PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA
RUMAH SAKIT HELSA JATIRAHAYU
DENGAN
KLINIK FAZIA MEDIKA

NO: ......................................................
NO: 021/PKS-KFJ/IV/2021

Pada hari ini Senin, tanggal 05 April 2021 telah ditandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan
Kesehatan (“Perjanjian”) oleh dan antara:

1. Dalam jabatannya selaku Direktur (dr. Miranda Kurniawati, MARS), Dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama RS helsa Jatirahayu, Berkedudukan di alamat Jl. Raya Hankam No.17
Jatirahayu Pondok Melati Bekasi 17414 Hotline : 083806067350 / 085697469411 /
087788291212, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Dalam jabatannya selaku Direktur (Yuyun Ulva Dwi Handayani) sesuai Surat Keputusan
Direktur No.36 tanggal 11 Januari 2017 , bertindak dan untuk dan atas nama Klinik Fazia
Medika yang berkedudukan di Bekasi. Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK
KEDUA

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

 Bahwa Pihak Kedua adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang salah satu bidang usahanya
adalah penyediaan dan penyelenggaraan jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan standar
kesehatan yang berlaku di Indonesia.
 Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan bagi pasien, maka Pihak Pertama dan
Pihak Kedua sepakat untuk mengadakan kerjasama pelayanan kesehatan dalam hal rujukan
pelayanan medis (selanjutnya disebut sebagai “Pelayanan Kesehatan”) dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, kedua belah pihak telah sepakat untuk membuat dan menandatangani
Perjanjian ini dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
PENGERTIAN & ISTILAH

1. Istilah-istilah yang disebutkan dalam Pasal ini untuk selanjutnya dalam perjanjian akan diartikan
sebagaimana telah didefinisikan dalam Pasal ini, kecuali konteksnya menghendaki pengertian yang
berbeda:
a. Perjanjian adalah Perjanjian pelayanan kesehatan rujukan beserta lampiran, perjanjian tambahan
dan/atau perubahan (addendum) yang menyertainya.
b. Pasien adalah Pasien Umum / Asuransi yang dirujuk oleh Pihak Kedua yang membutuhkan
pelayanan medis dari Pihak Pertama.
c. Pelayanan Medis adalah semua pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pihak Pertama dan
diperlukan oleh Pihak Kedua.

d. Tarif adalah biaya pelayanan medis yang telah disepakati dibebankan kepada pasien sebagai
imbalan atas pelayanan kesehatan yang diterima di Rumah Sakit Pihak Pertama.
e. Surat Pengantar Rujukan adalah surat yang dikeluarkan Pihak Kedua sebagai pengantar bagi
pasien untuk mendapatkan pelayanan medis dari Pihak Pertama.
f. Rawat Inap adalah perawatan bagi Pasien rujukan dari Pihak Kedua yang karena keadaan
kesehatannya memerlukan tinggal sementara dirumah sakit untuk dilakukan dokter, pemeriksaan
PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
1
 dokter, pemeriksaan penunjang medis, perawatan (termasuk ICU), pengobatan, pembedahan,
rehabilitasi dan tindakan medis lainnya yang dianggap perlu dan sesuai dengan fasilitas yang
dimiliki Pihak Pertama.
g. Rawat Jalan adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit pada waktu
sakit, dimana Pasien Pihak Kedua bisa berobat jalan/tidak perlu menginap.
j. Penunjang Medis adalah semua jenis pemeriksaan untuk menunjang upaya pelayanan kesehatan
pasien Pihak Kedua ketika menjadi pasien Pihak Pertama.

2. Pada Perjanjian ini, kecuali konteksnya menentukan lain, rujukan pada ketentuan hukum dan peraturan
perundang-undangan harus ditafsirkan dengan merujuk kepada ketentuan hukum dan peraturan
perundang-undangan Republik Indonesia; kata-kata yang memiliki arti tunggal termasuk pula
memiliki arti jamak dan demikian pula sebaliknya, kata-kata yang berkaitan dengan jenis kelamin
termasuk setiap jenis kelamin; rujukan pada perjanjian ini harus ditafsirkan sebagai rujukan kepada
dokumen tersebut sebagaimana diubah atau digantikan atau dinovasikan dari waktu ke waktu
sehubungan dengan ketentuan dalam dokumen terkait; kecuali dinyatakan sebaliknya, rujukan kepada
Pasal dalam perjanjian ini

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Pihak Pertama wajib menyediakan dan memberikan fasilitas Pelayanan Kesehatan, antara lain:
a. Radiologi
b. Laboratorium
PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Pihak Pertama hanya akan menerima pasien dari Pihak Kedua yang menunjukan surat pengantar
yang diterbitkan oleh Pihak Kedua atau surat rujukan yang dibawa oleh pasien Pihak Kedua dan
ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang.

