEDUA diharuskan membawa Kartu Peserta yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA, yang juga berfungsi sebagai jaminan bagi
PIHAK PERTAMA.

2. Apabila Peserta dari PIHAK PERTAMA tidak membawa Kartu Peserta, maka
seluruh akibat dan kewajiban-kewajiban yang timbul seluruhnya menjadi
tanggung jawab yang bersangkutan dan diberlakukan sebagai pasien umum.

3. Dalam hal keadaan darurat/emergency seperti dimaksud pada ayat 2 Pasal ini,
maka Peserta dari PIHAK PERTAMA untuk sementara harus menunjukkan dan
menyimpan Tanda Pengenal (KTP/Kartu Pegawai,dll) yang masih berlaku dan
PIHAK KEDUA akan memberitahukan hal tersebut kepada PIHAK PERTAMA.

4. Apabila terdapat Peserta dari PIHAK PERTAMA yang melakukan

penyalahgunaan/penyimpangan terhadap Kartu Peserta sehingga dapat
merugikan PIHAK KEDUA, maka kerugian tersebut sepenuhnya menjadi
tanggungan PIHAK PERTAMA, dimana selanjutnya penyelesaiannya dilakukan
antara PIHAK PERTAMA dengan Peserta tersebut.

Pasal 8
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP

1. PIHAK KEDUA hanya menerima Peserta dari PIHAK PERTAMA yang

dilengkapi dengan Kartu Peserta, kecuali apabila pada keadaan
darurat/emergency, maka Peserta dari PIHAK PERTAMA untuk sementara
harus menunjukkan dan menyimpan Tanda Pengenal (KTP/Kartu Pegawai) yang
masih berlaku. Apabila PIHAK KEDUA memerlukan Surat Jaminan, maka Surat
Jaminan dapat diakses melalui website sebagaimana Lampiran 5 Perjanjian.

2. Dalam hal PIHAK PERTAMA mengirimkan “Surat Penolakan Rawat Inap”

kepada PIHAK KEDUA maka seluruh biaya perawatan yang timbul sepenuhnya
ditanggung oleh Peserta PIHAK PERTAMA secara pribadi.

3. Penempatan kelas perawatan bagi Peserta yang memerlukan pelayanan rawat

inap diusahakan menempati di kelas perawatan yang sesuai dengan kelas yang
menjadi haknya, dan telah tercantum dalam Kartu Peserta yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA.

4. Dalam keadaan kelas perawatan yang menjadi hak Peserta pada saat itu tidak
tersedia atau penuh, maka sambil menunggu tersedianya kelas perawatan yang
sesuai dengan haknya, untuk sementara Peserta ditempatkan di kelas satu
tingkat lebih tinggi dari haknya, dengan tarif sesuai dengan kelas yang
ditempatinya tersebut.

5. Apabila kelas satu tingkat diatasnya tidak tersedia maka untuk sementara pada
Peserta dapat ditempatkan di kelas satu tingkat dibawah dari haknya dengan tarif
sesuai dengan kelas yang ditempatinya tersebut. Apabila kelas perawatan yang
sesuai dengan haknya telah tersedia, maka Peserta akan dipindahkan sesuai
kelas yang menjadi haknya tersebut.

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
|5
6. Bila Peserta meminta sendiri dipindahkan ke kelas yang lebih tinggi dari haknya,
maka selisih biaya dibebankan kepada PIHAK PERTAMA. Sisa pembayaran
menjadi beban pegawai yang bersangkutan dan di bayar langsung pada saat
keluar perawatan, atau ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA, dimana
penyelesaian selanjutnya internal antara PIHAK PERTAMA dengan Peserta.
Dalam hal ini Peserta diminta menandatangani Surat Pernyataan dengan materai
cukup yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 9
TARIF

1. Tarif fasilitas pelayanan bagi Peserta PIHAK PERTAMA adalah tarif yang
berlaku di Rumah Sakit.

2. Apabila terjadi perubahan tarif, maka PIHAK KEDUA wajib dan akan
memberitahukan secara tertulis 1 (satu) bulan sebelum diberlakukan tarif baru.

3. Dalam hal terdapat kejadian/peristiwa yang memaksa PIHAK KEDUA melakukan

perubahan tarif pelayanan kesehatan bagi Peserta di Rumah Sakit, maka
pemberlakuannya terhitung 1 (satu) bulan setelah PIHAK KEDUA
menyampaikan pemberitahuan secara tertulis atas perubahan yang dimaksud.