2. Apabila pasien dari Pihak Kedua tidak dapat menunjukan identitas seperti di atas, maka pasien
tersebut akan diperlakukan seperti pasien umum.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Pihak Pertama memiliki hak dan kewajiban sebagai berikut:

a) Pihak Pertama berhak menolak penggunaan surat rujukan, apabila surat rujukan tersebut tidak
dilengkapi sebagaimana mestinya oleh Pihak Kedua.
b) Pihak Pertama berkewajiban untuk memastikan surat rujukan Pihak Kedua sudah dilengkapi
sebagaimana mestinya dan jelas oleh setiap pasien Pihak Kedua.
c) Pihak Pertama berkewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh
pasien Pihak Kedua sesuai dengan surat rujukan yang dibawa oleh Pihak Kedua.
d) Pihak Pertama berkewajiban untuk membayarkan fee 3% dari Tarif (dikurangi BHP dan Jasa
Medis Dokter) yang diterima oleh Pihak Pertama dari setiap pemeriksaan pasien kepada Pihak
Kedua.
e) Pihak Pertama berkewajiban untuk memberitahukan nominal fee dan bukti transfer fee kepada
Pihak Kedua.

2. Pihak Kedua memiliki hak dan kewajiban sebagai berikut:

a) Pasien yang dikirimkan oleh Pihak Kedua adalah Pasien dengan Jaminan Umum / Asuransi.
b) Pasien Pihak Kedua berhak memperoleh pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan dari
Pihak Pertama bilamana diperlukan.
c) Pihak Kedua berkewajiban untuk menyerahkan daftar pejabat / dokter yang berwenang
menandatangani surat rujukan kepada Pihak Pertama.
PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
2
 d) Pihak Kedua wajib untuk memastikan Surat Rujukan sudah dilengkapi sebagaimana mestinya
oleh setiap pasien.
e) Pihak Kedua berhak mendapatkan fee 3% dari Tarif (dikurangi administrasi Rumah Sakit) yang
diterima Pihak Pertama untuk setiap pasien yang telah dirujuk ke Pihak Pertama oleh Pihak
Kedua.
f) Pihak Kedua wajib untuk memberikan rekap pasien yang dirujuk setiap minggunya dihari senin
kepada Pihak Pertama, agar adanya kroscek bersama dan mengurangi adanya kesalahan dalam
hal ini pasien yang telah dirujuk oleh Pihak Kedua namun fee belum dibayarkan oleh Pihak
Pertama.
g) Pihak Kedua wajib untuk mengkonfirmasi terlebih dahulu ke Pihak Pertama terkait dengan
tindakan atau pemeriksaan yang akan dilakukan oleh pasien yang dirujuk Pihak Kedua.

PASAL 5
INFORMASI MEDIS

PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah mendapat izin dan kuasa dari
peserta tertanggung untuk meminta dan/atau menerima keterangan medis baik secara lisan maupun
tertulis dari PIHAK KEDUA mengenai kesehatan peserta tertanggung/pasien dan untuk itu PIHAK
PERTAMA akan bertanggung jawab secara penuh serta membebaskan PIHAK KEDUA dari segala
tuntutan hukum peserta tertanggung/pasien PIHAK PERTAMA atas keterangan medis yang telah
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
TARIF & BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif yang berlaku bagi pasien Pihak Kedua sesuai dengan tarif yang berlaku di rumah sakit Pihak
Pertama.
2. Apabila terdapat perubahan tarif, maka Pihak Pertama harus memberitahukan perubahan tersebut
kepada Pihak Kedua 1 (satu) bulan sebelum diberlakukan tarif yang baru.

PASAL 7
PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN BIAYA FEE RUJUKAN

1. Pihak Kedua memberikan kepada Pihak Pertama rekap pasien yang dirujuk selama satu minggu
disetiap hari senin.
2. Pihak Pertama akan melakukan kroscek ulang dan mengajukan pembayaran ke bagian keuangan
Pihak Pertama.
3. Pembayaran Fee Rujukan akan ditransfer oleh Pihak Pertama langsung ke nomor rekening Pihak
Kedua 5 hari setelah rekap pasien yang dirujuk oleh Pihak Kedua diterima oleh Pihak Pertama.
4. Pembayaran dilaksanakan oleh pihak pertama setiap minggunya pada hari Jumat.
5. Pihak Pertama akan memberikan bukti transfer sehari setelah pembayaran dilaksanakan.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 12 bulan (dua belas ) bulan sejak ditandatangani.

2. Apabila sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian sebagaimana disebutkan dalam ayat (1) dan
tidak ada pihak yang bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini, maka para pihak sepakat bahwa
PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
3
 setiap tanggal jatuh tempo, jangka waktu perjanjian ini diperpanjang secara otomatis (roll ever)
untuk jangka waktu satu tahun sesuai dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati.

3. Perjanjian ini tetap berlaku, mengikat dan tidak merubah berlakunya walaupun ada perubahan dan
atau pergantian atas susunan Dewan Direksi dan Dewan Komisaris, Para Pemegang Saham pada
masing-masing pihak.

PASAL 9
PEMUTUSAN PERJANJIAN

Selain karena sebab sebagaimana diatur dalam Pasal 8 tentang jangka waktu perjanjian, perjanjian ini
dapat putus karena sebab-sebab sebagai berikut:

a. Pemutusan salah satu pihak;

b. Apabila salah satu pihak cedera janji atau melakukan pelanggaran atas ketentuan-ketentuan dalam
perjanjian ini, dimana pihak yang tidak melanggar/cidera janji akan memberikan surat
pemberitahuan tentang pemutusan perjanjian kepada pihak yang melanggar/cidera janji;

c. Pemutusan perjanjian ini sebagaimana diatur dalam Ayat (1) dan (2) Pasal ini, harus
diberitahukan secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal efektif
pemutusan.

d. Para pihak dengan ini setuju untuk mengesampingkan ketentuan-ketentuan Pasal 1266 dan Pasal
1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia dan oleh karena itu tidak diperlukan suatu
keputusan hakim terlebih dahulu.

e. Pelaksanaan pemutusan berdasarkan perjanjian ini tidak mengurangi atau menghapuskan hak,
kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak yang timbul, belum dilaksanakan dan masih
harus diselesaikan berdasarkan perjanjian ini, oleh karenanya para pihak masih tetap mempunyai
kewajiban serta tetap terikat atas pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang diperjanjikan dalam
perjanjian ini.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Atas Perjanjian ini beserta seluruh akibat hukumnya, kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk
memilih kedudukan hukum yang umum dan tetap di Pengadilan Negeri Bekasi.

2. Dalam hal timbul perselisihan dalam penafsiran dan/atau pelaksanaan Perjanjian ini, maka pertama-
tama kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan tersebut secara musyawarah untuk
mencapai mufakat.

3. Apabila melalui jalan musyawarah untuk mencapai mufakat diatas, sengketa tersebut tidak dapat
terselesaikan, maka kedua belah pihak sepakat menyerahkan penyelesaiannya di Pengadilan Negeri
Bekasi.

4. Semua biaya yang diperlukan untuk penyelesaian hal – hal yang di maksud dalam ayat 1,2 dan 3
pasal ini menjadi beban bagi pihak yang di rugikan.

5. Terhadap Perjanjian ini berlaku hukum Negara Republik Indonesia.

PASAL 11
ADDENDUM DAN AMANDEMEN PERJANJIAN

PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

4
1. Apabila salah satu pihak menghendaki perubahan atas syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini
maka pihak yang dimaksud wajib memberitahukan maksudnya kepada pihak lainnya tentang
perubahan tersebut secara tertulis dan disepakati oleh para pihak selambat-lambatnya 30 (tiga puluh)
hari kerja sebelum syarat dan ketentuan yang dimaksud dinyatakan berlaku.

2. Segala hal yang belum diatur, belum cukup da/atau hal-hal yang perlu dirubah dan/atau ditambah
atas ketentuan dalam perjanjian ini berdasarkan kesepakatan para pihak, maka akan diatur kemudian
dalam addendum, yang merupakan satu kesatuan dan/atau bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.

PASAL 12
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud Force Majeure dalam perjanjian ini adalah seluruh peristiwa yang terjadi diluar
kemampuan masing-masing pihak secara langsung maupun tidak langsung, meskipun pihak yang
mengalaminya tersebut telah melakukan tindakan pencegahan dan kejadian tersebut secara nyata
bukan disebabkan kelalaian atau kesalahan pihak tersebut (Acts of God)., yaitu peristiwa-peristiwa
berupa, termasuk tetapi tidak terbatas pada kejadian yang disebabkan oleh gempa bumi, banjir, angin
topan, kilat, halilintar, pemogokan, demonstrasi, huru-hara, sabotase, kerusuhan sosial atau
penundaan pekerjaan/penghentian pekerjaan atau kewajiban berdasarkan perjanjian ini yang
diakibatkan adanya peraturan pemerintah yang berwenang.