Pasal 10
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan :

a. Pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan yang berlaku di

lingkungan PIHAK KEDUA;
b. Tanggapan dari PIHAK KEDUA atas saran/usulan/komplain/keluhan yang
disampaikan PIHAK PERTAMA sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini
oleh PIHAK KEDUA, dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak
diterimanya komplain/keluhan dari PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA;

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Membayarkan kepada PIHAK KEDUA biaya pelayanan kesehatan bagi

Peserta, yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA sepanjang seluruh
ketentuan dalam PKS ini mengenai tata cara pembayaran dipenuhi
PIHAK KEDUA;
b. Menanggapi saran/usulan/komplain/keluhan yang disampaikan
PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini kepada
PIHAK PERTAMA dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak
diterimanya komplain/keluhan dari PIHAK KEDUA;

3. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan :

a. Pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan bagi Peserta yang telah

diberikan oleh PIHAK KEDUA sepanjang seluruh ketentuan dalam PKS ini
mengenai tata cara pembayaran dipenuhi PIHAK KEDUA;
b. Tanggapan dari PIHAK PERTAMA atas saran/usulan/komplain/keluhan yang
disampaikan PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini oleh

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
|6
 PIHAK KEDUA, dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak
diterimanya komplain/ keluhan kepada PIHAK PERTAMA oleh
PIHAK KEDUA;
c. Hak-hak PIHAK KEDUA lainnya yang terdapat dalam klausul-klausul PKS ini
yang tidak disebutkan dalam huruf a) dan b) ayat ini.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Menanggapi saran/usulan/komplain/keluhan yang disampaikan

PIHAK PERTAMA sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini oleh
PIHAK PERTAMA dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak
diterimanya komplain/keluhan dari PIHAK PERTAMA;
b. Menunaikan hak-hak PIHAK PERTAMA lainnya yang terdapat dalam
klausul-klausul PKS ini yang tidak disebutkan dalam huruf a) dan b) ayat ini.

5. PIHAK KEDUA berkewajiban menjamin bahwa pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada PIHAK PERTAMA adalah :
a. Konsisten dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis dan sesuai
dengan standard medis yang berlaku di Indonesia.
b. Tidak melakukan kerjasama secara negatif dengan Peserta
PIHAK PERTAMA dengan oknum PIHAK KEDUA.

6. Dalam hal PIHAK PERTAMA dirasa perlu membutuhkan Keterangan Medis

lanjutan Peserta PIHAK PERTAMA yang mendapatkan pelayanan
PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA menjamin untuk memberikan Keterangan Medis
tersebut kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 11
PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

Prosedur Penagihan :

1. PIHAK KEDUA membuat kwitansi tagihan yang berisikan tagihan seluruh

pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada Peserta disertai
dokumen-dokumen pendukung lainnya, yaitu :

a. Surat Permintaan Pembayaran dengan mencantumkan alamat transfer

(Nama, Nama Bank, No. Rekening Bank) sebagaimana tersebut dalam ayat
(6) Pasal ini;
b. Rincian biaya-biaya dan atau catatan medis sesuai ketentuan yang berlaku
pada PIHAK KEDUA;

Jangka Waktu Pengiriman Tagihan :

2. Tagihan beserta lampiran-lampiran tersebut akan dikirim kepada

PIHAK PERTAMA setelah Peserta selesai mendapatkan pelayanan baik rawat
inap dan rawat jalan.

3. PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan apabila dokumen penagihan

sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini ada yang tidak lengkap dan wajib
mengembalikan kembali dokumen penagihan tersebut kepada PIHAK KEDUA
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sejak tanggal penerimaan dokumen
tersebut. Pelanggaran terhadap ketentuan ini mengakibatkan PIHAK PERTAMA

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
|7
 wajib melakukan pembayaran seluruh invoice yang ditagihkan oleh
PIHAK KEDUA tersebut sesuai ketentuan sebagaimana dimaksud ayat 4 Pasal
ini.

Pembayaran Tagihan :

4. Atas penagihan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA wajib
melakukan pelunasan pembayaran dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari kerja sejak seluruh dokumen diterima dengan lengkap oleh
PIHAK PERTAMA.