2. Masing-masing pihak yang mengalami kondisi Force Majeure memberikan laporan tertulis kepada
pihak lain atas ketidakmampuannya memenuhi kewajiban yang ada dalam Perjanjian ini yang
disebabkan oleh hal-hal tersebut diatas.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

1. Setiap pemberitahuan yang perlu dikirim untuk melaksanakan Perjanjian ini harus dengan surat yang
disampaikan secara pribadi atau dikirim melalui facsimile ke alamat berikut :

Pihak Pertama :
RS helsa Jatirahayu
Jl. Raya Hankam No.17 Jatirahayu Pondok Melati Bekasi 17414
Fax : 021 - 84992723
Telepon : 021 - 8462565 / 021 – 8462566
Email : helsalaboratorium@gmail.com / penunjangmedis.jtr@persadamedika.com
PIC
: Luthfi Dwiyana / Hilwa Mellaty / Veryka Ucik
No Hp : 083806067350 (Luthfi Dwiyana / Bag. Laboratorium)
087788291212 (Hilwa Mellaty / Bag. Radiologi)
085697469411 (Veryka Ucik / Marketing)

Pihak Kedua :
Klinik Fazia Medika
Jl. Raya Mess AL RT 001 RW 01 No.10 Kel. Jatiranggon, Kec. Jatisampurna, Bekasi
Fax : .......................................................
Telepon : 021-28673166
PIC : Amanda / Asni
No Hp : 0858-4022-1507 / 0896-0395-9352

PASAL 14

PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

5
 PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama untuk dilaksanakan dan ditaati oleh kedua belah pihak sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS helsa Jatirahayu Klinik Fazia Medika

dr. Miranda Kurniawati, MARS Yuyun Ulva Dwi H.

Direktur Direktur

Lampiran 1
A. Tarif Pemeriksaan Radiologi

PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

6
 NO NAMA PEMERIKSAAN TARIF

PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

7
 1 ABDOMEN 2 POSISI Rp 285,000
2 ABDOMEN 3 POSISI Rp 285,000
3 ANKLE JOINT AP+LAT Rp 205,000
4 ANTEBRACHII Rp 205,000
5 APPENDICOGRAM Rp 305,000
6 BNO Rp 205,000
7 BNO/IVP (DILUAR OBAT) Rp 535,000
8 CALCANEUS Rp 205,000
9 CERVICAL AP + LAT (LEHER) Rp 205,000
10 CERVICAL AP + LAT + OBLIQ Rp 295,000
11 CETAK FOTO FOTO RONTGEN Rp 30,000
12 CLAVICULA Rp 160,000
13 COCCYGEUS AP+LAT Rp 205,000
14 CRANIUM AP + LAT ( KEPALA ) Rp 205,000
15 CRURIS AP+LAT Rp 205,000
16 CT ABDOMEN + KONTRAS ) Rp 2,600,000
17 CT ABDOMEN ATAS + KONTRAS ) Rp 2,028,000
18 CT ABDOMEN ATAS NON KONTRAS ) Rp 1,560,000
19 CT ABDOMEN BAWAH + KONTRAS ) Rp 2,028,000
20 CT ABDOMEN BAWAH NON KONTRAS ) Rp 1,560,000
21 CT ABDOMEN NON KONTRAS ) Rp 2,000,000
22 CT EXTREMITAS ATAS + KONTRAS ) Rp 2,028,000
23 CT EXTREMITAS ATAS NON KONTRAS ) Rp 1,560,000
24 CT EXTREMITAS BAWAH + KONTRAS ) Rp 2,028,000
25 CT EXTREMITAS BAWAH NON KONTRAS ) Rp 1,560,000
26 CT KEPALA + KONTRAS ) Rp 1,560,000
27 CT KEPALA NON KONTRAS ) Rp 1,200,000
28 CT KEPALA TRAUMA NON KONTRAS ) Rp 1,350,000
29 CT LARYNX + KONTRAS ) Rp 2,470,000
30 CT LARYNX NON KONTRAS ) Rp 1,900,000
31 CT MANDIBULA + KONTRAS ) Rp 2,028,000
32 CT MANDIBULA NON KONTRAS ) Rp 1,560,000
33 CT MASTOLD + KONTRAS ) Rp 2,470,000
34 CT MASTOLD NON KONTRAS ) Rp 1,900,000
35 CT NASOPHARYNX + KONTRAS ) Rp 2,470,000
36 CT NASOPHARYNX NON KONTRAS ) Rp 1,900,000
37 CT ORBITA + KONTRAS ) Rp 2,470,000
38 CT ORBITA NON KONTRAS ) Rp 1,900,000
39 CT SCAN ABDOMEN DGN KONTRAS Rp 2,290,000
40 CT SELLATURSINA + KONTRAS ) Rp 2,470,000
41 CT SELLATURSINA NON KONTRAS ) Rp 1,900,000
42 CT SINUS PARANASAL + KONTRAS ) Rp 2,028,000
43 CT SINUS PARANASAL NON KONTRAS ) Rp 1,560,000
44 CT SOFT TISSUE LEHER + KONTRAS ) Rp 2,028,000
45 CT SOFT TISSUE LEHER NON KONTRAS ) Rp 1,560,000
46 CT THORAX + KONTRAS ) Rp 2,410,000
47 CT THORAX NON KONTRAS ) Rp 1,700,000
48 CT THYROID + KONTRAS ) Rp 2,470,000
49 CT THYROID NON KONTRAS ) Rp 1,900,000
50 CT UROLOGI + KONTRAS ) Rp 3,250,000
51 CT UROLOGI NON KONTRAS ) Rp 2,500,000

PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

8
 52 CT VERTEBRAE CERVICAL + KONTRAS ) Rp 2,470,000
53 CT VERTEBRAE CERVICAL NON KONTRAS ) Rp 1,900,000
CT VERTEBRAE CERVICAL THORACAL + KONTRAS )
54 Rp 2,470,000
CT VERTEBRAE CERVICAL THORACAL NON
55 Rp 1,900,000
KONTRAS )
56 CT VERTEBRAE LUMBAL + KONTRAS ) Rp 2,470,000
57 CT VERTEBRAE LUMBAL NON KONTRAS ) Rp 1,900,000
58 CT WHOLE SPINE + KONTRAS ) Rp 2,990,000
59 CT WHOLE SPINE NON KONTRAS ) Rp 2,300,000
60 CT.SCAN KEPALA Rp 550,000
61 CUBITI / SIKU Rp 205,000
62 DENTAL Rp 75,000
63 DIGITI MANUS Rp 160,000
64 DIGITI PEDIS Rp 130,000
65 ECHOCARDIOGRAPHY Rp 600,000
66 FEMUR AP+LAT Rp 205,000
67 GENU AP+LAT Rp 205,000
68 HIP JOINT Rp 205,000
69 HUMERUS Rp 205,000
70 LUMBOSACRAL AP + LAT Rp 225,000
71 LUMBOSACRAL AP + LAT + OBLIQ Rp 320,000
72 MANUS Rp 205,000
73 MASTOID SCULLER Rp 205,000
74 MSCT CARDIAC CALCIUM SCORE ) Rp 4,500,000
75 OS NASAL ( LAT + WATER`S) Rp 205,000
76 PAKET USG 2D Rp 315,000
77 PAKET USG 3D/4D (PREMIUM) Rp 680,000
78 PAKET USG 3D/4D (STANDARD) Rp 450,000
79 PEDIS Rp 205,000
80 PELVIS AP+LAT Rp 225,000
81 PEMERIKSAAN / KONSELOR DR. UMUM Rp 100,000
82 SCAPULA Rp 205,000
83 SENDI BAHU (S/D) Rp 205,000
84 SENDI COXAE Rp 205,000
85 SHOULDER Rp 175,000
86 SPN 3 POSISI Rp 257,000
87 THORACAL AP + LAT Rp 225,000
88 THORACAL AP + LAT + OBLIQ Rp 320,000
89 THORACAL LUMBAL AP + LAT Rp 225,000
90 THORACAL LUMBAL AP + LAT + OBLIQ Rp 320,000
91 THORAX Rp 92,000
92 THORAX AP + LAT Rp 220,000
93 THORAX PA Rp 170,000
94 TOPLORDOTIK Rp 160,000
95 USG ABDOMEN LENGKAP Rp 330,000
96 USG DOPLER TUNGKAI (1 KAKI) Rp 950,000
97 USG DOPPLER Rp 450,000
98 USG GINJAL Rp 200,000
99 USG KEPALA Rp 250,000
100 USG KEPALA BAYI Rp 330,000
101 USG MAMMAE Rp 300,000
PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
9
 102 USG MUSKULO SKELETAL Rp 330,000
103 USG PROSTAT Rp 200,000
104 USG PROSTAT/BULI-BULI Rp 220,000
105 USG SOFT TISSUE Rp 450,000
106 USG TESTIS Rp 350,000
107 USG THORAX Rp 235,000
108 USG THYROID Rp 350,000
109 USG VASK DOPLER Rp 500,000
110 WATER`S FOTO Rp 160,000
111 WRIST JOINT Rp 205,000