5. Pembayaran sebagaimana dimaksud ayat 4 Pasal ini akan dilaksanakan oleh

PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara Giral dengan biaya transfer
menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA.

6. Pembayaran atas penagihan dilakukan ke rekening sebagai berikut:

Nama Bank : BANK CENTRAL ASIA ( B C A )

Atas Nama : Akademis Jaury RS
Nomor Rekening : 365-3817408

7. PIHAK PERTAMA akan menginformasikan kepada PIHAK KEDUA tagihan-

tagihan yang telah dibayarkan dengan mencantumkan nomor kwitansi pada bukti
transfer melalui faximile atau email.

8. Apabila tagihan PIHAK KEDUA tidak dilunasi oleh PIHAK PERTAMA dalam
jangka waktu 2 (dua) bulan sejak diterimanya tagihan oleh PIHAK PERTAMA,
maka PIHAK KEDUA berhak mengirimkan surat peringatan yang harus dibalas
oleh PIHAK PERTAMA dalam tempo 1 minggu sejak surat diterima. Bila sampai
habis batas waktu 1 (satu) minggu surat balasan masih belum diterima
PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memperlakukan Peserta
PIHAK PERTAMA sebagai pasien umum.

Pasal 12
PEJABAT YANG DITUNJUK DAN TANDA TANGAN

1. Untuk kelancaran pelaksanaan PKS ini, kedua belah pihak menunjuk Pejabat
untuk mewakili dalam pembuatan dan penandatanganan surat-surat termasuk
Amandemen/Addendum, kuitansi dan sebagainya yang berkaitan dengan
pelaksanaan PKS ini adalah:

PIHAK PERTAMA

a. Nama : Rudi Alvin Hidayat

Jabatan : Ketua IYayasan Kesejahteraan Pegawai Bank Jabar Banten

b. Nama : Roi Heroidanov

Jabatan : Sekretaris Yayasan Kesejahteraan Pegawai Bank Jabar Banten

2. Penggantian Pejabat sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini hanya

dilaksanakan atas pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA untuk kemudian dituangkan secara tertulis dalam bentuk
Side Letter.

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
|8
3. Penandatanganan yang berkaitan dengan pelaksanaan PKS ini yang dilakukan
oleh Pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini.

Pasal 13
JANGKA WAKTU PKS

1. Perjanjian kerjasama ini efektif terhitung sejak tanggal ............. sampai dengan
tanggal ........... dan dapat diperpanjang atas dasar kesepakatan kedua belah
pihak dalam bentuk Perjanjian Tambahan/Adendum.

2. Jika satu dari KEDUA BELAH PIHAK ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini,
maka PIHAK tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain
dalam waktu tidak kurang dari 1 (satu) bulan sebelum pemutusan perjanjian
tersebut berlaku.

Pasal 14
KORESPONDENSI

Setiap surat menyurat, pemberitahuan, persetujuan, perubahan dan sebagainya

sehubungan dengan perjanjian ini dilakukan secara tertulis dan ditujukan ke alamat
sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA
YAYASAN KESEJAHTERAAN PEGAWAI BANK JABAR BANTEN (YKP-BANK
JABAR BANTEN).

Alamat : Gedung STIE Ekuitas Lantai 4

Jalan PHH. Mustopa No. 31 Bandung
Telepon : (022) 8778 7811;
Faksimile : (022) 7211850;

PIHAK KEDUA
RUMAH SAKIT AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
Alamat : Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Makassar 90174.
Telepon : (0411) 3617343 – 3613054 – 3613071
Faksimile : (0411) 3613914.

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
|9
 Pasal 15
CONTACT PERSON

1. Untuk kelancaran pelaksanaan PKS ini atau dalam hal terdapat

komplain/keluhan-keluhan yang dialami salah satu pihak sehubungan dengan
pelaksanaan PKS ini, dapat disampaikan oleh salah satu pihak kepada pihak
lainnya melalui contact person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK untuk
menangani/menindaklanjuti permasalahan/komplain/ keluhan tersebut.

2. Contact person sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini adalah sesuai dalam
lampiran 1 (satu).

3. Penggantian contact person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK sebagaimana

dimaksud ayat (1) Pasal ini hanya dilaksanakan dengan pemberitahuan secara
tertulis dari pihak yang menghendaki pergantian kepada pihak lainnya.

4. Setiap informasi/pemberitahuan, surat menyurat, suatu penawaran, permintaan,

persetujuan lainnya yang berkaitan dengan perjanjian ini dianggap sah apabila
dilakukan secara tertulis.

5. Bilamana terjadi perubahan alamat dan atau nomor rekening para pihak, maka
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sebelum perubahan tersebut, pihak yang
alamat dan nomor rekeningnya berubah wajib memberitahukan dalam batas
waktu tersebut, maka segala resiko dan kerugian yang mungkin timbul akan
menjadi tanggungannya.

Pasal 16
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud keadaan memaksa/force majeure dalam hal ini adalah suatu
kejadian diluar kemampuan masing-masing pihak seperti gempa bumi, banjir,
kebakaran, perubahan peraturan pemerintah dan sebagainya yang
menyebabkan pihak yang mengalami keadaan memaksa/force majeure tidak
dapat melaksanakan kewajibannya dengan baik.

2. Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud ayat 1, pihak-pihak

yang mengalami keadaan tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada
pihak lainnya, paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah kejadian.

3. Apabila pihak yang mengalami force majeure lalai atau sengaja untuk tidak
melaporkan kepada pihak lainnya akan kejadian force majeure yang
menimpanya, maka pihak yang mengalami force majeure berkewajiban untuk
menanggung semua kerugian, resiko dan konsekuensi yang timbul karena
ketidakmampuannya untuk melaksanakan PKS ini sampai dengan tanggal
pemberitahuan dari pihak yang mengalami force majeure kepada pihak lainnya.

4. Semua kerugian yang diderita satu pihak yang diakibatkan oleh salah satu akibat
terjadinya Force Majeure dimaksud ayat (1) bukan merupakan tanggung jawab
pihak lainnya, sebatas pihak yang terkena dampak dari pada force majeure telah
berusaha sebaik-baiknya untuk terhindar dari force majeure dan telah
memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya sesuai dengan jangka
waktu yang disebutkan dalam ayat 2 Pasal ini.

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
| 10
5. Force majeure tidak dapat digunakan sebagai alasan untuk tidak melakukan
pembayaran. Akan tetapi pembayaran tersebut dapat ditunda, dengan ketentuan
bahwa penundaan tersebut tidak menimbulkan biaya tambahan, denda,
pengurangan hal atau pembebasan atas kewajiban.

Pasal 17
PEMUTUSAN PKS

1. PKS ini secara sah dapat diputuskan secara sepihak oleh salah satu PIHAK
tanpa adanya tuntutan apapun oleh PIHAK lainnya apabila :
a. PIHAK tersebut tidak memenuhi ketentuan-ketentuan dalam PKS ini maupun
lampiran-lampirannya;
b. Surat Izin Penyelenggaraan Perusahaan PIHAK tersebut telah habis masa
berlakunya dan tidak diperpanjang atau dicabut oleh Instansi/Lembaga yang
berwenang.

2. PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan berlakunya Pasal 1266 dan

Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata terhadap segala sesuatu yang
bertalian dengan pemutusan perjanjian, sehingga pemutusan PKS ini cukup
dilakukan secara sepihak oleh PIHAK lain dengan memberitahukan secara
tertulis kepada PIHAK lainnya tanpa perlu keputusan dari HAKIM terlebih dahulu.

3. Pemutusan PKS oleh salah satu pihak hanya dapat dilakukan setelah pihak yang
menghendaki pemutusan mengajukan permohonannya secara tertulis kepada
pihak lainnya minimal 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai diputuskannya PKS
ini.

4. Dalam hal PIHAK KEDUA menghendaki diputuskannya PKS ini, maka segala
tagihan yang belum dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA, selambat-lambatnya
dalam waktu 3 (tiga) bulan kalender setelah tanggal mulai diputuskannya PKS
ini, diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

5. Apabila batas waktu sebagaimana dimaksud ayat 4 Pasal ini dilampaui, maka
PIHAK PERTAMA dapat menolak membayar tagihan tersebut.

6. Dalam hal PIHAK PERTAMA yang menghendaki pemutusan PKS ini, maka
PIHAK PERTAMA tetap wajib menyelesaikan segala kewajibannya yang telah
terjadi terhadap PIHAK KEDUA.

7. PIHAK PERTAMA tetap bertanggung jawab, untuk membayar klaim kepada

PIHAK KEDUA, apabila pada saat pemutusan hubungan ternyata
PIHAK KEDUA masih merawat pasien dari PIHAK PERTAMA.