B. Tarif Pemeriksaan Laboratorium

NO NAMA PEMERIKSAAN TARIF
1 ACA IgG * Rp 986,700
2 ACA IgM * Rp 986,700
3 Acid Phosphatase * Rp 577,200
4 Adiponektin * Rp 871,000
5 Agregasi Trombosit * Rp 533,000
6 Albumin Rp 110,500
7 Alfa 1 Antitrypsin * Rp 341,250
8 Amphetamin Rp 77,500
9 ANA * Rp 614,900
10 Analisa gas darah Rp 200,000
11 Analisa Hb (HPLC) * Rp 1,053,000
12 Analisa HB ELP * Rp 1,037,400
13 Anti Beta 2 Gycoprotein 1 * Rp 1,501,500
14 Anti Beta 2 Gycoprotein IGM * Rp 551,200
15 Anti HAV * Rp 579,150
16 Anti HBc * Rp 406,250
17 Anti Hbe * Rp 715,000
18 Anti HBs (Rapid Tes) * Rp 95,000
19 Anti HBs (titer) * Rp 346,450
20 Anti HCV * Rp 140,000
21 Anti HIV Rp 1,235,000
22 Anti Trombin 3 (AT3) * Rp 1,050,400
23 Anti-ds DNA * Rp 586,950
24 Antigen Malaria (rapidTest) * Rp 155,000
25 APO A-1 * Rp 468,000
26 APO B * Rp 322,400
27 APO B/ APO A-1 (RASIO) * Rp 552,500
28 APTT (Activatid Partial Thrombin Time) * Rp 308,100
29 Asam Folat * Rp 1,644,500
30 Asam Urat Rp 84,500
31 ASO/ASTO Kualitatif * Rp 166,400
32 ASTO Semi Kuantitatif * Rp 214,500
33 AT III * Rp 757,900
34 B-Crosslaps / B-CTx * Rp 786,500
35 B-hcg Kuantitatif * Rp 626,600
36 Barbiturat * Rp 157,300
37 Benzodiazepin Rp 77,500
38 Bersihan Kreatinin * Rp 178,750

PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1
 39 Bile Acid (Asam Empedu) * Rp 1,258,400
40 Biliribun Indirek Rp 53,000
41 Biliribun Direk Rp 100,000
42 Bilirubin Total Rp 100,000
43 Bilirubin Total + Direk + Indirek Rp 205,000
44 C-3 Complemen * Rp 586,950
45 C-4 Complemen * Rp 586,950
46 C-Peptide * Rp 858,000
47 Ca 15-3 * Rp 692,250
48 Ca 19-9 * Rp 765,050
49 Ca-125 * Rp 750,000
50 Ca-72 4 * Rp 1,215,500
51 Cairan pleura * Rp 520,000
52 Calcitonin * Rp 1,813,500
53 Calcium Ion * Rp 421,850
54 Carbamazepin * Rp 1,430,000
55 CD4 * Rp 552,500
56 CD4-CD8 * Rp 68,900
57 Chlorida urine * Rp 135,850
58 Cholesterol APO A-1 * Rp 345,800
59 CK-MB * Rp 565,500
60 CORTISOL * Rp 614,900
61 CPK/CK * Rp 266,500
62 CRP Kuantitatif * Rp 336,050
63 Cyfra 21.1 * Rp 972,400
64 Cystatin C * Rp 552,500
65 D-Dimer * Rp 968,500
66 D-Dimer A * Rp 729,300
67 D-Dimer B * Rp 729,300
68 Darah Samar * Rp 142,000
69 Dengue lg G + lg M * Rp 223,000
70 Digoxin * Rp 1,358,500
71 Elektroforesa Hb * Rp 828,100
72 Elektrolit Na, K, Cl * Rp 200,000
73 Eosinofil * Rp 136,000
74 Estradiol * Rp 572,000
75 Faeces Lengkap Rp 65,000
76 Feritin * Rp 416,000
77 Fibrinogen * Rp 414,700
78 Fosfor Anorganik * Rp 175,500
79 Free PSA * Rp 1,092,000
80 FREE T3 * Rp 500,500
81 FREE T4 * Rp 471,900
82 FSH * Rp 429,000
83 FTI * Rp 786,500
84 G-6PD * Rp 449,800
85 G6PD Neonatus * Rp 585,000
86 Gambaran darah tepi Rp 150,500
87 Gamma Globulin * Rp 518,700
88 GAMMA GT (GGT) * Rp 143,000
89 GLDH * Rp 799,500

PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1
 90 Glycated Albumin * Rp 322,400
91 Golongan darah dan rhesus Rp 25,500
92 Growth Horman * Rp 829,400
93 Growth Hormon Basal * Rp 829,400
94 Gula Darah Puasa Rp 53,000
95 Gula Darah Sewaktu Rp 53,000
96 Hb-F * Rp 442,000
97 HBA1c Rp 318,500
98 HBeAg * Rp 586,300
99 HBsAg (Rapid Tes) Rp 100,000
100 HBsAg (Titer) * Rp 539,500
101 HBV-Dna PCR Kuanti * Rp 3,003,000
102 HCG Rp 37,000
103 HCV RNA Genotyping * Rp 5,330,000
104 HCV RNA Kuanti-PCR * Rp 3,003,000
105 Hema 1 ( Hb,Ht,Leuko,Trombo) Rp 80,000
106 Hema Lengkap Rp 156,000
107 HEMATOLOGI LENGKAP Rp 167,700
108 HEMATOLOGI LENGKAP + RETIKULOSIT Rp 299,000
109 HEMATOLOGI RUTIN Rp 144,300
110 HITUNG EOSINOPHIL Rp 162,500
111 Hitung Jenis Rp 15,000
112 Homocystein * Rp 1,072,500
113 HS-CRP * Rp 413,400
114 Ig G Anti CMV * Rp 487,500
115 Ig G Anti HSV 1 * Rp 367,900
116 Ig G Anti HSV 2 * Rp 348,400
117 Ig G Anti Rubella * Rp 477,550
118 Ig G Anti Toxoplasma * Rp 352,300
119 Ig G Toxo Aviditas * Rp 858,000
120 Ig M Anti CMV * Rp 858,000
121 Ig M Anti HBc * Rp 743,600
122 Ig M Anti HSV 1 * Rp 387,400
123 Ig M Anti HSV 2 * Rp 365,950
124 Ig M Anti Rubella * Rp 472,550
125 Ig M Anti Toxoplasma * Rp 352,300
126 IgA * Rp 760,500
127 IgE Reast Aspergilus * Rp 552,500
128 IgE Reast Bulu Ayam* Rp 707,850
129 IgE Reast Bulu Burung * Rp 529,100
130 IgE Reast Coklat * Rp 552,500
131 IgE Reast Daging Ayam * Rp 552,500
132 IgE Reast Debu Rumah * Rp 552,500
133 IgE Reast Ept Anjing * Rp 552,500
134 IgE Reast Ept. Kucing * Rp 552,500
135 IgE Reast Ept.Tikus * Rp 552,500
136 IgE Reast Gandum * Rp 552,500
137 IgE Reast Ikan * Rp 552,500
138 IgE Reast Jamur Mucor * Rp 552,500
139 IgE Reast Kacang * Rp 552,500
140 IgE Reast Kecoa * Rp 552,500

PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1
 141 IgE Reast Kepiting * Rp 552,500
142 IgE Reast Kerang * Rp 552,500
143 IgE Reast Kuning Telur * Rp 552,500
144 IgE Reast Penicilin * Rp 552,500
145 IgE Reast Putih Telur * Rp 552,500
146 IgE Reast Susu Sapi * Rp 552,500
147 IgE Reast Tungau * Rp 552,500
148 IgE Reast Udang * Rp 552,500
149 IgE Spesifikasi Alergi Susu Sapi * Rp 552,500
150 IgE Total * Rp 429,000
151 IgG * Rp 903,500
152 IgG Anti Clamydia * Rp 788,450
153 IgG Anti Dengue (Elisa) * Rp 513,500
154 IgG Cmv Aviditas * Rp 858,000
155 IgG Helicobacter pylori * Rp 845,000
156 IgG Mycoplasma * Rp 1,820,000
157 IgM * Rp 903,500
158 IgM Anti Clamydia * Rp 788,450
159 IgM Anti Dengue (Elisa) * Rp 513,500
160 IgM anti HAV * Rp 471,250
161 IgM Anti HCV * Rp 929,500
162 Igm anti Leptospira * Rp 550,000
163 IgM Helicobacter pylori * Rp 375,000
164 IgM Mycoplasma * Rp 1,820,000
165 INR * Rp 325,000
166 Insulin 2 Jam PP * Rp 500,500
167 Insulin Puasa * Rp 588,900
168 Insulin Sewaktu * Rp 500,500
169 IT Ratio * Rp 159,900
170 kalium urine * Rp 188,500
171 Kalsium * Rp 162,500
172 Kalsium Ion * Rp 643,500
173 Kalsium Urine * Rp 188,500
174 Klorida * Rp 162,500
175 Kolesterol HDL + LDL Rp 53,000
176 Kolestrol LDL (Indirect) * Rp 110,500
177 Kolestrol Total Rp 81,900
178 Kreatinin (eGFR) Rp 84,500
179 Kreatinin Rp 78,000
180 Kreatinin Clearance Rp 247,000
181 Kultur BTA * Rp 715,000
182 Kultur cairan pleura * Rp 715,000
183 Kultur darah * Rp 715,000
184 Kultur Faeces * Rp 715,000
185 Kultur Gall * Rp 715,000
186 Kultur Jamur Tanpa Resistensi * Rp 715,000
187 Kultur Mikroorganisme * Rp 715,000
188 Kultur Pus * Rp 715,000
189 Kultur Sekret * Rp 715,000
190 Kultur Sputum * Rp 715,000
191 Kultur SS (Salmonella/Shigella) * Rp 715,000

PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1
 192 Kultur urine * Rp 715,000
193 Laju Endapan Darah ( LED ) Rp 24,000
194 LDH * Rp 201,500
195 LH * Rp 429,000
196 Lipase * Rp 344,500
197 Lipoprotein (a) * Rp 591,500
198 Liquor / Cairan Otak * Rp 715,000
199 LP (A) * Rp 639,600
200 M.TBC PCR * Rp 572,000
201 Magnesium * Rp 175,500
202 Malaria * Rp 155,000
203 Mariyuana Rp 77,500
204 Masa pembekuan Rp 14,000
205 Met Amphetamin Rp 77,500
206 Mikroalbumin Urine * Rp 250,000
207 Mikrofilaria * Rp 130,000
208 Morfin / Opiat Rp 77,500
209 N-MID Osteocalcin * Rp 786,500
210 Natrium * Rp 162,500
211 Natrium urine * Rp 188,500
212 NS 1 Rp 240,000
213 NSE * Rp 865,150
214 NT Pro BNP * Rp 1,293,500
215 PA Cairan Pleura * Rp 715,000
216 PA jaringan besar * Rp 975,000
217 PA jaringan kecil * Rp 715,000
218 PA jaringan sedang * Rp 780,000
219 Rapid Test Rp 150,000
220 PAP (Pros.Ac.Phos) Rp 819,000
221 Pap Smear * Rp 328,900
222 PCR 1X24JAM (Belum Termasuk Apd) * Rp 1,014,000
223 PCR 2X24JAM (Belum Termasuk Apd) * Rp 885,000
224 PCR SAME DAY (Belum Termasuk Apd) * Rp 1,110,000
225 Phenytoin / Dilantin * Rp 1,573,000
226 PPT/ INR Rp 383,500
227 Praparat Candida * Rp 150,000
228 Praparat Gram * Rp 150,000
229 Preparat GO * Rp 150,000
230 Preparat Jamur/Spora * Rp 150,000
231 Procalcitonin (PCT) * Rp 1,336,400
232 Profil Iron * Rp 611,000
233 Profil Lemak Rp 416,000
234 Progesteron * Rp 572,000
235 Prolaktin * Rp 414,700
236 Prostatic Acid Phospate/PAP * Rp 845,000
237 Protein C * Rp 1,101,100
238 Protein ELP Serum * Rp 647,400
239 Protein Esbach * Rp 156,000
240 Protein Kuantitatif * Rp 124,150
241 Protein kuantitatip ( 24 jam) * Rp 66,000
242 Protein S * Rp 1,300,000

PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1
 243 Protein Total * Rp 110,500
244 PSA Total * Rp 484,900
245 PT (Prothrombin Time) * Rp 282,100
246 Rasio Albumin -Kreatinin Sewaktu * Rp 202,800
247 Reaksi LE/Le Test * Rp 250,900
248 Retikulosit * Rp 150,800
249 RF Semikuantitatif * Rp 214,500
250 Rhematoid Faktor (RF) * Rp 128,700
251 Salmonella typhi PCR * Rp 607,100
252 SCC (Squamous Cell CA) * Rp 897,000
253 Sel LE * Rp 221,000
254 Seramoeba * Rp 975,000
255 Seramoeba / IDT * Rp 975,000
256 Seramoeba / IDT Titer * Rp 975,000
257 Serum Iron * Rp 247,000
258 Sifilis (D) Rp 35,000
259 Small Dense LDL * Rp 481,000
260 Sputum BTA 3 X Rp 246,000
261 SPUTUM BTA I Rp 82,000
262 SPUTUM BTA II Rp 82,000
263 SPUTUM BTA III Rp 82,000
264 SWAB ANTIGEN Rp 250,000
265 T3 * Rp 420,000
266 T3-UPTAKE * Rp 1,092,000
267 T4 * Rp 420,000
268 TARIF PROGESTERON 17OH * Rp 1,887,600
269 TEST MALARIA (PREPARAT+ICT) * Rp 507,000
270 TESTOTERON * Rp 471,900
271 THROMBIN TIME * Rp 396,500
272 TIBC * Rp 273,000
273 TORCH * Rp 3,289,000
274 TPHA * Rp 270,400
275 Transferin * Rp 464,750
276 Trigliserid Rp 53,000
277 Troponin I * Rp 910,000
278 TROPONIN T * Rp 676,000
279 TSHS * Rp 307,450
280 Tubex TF Rp 248,000
281 UIBC * Rp 208,000
282 Urine Lengkap Rp 56,000
283 Urine lengkap dan sediment Rp 56,000
284 VDRL * Rp 157,300
285 VIRAL LOAD * Rp 2,359,500
286 Viskositas Darah * Rp 314,600
287 Viskositas Plasma * Rp 314,600
288 VIT.B-12 * Rp 1,644,500
289 VITAMIN D (25 HIDROXY) * Rp 936,000
290 Widal Rp 74,000

Note:
 Tarif dapat berubah sewaktu-waktu dan akan diinformasikan kepihak kedua.

PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1
  Sebelum melakukan rujuk pasien mohon untuk konfirmasi terlebih dahulu terkait dengan tindakan yang
akan dilakukan.

PHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1