8. PIHAK PERTAMA tetap bertanggung jawab untuk membayar klaim/ tagihan

kepada PIHAK KEDUA untuk tagihan yang masih belum diselesaikan oleh
PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal
berlakunya pemutusan PKS ini.

9. Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban-kewajiban yang telah

timbul yang belum diselesaikan oleh satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan didalam Perjanjian ini akan tetap berlaku

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
| 11
 sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib
melaksanakannya.

Pasal 18
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK PERTAMA melanggar/tidak memenuhi ketentuan-ketentuan

dalam PKS ini maupun lampiran-lampirannya, PIHAK KEDUA akan melakukan
pemberitahuan secara tertulis dalam Surat Peringatan.

2. Apabila peringatan sebagaimana pasal 18 ayat 1 tersebut diatas tidak

diindahkan maka PIHAK KEDUA secara sepihak akan memutuskan Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan sebagaimana pasal 18 ayat 1 tentang
Pemutusan PKS.

3. Dalam hal kejadian sebagaimana pasal 18 ayat 2 tersebut diatas maka

PIHAK KEDUA akan memperlakukan Peserta dari PIHAK PERTAMA sebagai
pasien umum.

4. Demikian pula halnya apabila menurut pertimbangan PIHAK PERTAMA, PIHAK

KEDUA melanggar/ tidak memenuhi ketentuan-ketentuan dalam PKS ini beserta
lampirannya-lampirannya, maka PIHAK PERTAMA dapat melakukan hal yang
sama.
Pasal 19
MAL PRAKTEK

Apabila di kemudian hari diketahui telah terjadi salah diagnosis dan salah
penanganan dan/atau mal praktek yang berakibat fatal terhadap Peserta, maka
PIHAK KEDUA wajib bertanggungjawab atas seluruh biaya perawatan dan rawat
inap ulang.

Pasal 20
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila di kemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan

ketentuan-ketentuan dari PKS ini, PARA PIHAK sepakat untuk terlebih dahulu
menyelesaikan secara musyawarah.

2. Bilamana musyawarah tersebut ayat 1 Pasal ini tidak menghasilkan kata

sepakat tentang cara penyelesaian perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan sengketa ini ke Pengadilan Negeri Makassar.

3. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PARA PIHAK wajib tetap

melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya menurut PKS ini.

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
| 12
 Pasal 21
ADDENDUM/SIDE LETTER

1. Apabila menurut pertimbangan salah satu pihak terdapat hal-hal yang

memerlukan perubahan/ penambahan klausul yang bersifat prinsip/ material,
maka salah satu pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis untuk
mendapatkan kesepakatan pihak lainnya untuk kemudian dituangkan dalam
bentuk Adendum

2. Dalam hal perubahan/ penambahan klausul yang bersifat prinsip/ material maka
perubahan/ penambahan tersebut cukup dituangkan dalam bentuk Side Letter.

Pasal 22
LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran-lampiran dalam PKS ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dan mempunyai kekuatan Hukum yang sama serta mengikat
PARA PIHAK seperti halnya Pasal-pasal lain dalam PKS ini.

Pasal 23
PENGALIHAN HAK

PARA PIHAK tidak akan mengalihkan hak dan kewajibannya berdasarkan PKS ini
kepada Pihak Ketiga tanpa ijin dan persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.

Pasal 24
KETENTUAN YANG TETAP BERLAKU

PARA PIHAK sepakat bahwa batalnya demi hukum atau pembatalan salah satu
ketentuan dalam PKS ini tidak akan mengakibatkan batalnya atau pembatalan
ketentuan-ketentuan lain dalam PKS ini dan PARA PIHAK berkewajiban untuk
mengganti ketentuan yang batal tersebut dengan ketentuan lain yang sah menurut
hukum dengan sejauh dan sedapat mungkin mencerminkan maksud dan tujuan dari
ketentuan yang batal atau dibatalkan tersebut.

Pasal 25
PENUTUP

1. Hal – hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam PKS ini akan diselesaikan
bersama melalui perundingan antara PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam
bentuk Addendum/Amandemen/Side Letter serta merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan yang sama dengan PKS ini.

2. Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam PKS ini berlaku dan

mengikat bagi pihak-pihak yang menandatangani dan pengganti-penggantinya.

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
| 13
 PKS ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ASLI, masing-masing sama bunyinya diatas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani dan dibubuhi cap Perusahaan kedua belah pihak, 1 (satu) eksemplar
asli untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) eksemplar asli untuk PIHAK KEDUA.

Demikian PKS ini dibuat dengan itikad baik, untuk dipatuhi dan dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yayasan Kesejahteraan Pegawai Rumah Sakit Akademis
Bank Jabar Banten Jaury Jusuf Putera

Rudi Alvin Hidayat Roi Heroidanov Prof.dr. John M.F. Adam, Sp.PD-KEMD
Ketua I Sekretaris Pelaksana Tugas Direktur

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
| 14
 LAMPIRAN 1
CONTACT PERSON

PIHAK PERTAMA :

1. Nama : Dr. Santoso (untuk konfirmasi Obat dan Tindakan)

No telp. : (022) 7211850, (022) 8778 7811
No. fax : (022) 7211850
HP : 08112284865, 089681238996
Email : ykp_bjb@yahoo.com

2. Nama : Herry Herdiana

No telp. : (022) 7211850
No. fax : (022) 7211850
HP : 08112284860, 089681238991
Email : herry.herdiana@ykpbankbjb.or.id

3. Nama : Hangga Supratama

No telp. : (022) 7211850
No. fax : (022) 7211850
HP : 08112284864, 089681238995
Email : hangga@ykpbankbjb.or.id

4. Nama : Syintia Kusuma Wardhani

No telp. : (022) 7211850
No. fax : (022) 7211850
HP : 0812 1949 6641, 089681238994
Email : syintia_kusuma@yahoo.co.id

5. Nama : Nur Ayu Rina Indriani

No telp. : (022) 7211850
No. fax : (022) 7211850
HP : 08112284861, 089681238993
Email : ayu@ykpbankbjb.or.id

PIHAK KEDUA :

1. Nama : dr.Hj. Nurul Qamariah, M.Kes

Jabatan : Kabid. Pelayanan & Penunjang Medis
No. Telp : (0411) 3617343 – 3613054 – 3613071 Ext. 333-334
Fax : (0411) 3613914

2. Nama : Siskawati Suhaeb, SE.

Jabatan : Kabid. Keuangan.
No. telp. : (0411) 3617343 – 3613054 – 3613071 Ext. 337
Email : rsaj_jaury@yahoo.com

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
| 15
 LAMPIRAN 3
KELAS PERAWATAN UNTUK MASING-MASING JABATAN

Kelompok Jabatan Ruangan/Kelas

1 Pemimpin Divisi VVIP
- Ketua Tim Satuan Kerja
2 - Pemimpin Kantor Wilayah VIP
- Pemimpin Cabang (Utama/Khusus)
- Pemimpin Cabang (Kelas I)
- Pemimpin Cabang (Kelas 2)
3 VIP
- Manager Operasional
- Pemimpin Cabang (Kelas 3)
- Pemimpin Grup
- Pemimpin Sentra Komersial
- Manager Operasional (Kelas 1)
- Manager Komersial (Kelas
4 Kelas 1
Utama/Khusus)
- Manager Konsumer (Kelas
Utama/Khusus)
- Pemimpin KCP (Kelas 1)
- Professional Assistant
- Manager Wilayah UMKM
- Manager KPR
- Manager Kontrol & Kepatuhan
5 (Kelas Utama/Khusus/1/2/3) Kelas 1
- Manager Komersial (Kelas 1/2/3)
- Manager Konsumer (Kelas 1/2/3)
- Manager Operasional (Kelas 2/3)
- Pemimpin KCP (Kelas 2)
- Pemimpin KCP (Kelas 3)
6 Kelas 1
- Relationship Manager
- Senior Auditor
- Senior Programmer
- Senior Engineer
7 - Senior Dealer Kelas 1
- Relationship Officer
- Officer
- Pemimpin Kantor Kas
- Staff
- Auditor
- Programmer
8 Kelas 2
- Engineer
- Dealer
- Junior Officer
- Junior Staf
- Junior Auditor
- Junior Programmer
9. - Junior Engineer Kelas 2
- Junior Dealer
- Customer Service
- Teller
PTK Pegawai Teknis Kelas 3

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
| 16
 LAMPIRAN 3
PENGGANTIAN BIAYA BERSALIN

Biaya Bersalin Biaya Bersalin

Kelompok Jabatan
Normal Caesar
1 - Pemimpin Divisi Rp. 6.500.000 Rp. 14.000.000
- Ketua Tim Satuan Kerja
- Pemimpin Kantor Wilayah
2 Rp. 6.000.000 Rp. 13.000.000
- Pemimpin Cabang
(Utama/Khusus)
- Pemimpin Cabang (Kelas I)
- Pemimpin Cabang (Kelas 2)
3 Rp. 5.500.000 Rp. 12.000.000
- Manager Operasional
- Pemimpin Cabang (Kelas 3)
- Pemimpin Grup
- Pemimpin Sentra Komersial
- Manager Operasional (Kelas 1)
- Manager Komersial (Kelas
4 Rp.5.000.000 Rp. 11.000.000
Utama/Khusus)
- Manager Konsumer (Kelas
Utama/Khusus)
- Pemimpin KCP (Kelas 1)
- Professional Assistant
- Manager Wilayah UMKM
- Manager KPR
- Manager Kontrol & Kepatuhan
5 (Kelas Utama/Khusus/1/2/3) Rp. 4.500.000 Rp. 10.000.000
- Manager Komersial (Kelas 1/2/3)
- Manager Konsumer (Kelas 1/2/3)
- Manager Operasional (Kelas 2/3)
- Pemimpin KCP (Kelas 2)
- Pemimpin KCP (Kelas 3)
6 Rp. 4.000.000 Rp. 9.000.000
- Relationship Manager
- Senior Auditor
- Senior Programmer
- Senior Engineer
7 - Senior Dealer Rp. 4.000.000 Rp. 9.000.000
- Relationship Officer
- Officer
- Pemimpin Kantor Kas
- Staff
- Auditor
- Programmer
8 Rp. 3.500.000 Rp. 8.000.000
- Engineer
- Dealer
- Junior Officer
- Junior Staf
- Junior Auditor
- Junior Programmer
9. - Junior Engineer Rp.3.500.000 Rp. 8.000.000
- Junior Dealer
- Customer Service
- Teller
PTK Pegawai Teknis Rp. 3.000.000 Rp. 7.000.000

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
| 17
 LAMPIRAN 4
CONTOH KARTU PESERTA

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
| 18
 LAMPIRAN 5
TAHAP PENERBITAN SURAT JAMINAN

Website : www.ykpbankbjb.or.id
ID Log In RS AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA : 18.0004

Prosedur yang berlaku untuk Penerbitan Surat Jaminan Rawat Inap

bagi pemegang Kartu Peserta ditetapkan sebagai berikut :
a. Pada saat datang di Rumah Sakit, Peserta diwajibkan menunjukkan
Kartu Peserta kepada Bagian Pendaftaran Rawat Inap atau Bagian
Admission ;
b. Dalam keadaan darurat apabila Peserta tidak dapat menunjukkan
Kartu Peserta, maka Peserta untuk sementara dapat menunjukkan
Name Tag ;
c. Untuk proses Surat Jaminan, pihak Rumah Sakit dapat membuka
website, dengan tahapan sebagai berikut :
 Login : www.ykpbankbjb.or.id
 Klik→Akses Mitra Rumah Sakit
 Masukkan Id Login (18.0004)
 Klik→Usser Name (diisi dengan nama admin Rumah Sakit yang
pada saat tersebut membuka website)
d. Klik→Password : 123456789 ;
 Akan keluar halaman verifikasi data, lalu masukkan nomor NIK
Peserta yang tertera dalam Kartu Peserta (contoh 11.70.2692) ,
nama peserta tidak usah diisi ;
 Setelah keluar data Peserta, maka klik kolom “Proses Pasien”
→ click nama peserta yang berobat → isi alamat (misal :
bandung) , tanggal mulai dirawat (isi) → tindakan (cukup isi
rawat inap), kelas kamar perawatan yang ditempati dan harga
kamar perawatan yang pada saat itu di tempati → note (bisa
dikosongkan) ;
 Klik “Proses” → akan keluar format surat jaminan dan surat
keterangan rawat inap ;
 Klik icon printer di sebelah kiri atas. Dengan demikan surat
jaminan dapat langsung di proses.

Paraf PIHAK PERTAMA ……..

Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
| 19
Paraf PIHAK PERTAMA ……..
Page
Paraf PIHAK KEDUA …..…..
| 20